王 蕓

天津市河?xùn)|區(qū)大王莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 300171

高血壓(Hypertension)是常見的慢性心血管疾病，是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦血管疾病和腎臟疾病的主要危險因素，嚴(yán)重威脅著人民的健康和生活質(zhì)量。每年超過700萬人死于高血壓，是人類總亡率的第一危險因素[1]。實踐證明，高血壓是與生活方式密切相關(guān)且可防控的疾病，有效地控制血壓水平，可減少心腦血管帶來的影響，改善生存質(zhì)量，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。社區(qū)高血壓規(guī)范化健康管理是以高血壓患者為中心，以社區(qū)醫(yī)師為主，全科護(hù)士和防保人員為輔助，指導(dǎo)管理對象的膳食、運動和生活方式，督促患者形成健康的生活習(xí)慣與行為方式，提高慢病防控知識和意識，改善藥物治療的依從性，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者生活質(zhì)量，降低心腦血管疾病發(fā)病和死亡的總風(fēng)險[3]。國內(nèi)的實踐表明，實施規(guī)范健康管理對社區(qū)高血壓患者的依從行為發(fā)揮著重要的作用，提高患者對高血壓疾病的全面認(rèn)識，改變不良生活方式，控制發(fā)病因素，保持愉快的心情，提高患者血壓的控制率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低直接醫(yī)療費用，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的家庭和社會負(fù)擔(dān)[4-5]?，F(xiàn)將社區(qū)規(guī)范化健康管理對高血壓患者依從行為影響的研究做一綜述。

1 規(guī)范化管理的內(nèi)容

社區(qū)規(guī)范化管理的主要目的是患者血壓達(dá)標(biāo)，最大限度地降低心腦血管疾病發(fā)病和死亡的總風(fēng)險。管理的內(nèi)容包括指導(dǎo)藥物治療和開展生活方式干預(yù)等。非藥物干預(yù)措施提倡健康生活方式，主要包括減少食鹽攝入、合理膳食、規(guī)律運動、控制體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、戒煙和限制飲酒、保持心理平衡、血壓自我監(jiān)測等內(nèi)容。管理方法為社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者血壓是否達(dá)分為一、二級管理，一級管理每3個月隨訪1次；二級管理建議每2～4周隨訪1次，記錄血壓、用藥情況、不良反應(yīng)，根據(jù)隨訪情況調(diào)整治療方案，指導(dǎo)生活方式；關(guān)注心率、血脂、血糖等其他危險因素、靶器官損害和臨床疾患；開展高血壓患者的健康教育[6]。

2 社區(qū)規(guī)范化健康管理對高血壓患者依從行為影響

2.1 社區(qū)規(guī)范化健康管理提高高血壓患者的健康教育依從性 患者對高血壓的認(rèn)識水平直接關(guān)系到患者治療依從性的好壞，制約著高血壓的治療率和控制率，科學(xué)有效的社區(qū)高血壓管理能夠通過健康教育可以提高患者對高血壓疾病知識的知曉率及健康意識，積極開展自我管理，指導(dǎo)患者規(guī)避相關(guān)危險因素，建立健康的生活方式，接受規(guī)范化、合理化的治療，利于疾病的治療及對并發(fā)癥的預(yù)防[7]。程永蓮等研究發(fā)現(xiàn)，實施社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理1年后，患者的高血壓知識知曉率，包括吸煙、飲酒、攝鹽量、攝油量、適量運動、不良情緒對血壓的影響，高血壓的并發(fā)癥等知識明顯高于管理前，同時也高于非規(guī)范化管理的高血壓患者，通過規(guī)范化的管理提高患者對高血壓的認(rèn)識，降低心腦血管的危險性，具有較好的近期效果[8]。在社區(qū)健康服務(wù)中心就診的高血壓病患者中實施系統(tǒng)規(guī)范的健康管理，包括掌握患者的一般信息、健康教育知識宣導(dǎo)及危險因素監(jiān)測等措施，高血壓患者的疾病知識明確率、規(guī)律服藥率、血壓控制率及系統(tǒng)管理滿意率明顯高于非健康管理組，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于非健康管理組，血清空腹血糖、總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇、肌酐水平等生化指標(biāo)及收縮壓、舒張壓明顯低于非健康管理組，社區(qū)高血壓患者通過規(guī)范化管理，提高患者對高血壓危害性的認(rèn)識，增強(qiáng)高血壓患者的健康意識和健康理念，提高其對疾病認(rèn)識及服藥依從性，促進(jìn)建立健康的生活方式，提高疾病的預(yù)防能力，有利于疾病的治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。健康知識認(rèn)知程度嚴(yán)重影響高血壓患者服藥依從性，目前我國社區(qū)高血壓患者知識現(xiàn)狀仍有待提高，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)高血壓患者的問題，從而對其進(jìn)行針對性的健康教育，可提高患者的服藥依從性，有效控制血壓，盡量避免發(fā)生急性并發(fā)癥，延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高生活質(zhì)量[10]。

2.2 社區(qū)規(guī)范化健康管理改善高血壓患者的生活方式 高血壓患者為控制高血壓、預(yù)防合并癥以及提升健康，社區(qū)基層衛(wèi)生工作者對高血壓患者進(jìn)行全方位的管理和指導(dǎo)，在治療的過程中常常做出生活方式的改變[11]。褚國鋒將96例高血壓隨機(jī)分為對照組和觀察組，分別給予常規(guī)治療和常規(guī)治療聯(lián)合社區(qū)管理，觀察組患者的科學(xué)運動、合理飲食和定期檢查率均顯著高于對照組，表明通過高血壓的社區(qū)管理，可有效提高患者的遵醫(yī)率，有助于患者建立良好的生活方式，對患者血壓的良好控制具有積極作用[12]。國內(nèi)報道也顯示，針對高血壓個體或群體健康危險因素采取社區(qū)規(guī)范化健康管理模式后，與管理模式實施前相比，肥胖、超重、嗜鹽、缺乏體育運動、漏服藥、情緒不穩(wěn)定、焦慮、失眠、抽煙占比均顯著降低，有助于幫助患者建立更好的生活方式和生活習(xí)慣，有效控制導(dǎo)致高血壓發(fā)生的危險因素，有自我保健意識的患者占比顯著提高，提升患者對管理實施的依從性，降低心血管不良事件發(fā)生率[13]。高血壓作為常見慢病，與運動習(xí)慣、生活習(xí)慣、工作習(xí)慣及飲食習(xí)慣密切相關(guān)，王力等將104例高血壓慢病患者作為研究對象，組建慢病管理團(tuán)隊，參照高血壓預(yù)防指南制定治療方案，并隨時改進(jìn)和完善治療方案，管理1年后，高血壓患者的戒酒率、體重達(dá)標(biāo)率、飲食達(dá)標(biāo)率明顯高于管理前，吸煙率明顯低于管理前，血壓低于管理前, 實施社區(qū)慢病團(tuán)隊管理模式可以轉(zhuǎn)變患者的生活方式和飲食習(xí)慣，控制患者的血壓變化，改善患者的生活質(zhì)量[14]。

2.3 社區(qū)規(guī)范化健康管理提高高血壓患者的藥物治療依從性 良好的服藥依從性是有效控制血壓和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，通過藥物治療降低血壓以達(dá)到有效預(yù)防或延遲減少心腦血管事件、腎臟疾病的發(fā)生，節(jié)約家庭、國家經(jīng)濟(jì)成本?；颊叩哪挲g、性別、文化程度、職業(yè)、患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)、健康信念、居住地與家庭環(huán)境、社會的支持、醫(yī)患關(guān)系、治療方案、藥物療效、藥物不良反應(yīng)及藥物的包裝及價格均可影響高血壓患者服藥依從性[15]。蘇州市社區(qū)中老年高血壓患者用藥依從性較低，蔡小紅等對多個社區(qū)的102例高血壓患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組實施建檔并監(jiān)測血壓、健康教育和用藥指導(dǎo)等規(guī)范化管理，對照組實施常規(guī)應(yīng)用降壓藥等措施，實施前兩組患者服藥依從性及服藥依從性的總體評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，實施6個月后，觀察組服藥依從性的總體評分明顯優(yōu)于實施前，服藥依從性的總體評分優(yōu)于對照組，觀察組的治療措施依從性良好、中等、差分別為41.18%、52.94%、5.88%，優(yōu)于對照組的25.49%、41.18%和33.33%，血壓下降總有效率高于對照組，社區(qū)高血壓患者充分了解藥物治療的方法及重要性，提高用藥依從性，增強(qiáng)遠(yuǎn)期降壓效果[16]?？粘怖夏旮哐獕夯颊吣挲g大，記憶力差，缺乏人照顧，用藥依從性一般較低，對空巢老年組的患者實施健康宣教，開展防治高血壓的知識講座，家庭隨訪或電話提醒患者規(guī)律用藥等規(guī)范化管理，干預(yù)后空巢老年組患者的服藥依從性為54.55%，明顯高于干預(yù)前的18.18%，說明社區(qū)規(guī)范化健康管理干預(yù)能幫助空巢老年高血壓患者實現(xiàn)自覺用藥、按時用藥，提高用藥依從性，有效控制患者血壓，減緩各種并發(fā)癥發(fā)生的進(jìn)程，提高了其生活質(zhì)量[17]。高血壓患者的服藥行為應(yīng)保持與醫(yī)囑的一致性，但由于患者經(jīng)濟(jì)狀況較差、缺乏疾病的相關(guān)知識，擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)及缺乏對醫(yī)生的信任，常常擅自停藥，不規(guī)則用藥，不按處方服藥，影響治療效果，社區(qū)醫(yī)生在常規(guī)用藥指導(dǎo)上開展健康教育、心理干預(yù)、簡化治療方案、增加隨訪等相應(yīng)健康管理干預(yù)措施，有效提高患者的治療依從性，有助于疾病的治療與控制，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[18]。

隨著我國老齡化的加劇，生活環(huán)境和方式的改變，城市化速度加快，高血壓已成為嚴(yán)重威脅我國居民健康的慢性疾病。高血壓的治療是長期的，其防治從大醫(yī)院為中心轉(zhuǎn)向以社區(qū)為中心勢在必行。我國政府高度重視高血壓的防治工作，統(tǒng)籌資金、人員投入，完善高血壓社區(qū)規(guī)范化健康管理。通過在社區(qū)中實施規(guī)范化健康管理提高高血壓患者行為依從性，提高患者的高血壓知識知曉率、控制率和治療率、延緩高血壓的病情發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生，既節(jié)約衛(wèi)生資源又滿足人民群眾的健康需求。