吳倪，王芊入，賀朝久，尚天瓊，蔡亞南

(成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，成都 611730)

1 病例介紹

患者，女，51歲。因“上腹痛1個(gè)月余，發(fā)現(xiàn)胃息肉1周”于2018年5月3日入院，入院診斷“①胃息肉，②急性胃炎，③肝右葉結(jié)節(jié)影，性質(zhì)？④肝囊腫？⑤腎囊腫？⑥右腎高回聲結(jié)節(jié)：錯(cuò)構(gòu)瘤？⑦右側(cè)乳腺癌切除術(shù)后，⑧卵巢切除術(shù)后”?；颊咂綍r(shí)體弱，2008年因“乳腺癌”行手術(shù)治療，術(shù)后化療5次，2013年行“卵巢切除術(shù)”。無糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)藥物過敏史?；颊哂?018年5月4日晨行胃鏡下胃息肉電切治療，術(shù)后精神可，進(jìn)食流質(zhì)飲食，未訴特殊不適，給予泮托拉唑鈉 42.3 mg靜脈滴注，q12 h，硫糖鋁口服混懸液 10 mL口服，tid。腹部CT示肝臟結(jié)節(jié)影，為明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，于2018年5月8日完善上腹部增強(qiáng)CT檢查。2018年5月8日上午8：40高壓注射器快速推注碘海醇注射液(北京北陸藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：每瓶100 mL：35 g，批號(hào)：1711035)100 mL，掃描完成后，患者訴稍感腹脹，其他無特殊不適，醫(yī)師囑多飲水，臥床休息。當(dāng)日20：00患者訴上腹部隱痛不適，惡心，非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，不含咖啡色液體及血凝塊，血糖32.60 mmol·L-1，給予泮托拉唑、甲氧氯普胺、胰島素等對(duì)癥處理。2018年5月9日1：30血糖15.5 mmol·L-1。3：00患者嗜睡，反應(yīng)淡漠，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，體溫<35 ℃，脈搏132次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓82/45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度75%，轉(zhuǎn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室。行心電監(jiān)護(hù)、氣管插管接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、去甲腎上腺素4 mg微量泵注、多巴胺40 mg靜脈注射、氫化可的松200 mg 靜脈滴注等治療。經(jīng)搶救，患者心率128次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓114/72 mmHg，血氧飽和度99%，體溫36.5 ℃。內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室全科醫(yī)師討論后補(bǔ)充診斷：①遲發(fā)型過敏性休克，②應(yīng)激性血糖升高。2018年5月10日晨，拔除氣管插管，并以鼻導(dǎo)管吸氧后指尖血氧飽和度99%。2018年5月13日，患者意識(shí)清楚，輕微腹脹腹痛，無明顯心累氣緊，血壓平穩(wěn)，血糖4.6 mmol·L-1。

2 討論

碘海醇注射液是一種含有3個(gè)碘分子的非離子型水溶性造影劑，臨床用于血管造影、CT增強(qiáng)掃描、關(guān)節(jié)腔造影、胃腸道造影等[1]。碘海醇所致不良反應(yīng)可分為輕、中、重度反應(yīng)，其中重度反應(yīng)有休克、重度喉頭水腫、腎衰竭、死亡等，部分患者造影后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)遲發(fā)性不良反應(yīng)[2]。該患者既往因癌癥進(jìn)行化療，平常體弱，胃息肉電切術(shù)后使用泮托拉唑鈉、硫糖鋁未出現(xiàn)不良反應(yīng)，增強(qiáng)CT掃描后唯一使用的藥物為泮托拉唑鈉，約11 h后發(fā)生血糖升高和休克，根據(jù)藥品不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間順序，排除前期2種藥物影響，其原因不能用原患疾病解釋，因此考慮與碘海醇有關(guān)。

操銀針等[3]對(duì)65例碘海醇所致嚴(yán)重不良反應(yīng)的文獻(xiàn)分析示，5 min內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)占比44.62%，2 h后發(fā)生占比21.53%。碘海醇血管內(nèi)注射后發(fā)生的過敏性休克以速發(fā)型為主，遲發(fā)型過敏性休克少見[4]，本例可能與個(gè)體差異等因素有關(guān)。目前研究多認(rèn)為碘造影劑可通過非免疫機(jī)制引起類變態(tài)反應(yīng)或假性變態(tài)反應(yīng)；部分病例可激活補(bǔ)體系統(tǒng)、巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，或由T細(xì)胞介導(dǎo)引發(fā)變態(tài)反應(yīng)[5]；具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。筆者查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，未搜索到碘海醇引起血糖升高的病例。非離子型造影劑通過改善制劑的理化性質(zhì)尤其是滲透壓，減少了造影劑的不良反應(yīng)，但不能完全解決碘自身引起的變態(tài)反應(yīng)[6]，血糖發(fā)生一過性升高可能與碘的作用機(jī)制相關(guān)。研究顯示，胰島β細(xì)胞中胰島素的分泌需要線粒體供能，即ATP/ADP達(dá)到相對(duì)高的比值；而碘進(jìn)入胰島β細(xì)胞后可刺激活性氧(reactive oxygen species，ROS)產(chǎn)生，進(jìn)一步激活解耦聯(lián)蛋白-2(uncoupling protein-2，UCP-2)，從而降低ATP/ADP比值，最終抑制胰島素釋放，導(dǎo)致血糖升高[7]。該不良反應(yīng)可能與碘海醇注射液物理、化學(xué)反應(yīng)有關(guān)，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

臨床為減少碘海醇所致不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書做好預(yù)防措施。關(guān)注患者的基礎(chǔ)情況，如是否有過敏史、哮喘、心功能不全、肝腎功能不全等；造影后應(yīng)多飲水，加快造影劑排泄，避免使用有腎毒性藥物，減少對(duì)腎功能損傷；高危患者在造影劑給藥完畢后應(yīng)至少留觀30 min，住院患者24 h內(nèi)仍應(yīng)密切觀察[8]，警惕遲發(fā)型不良反應(yīng)發(fā)生，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即搶救。