譚以昶

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院放療科 528000

同步放化療聯(lián)合腔內(nèi)后裝治療是局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，得益于調(diào)強(qiáng)放療及三維后裝技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前已進(jìn)入圖像引導(dǎo)的自適應(yīng)近距離放療時(shí)代。圖像引導(dǎo)的三維后裝治療在優(yōu)化靶區(qū)劑量分布的同時(shí)能有效保護(hù)周?chē)奈＜捌鞴伲Ｒ?guī)的三管腔內(nèi)后裝技術(shù)仍有明顯的局限性，并不適用于如下的患者：巨大或偏心的腫瘤，陰道狹窄，陰道穹窿消失、廣泛的宮旁、盆壁或陰道受侵[1-2]。我科采用CT引導(dǎo)的組織間插植后裝技術(shù)治療這些局部晚期宮頸癌患者，取得明顯的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在我科2014年7月—2018年1月間收治的接受根治性放療的局部晚期宮頸癌患者中選取32例進(jìn)入治療組。年齡33～79歲，平均年齡58.5歲，均有病理活檢確診，其中鱗癌30例，腺癌2例。按照FIGO分期：Ⅱb 22例，Ⅲa 6例，Ⅲb 3例，Ⅳa 1例。入組條件：腫瘤巨大或形狀不規(guī)則、偏心，宮旁、盆壁或陰道廣泛受侵，陰道狹窄，陰道穹窿消失等。

1.2 CT引導(dǎo)的三維插植后裝治療(3D-ISBT)方法 全部患者完成盆腔外照射放療(IMRT)DT50Gy， 順鉑單藥同步化療，30mg/m2，1次/周，共4～5次。對(duì)于此類(lèi)腫瘤患者，常規(guī)三管腔內(nèi)后裝治療對(duì)稱(chēng)分布的劑量曲線(xiàn)無(wú)法完全覆蓋靶區(qū)，無(wú)法評(píng)估靶區(qū)根治劑量。為此采用CT圖像引導(dǎo)的三維組織間插植后裝技術(shù)治療，具體操作如下：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，奧布卡因凝膠局麻宮頸及陰道黏膜，用婦科探針行子宮腔探查，先嘗試置入宮腔管再行插植，如無(wú)法插入宮腔管，根據(jù)MRI及婦科檢查情況，直接徒手經(jīng)陰道用金屬插植針(長(zhǎng)16～20cm，直徑1.3mm)植入宮頸及宮旁病灶，盡量均勻布針，一般插入4～6針，用紗條填塞固定，然后行CT掃描，在CT-sim引導(dǎo)下實(shí)時(shí)調(diào)整插植針的深度、角度，達(dá)到更好的適形效果。掃描結(jié)束將圖像資料傳送到ONCENTRA TPS工作站，進(jìn)行靶區(qū)和危及器官勾畫(huà)、計(jì)劃設(shè)計(jì)及評(píng)估。處方劑量6～7Gy/f ，1次/周，共4～5次，后裝治療總DT24-30Gy，用核通Ir192 Micro-Seletron HDR后裝機(jī)治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)參照世界衛(wèi)生組織制定的實(shí)體瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療總有效率的判定[3]。完全緩解：病灶完全消失，維持時(shí)間在1個(gè)月以上，期間未產(chǎn)生新病灶；部分緩解：病灶最大垂直徑乘積縮減幅度超過(guò)原有病灶的一半，維持時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，期間無(wú)新病灶出現(xiàn)；穩(wěn)定：各個(gè)病灶最大垂直徑乘積之和縮減幅度位超過(guò)50%或原有病灶增大幅度在25%以?xún)?nèi)，維持時(shí)間超過(guò)4周；進(jìn)展：至少有一個(gè)病灶，單徑或雙徑乘積增幅超過(guò)25%，有新病灶出現(xiàn)。治療總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。(2)觀(guān)察患者并發(fā)癥及毒副反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià) 全組32例患者共行三維插植后裝134次，其中宮腔管植入率為67.7%(IC+ISBT)，單純組織間插植率為32.3%(ISBT)，每次治療的平均插針數(shù)為4.5針。所有患者隨訪(fǎng)均超過(guò)1年，平均隨訪(fǎng)期18個(gè)月(12～30個(gè)月)，治療總有效率87.5%，完全緩解16例，部分緩解12例，穩(wěn)定4例。1年總生存率93.75%，1年盆腔局控率及無(wú)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)生存率均為90.6%，至今共有3例患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因隨訪(fǎng)期尚短，未有長(zhǎng)期療效的結(jié)果。

2.2 并發(fā)癥及毒副反應(yīng) 大多數(shù)患者都有良好的依從性，可以順利完成治療，沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的放療反應(yīng)和并發(fā)癥，有個(gè)別患者治療后拔針時(shí)出現(xiàn)陰道出血，經(jīng)用紗塊填塞止血等處理后好轉(zhuǎn)。在全部134次插植過(guò)程中，由于是徒手盲插，共發(fā)生輕微子宮穿孔6次，患者均無(wú)明顯不適，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)局部出血及感染情況，通過(guò)TPS計(jì)劃設(shè)計(jì)，確保治療時(shí)放射源不會(huì)照射穿孔區(qū)域，未做其他特殊處理，后期隨訪(fǎng)未見(jiàn)異常。1～2級(jí)放射性腸炎發(fā)生率為35%，沒(méi)有出現(xiàn)三級(jí)以上的毒副反應(yīng)，沒(méi)有合并膀胱陰道瘺。

3 討論

宮頸癌是全球女性中僅次于乳腺癌和結(jié)直腸癌第3個(gè)常見(jiàn)的惡性腫瘤，全球每年的新發(fā)宮頸癌約50萬(wàn)，占所有新發(fā)惡性腫瘤病例的5%，而我國(guó)每年約有13萬(wàn)多的新發(fā)病例，高居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首。

對(duì)于局部晚期宮頸癌，近距離后裝治療既是體外照射的重要補(bǔ)充，更是提高局部控制的必要措施。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)有部分患者不適合進(jìn)行常規(guī)的腔內(nèi)三管后裝治療(ICBT)， 因?yàn)榘袇^(qū)覆蓋不完全而出現(xiàn)漏照，就無(wú)法達(dá)到根治腫瘤的目的。2012年美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)推薦組織間插植療法的適應(yīng)證包括：(1)陰道條件不佳(如陰道狹窄)難以置入施源器；(2)巨塊型腫瘤，尤其外照射后腫瘤消退不佳等情況；(3)低位陰道受侵；(4)宮旁受侵范圍大或盆壁受侵；(5)術(shù)后殘端復(fù)發(fā)無(wú)宮腔結(jié)構(gòu)者；(6)具有高危因素的早期子宮頸癌的術(shù)前輔助治療；(7)放療后殘存或復(fù)發(fā)病灶的治療[1]。

2014年7月開(kāi)始，針對(duì)這類(lèi)局部晚期宮頸癌患者，我科開(kāi)展了CT圖像引導(dǎo)的三維插植后裝治療(3D-ISBT)，將作為施源器的金屬插植針直接插入腫瘤的中心進(jìn)行放療，如果能同時(shí)植入宮腔施源管則行腔內(nèi)后裝聯(lián)合組織間插植治療(IC+ISBT)，這樣能明顯提高腫瘤靶區(qū)的劑量，同時(shí)還可降低鄰近器官的受量[4]。本組患者取得較好的近期療效，大部分患者的順應(yīng)性良好，但由于采用局麻且是徒手盲插，宮腔管的植入率不高(67.7%)，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，還出現(xiàn)子宮穿孔的情況，主要是插植置針時(shí)沒(méi)有實(shí)時(shí)的圖像引導(dǎo)，只能靠醫(yī)生術(shù)前計(jì)劃的精確度、操作的熟練程度來(lái)決定置針的合理性和安全性。根據(jù)美國(guó)近距離治療協(xié)會(huì)的共識(shí)[6]，治療室有條件的情況下，要盡量在圖像引導(dǎo)下插入 ISBT 的施源器，引導(dǎo)定位方法包括超聲、X線(xiàn)透視、CT和MRI。我科的患者在CT掃描時(shí)是可以實(shí)時(shí)調(diào)整插植針的深度和角度的，不過(guò)患者體位所限只能作微調(diào)，如果是插針位置不好，就無(wú)法調(diào)整，只能棄用。在今后的插植治療中，將爭(zhēng)取引入B超機(jī)進(jìn)行實(shí)時(shí)圖像監(jiān)控引導(dǎo)，盡量提高宮腔管的植入率及布針的均勻性和準(zhǔn)確性，避免插植針誤入危及器官，在保證安全的前提下，進(jìn)行精準(zhǔn)有效的后裝治療。

最后要強(qiáng)調(diào)的是并非所有的局部晚期子宮頸癌都需要做組織間插植，它是腔內(nèi)放療的補(bǔ)充而非替代，兩者可以相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，發(fā)揮最好的療效，造福子宮頸癌患者。