許萍萍 姜立新

附件扭轉在婦科急腹癥中排第5位，發(fā)生率約為3%。它可發(fā)生于兒童、青少年、育齡期及絕經(jīng)后女性[1]。附件扭轉是指卵巢、輸卵管或兩者圍繞其血管軸發(fā)生的部分或完全旋轉。附件發(fā)生扭轉時會壓迫卵巢血管，首先影響靜脈和淋巴回流，導致卵巢水腫增大。如果扭轉持續(xù)存在，動脈血流受到影響，卵巢會發(fā)生缺血、壞死，并可能引起骨盆血栓性靜脈炎、感染和腹膜炎等并發(fā)癥。所以，早期診斷和處理對附件扭轉的管理非常重要。附件扭轉的臨床癥狀和體征不具有特異性，超聲是診斷首選。隨著彩色多普勒超聲、超聲造影、三維能量多普勒超聲及二維灰階血流成像等超聲新技術的開展，診斷符合率有所提高，本文對其研究進展進行綜述。

一、附件扭轉的流行病學及危險因素

1.流行病學：附件扭轉多發(fā)生于卵巢、卵巢和輸卵管，單獨的輸卵管扭轉在任何年齡組都不常見，發(fā)生率約為1/150萬。20歲以下的女性發(fā)生率約為4.9/10萬，平均發(fā)病年齡約為12歲。孕期女性的發(fā)生率約為1/5000。附件扭轉常發(fā)生于右側，比例約為3∶2，可能是因為相對于右側活動度大的盲腸和回腸，左側相對固定的乙狀結腸限制了卵巢的活動[2]。

2.危險因素：大多數(shù)成人附件扭轉病例發(fā)現(xiàn)附件包塊，極少數(shù)扭轉的附件沒有任何病理發(fā)現(xiàn)。多數(shù)附件扭轉病理為良性的卵巢腫瘤和卵巢或輸卵管囊腫引起，直徑常超過5cm。附件扭轉的惡性病變不常見，只有3%的成人病例和0～6%的兒童病例有報道[3]。良性卵巢腫瘤中，囊性畸胎瘤約占60%，囊腺瘤約占30%。此外，濾泡性或出血性囊腫和輸卵管積水也較為常見。卵巢腫塊的直徑與扭轉風險相關。研究報道，卵巢扭轉時其卵巢腫塊的直徑為1～30cm (平均直徑為9.5cm)，但它們也可發(fā)生于任何腫塊[3]。

少部分成人病例為卵巢自發(fā)扭轉。卵巢自發(fā)扭轉更常見于兒童和青少年，因為子宮相對較小且韌帶相對較長，如果有突然的體位或腹壓改變，更易導致卵巢自發(fā)扭轉。與成人不同，在兒科病例中，卵巢自發(fā)扭轉比例約占1/4以上。卵巢自發(fā)扭轉的診斷也較為困難。一項對49例兒童及青少年女性患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未來月經(jīng)女性比月經(jīng)期女性更容易誤診[4]。

排卵誘導、卵巢過度刺激綜合征、附件扭轉病史、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、既往輸卵管結扎也會增加扭轉的風險。妊娠也是附件扭轉的一大危險因素。大多數(shù)附件包塊為功能性囊腫，會在孕中期自發(fā)消失，但一些囊腫會持續(xù)存在并扭轉。大約10%～22%的卵巢扭轉發(fā)生在妊娠期。多數(shù)扭轉發(fā)生在孕早期或孕中期，妊娠20周后發(fā)生率僅為5%，可能與骨盆中的活動空間減少有關。最常見的病理是成熟的囊性畸胎瘤，其次為黃體囊腫和輸卵管系膜囊腫[5]。妊娠期間，未經(jīng)治療的卵巢扭轉可能會導致卵巢梗死、繼發(fā)感染和早產(chǎn)。輔助生殖技術會增加卵巢增大的風險。Gelbaya[6]發(fā)現(xiàn)輔助生殖技術使卵巢扭轉的風險增加了11倍，其中約50%的扭轉病例發(fā)生在接受促排卵的患者中。

二、附件扭轉的臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

1.臨床表現(xiàn)：90%以上的女性附件扭轉患者最常見的臨床表現(xiàn)為急性下腹痛，通常為單側。因此，有急性腹痛癥狀的女性都應考慮附件扭轉的診斷。疼痛可表現(xiàn)為持續(xù)性或間歇性，間歇性腹痛可能與部分扭轉的附件自發(fā)性逆轉有關。附件扭轉前的幾天或幾個月出現(xiàn)間歇性腹痛比較常見，表明先前出現(xiàn)過部分扭轉。疼痛是由于血管蒂的閉塞以及隨后出現(xiàn)缺氧導致。通常情況下，靜脈和淋巴系統(tǒng)首先受到影響。惡心和嘔吐也很常見，其次為腰痛和發(fā)熱。如果扭轉時間過長，附件出現(xiàn)壞死和感染，可能出現(xiàn)腹膜炎的征兆。但這些臨床表現(xiàn)也可見其他許多疾病，如盆腔炎、異位妊娠、闌尾炎、腎結石、結腸炎、子宮平滑肌瘤壞死和卵巢囊腫破裂等，從而增加診斷難度[7]。

一些研究中心建立了問卷和評分系統(tǒng)，以便診斷附件扭轉。Huchon等[8]進行了一項多中心前瞻性研究，對496例急性下腹痛女性的問卷顯示，單側腰痛或腹痛、無白帶和子宮出血、卵巢疼痛、無法忍受的疼痛和嘔吐這5個標準與附件扭轉相關度較大，低風險組(<7分)扭轉的可能性極低，只有3%左右(診斷敏感度為96.7%，陰性預測值為99.7%)，但問卷無法與其他診斷相鑒別(陽性預測值為52%)。

2.體格檢查：附件扭轉的體格檢查不具有特異性，其他許多疾病也可出現(xiàn)類似的體征。體格檢查的結果包括低熱，輕度心動過速，疼痛劇烈時會出現(xiàn)血壓升高。腹部觸診時疼痛常為單側，也可出現(xiàn)雙側疼痛。盆腔檢查時，可能觸及到增大的附件。

3.實驗室檢查：對于疑似附件扭轉的患者，應進行絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin, HCG)檢查以排除異位妊娠。全血細胞計數(shù)檢查也是必要的。附件扭轉的多數(shù)實驗室檢查結果在正常水平。27%～50%的患者中可有輕度的白細胞增多。如果卵巢出現(xiàn)壞死，C反應蛋白水平可能升高，但這也是非特異的。附件扭轉的白細胞計數(shù)和C反應蛋白水平通常低于急性闌尾炎[9]。

研究表明，有幾種血清標志物可以幫助診斷附件扭轉。Daponte等[10]對50例懷疑為附件扭轉患者的前瞻性研究中，發(fā)現(xiàn)白細胞介素-6 (interleukin-6, IL-6) ≥10.2pg/ml的診斷敏感度為92.3%，特異性為78.1%，有希望成為附件扭轉的標志物。Uyanikoglu等[11]對15例卵巢扭轉和20例對照組健康女性的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，表皮生長因子樣結構域蛋白-1(epidermal growth factor-like domain-containing protein-1, SCUBE-1)在卵巢扭轉患者中的效價顯著高于對照組。血漿D-二聚體值及熱休克蛋白70(heat shock protein 70, HSP-70)等尚處于動物模型研究階段[12]。

三、附件扭轉的二維超聲評價

1.卵巢自發(fā)扭轉：卵巢自發(fā)扭轉常發(fā)生于青春期或更為年輕的女性，在成年女性中的發(fā)生率很低。卵巢自發(fā)扭轉的發(fā)病原因可能是韌帶過長或突然的體位或腹壓改變[13]。卵巢自發(fā)扭轉有時會在對側復發(fā)。二維超聲多表現(xiàn)為一側卵巢明顯增大，呈團塊狀，團塊邊緣存在小囊泡樣結構。由于扭轉后的卵巢常保持原有輪廓，二維超聲常表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，邊緣清晰。由于扭轉后卵巢實質(zhì)發(fā)生不同程度的出血和壞死，卵巢內(nèi)部回聲可不均勻[14]。

2.卵巢腫塊扭轉：大多數(shù)扭轉病例由卵巢囊腫和良性卵巢腫瘤引起，常見的與扭轉相關的病理類型包括卵泡囊腫、黃體囊腫、良性囊性畸胎瘤和囊腺瘤等。附件扭轉與卵巢腫塊的直徑及性質(zhì)有關，較大的囊性腫塊更容易引起扭轉[15]。卵巢腫塊的二維超聲可表現(xiàn)為囊性、多囊性、囊實混合性和實性腫塊。

卵巢腫塊扭轉的二維超聲還包括卵巢增大、卵巢周圍多發(fā)小卵泡、扭曲的血管蒂及盆腔積液。卵巢增大是附件扭轉的最常見表現(xiàn)。附件發(fā)生扭轉時會壓迫卵巢血管，影響靜脈和淋巴回流，導致卵巢水腫增大。研究表明，病變卵巢的體積與未受影響的卵巢體積比>20可能與附件扭轉有關[16]。附件扭轉還會導致卵巢水腫和出血，使得卵巢形狀比正常狀態(tài)時更圓。卵巢外周存在多個均勻的小卵泡是附件扭轉的另一個特征，小卵泡直徑約在8～12mm。多達74%的病例可有相關發(fā)現(xiàn)。這可能是由于水腫的卵巢間質(zhì)將卵泡推到外圍造成的[17]。扭曲的血管蒂是最特異性的表現(xiàn)。血管蒂連接卵巢和子宮，是包繞韌帶、輸卵管、子宮和卵巢動靜脈分支等附屬結構的總稱。扭曲的血管蒂是卵巢血管蒂的旋轉部位，二維超聲可表現(xiàn)為橢圓形的腫塊結構，呈“蝸牛殼征”、“靶環(huán)征”、低回聲腫塊或高回聲腫塊。Lee等報道，扭曲的血管蒂診斷卵巢扭轉的敏感度和特異性分別為88%和87%。附件扭轉的血管蒂沿長軸連續(xù)動態(tài)掃查時可呈現(xiàn)“漩渦征”，在疑似病例中要仔細尋找這種征象[18]。

3.孤立的輸卵管扭轉：孤立的輸卵管扭轉發(fā)生率約為1/150萬，在絕經(jīng)前后女性中都較為罕見，右側相對于左側發(fā)病更為頻繁。孤立的輸卵管扭轉的發(fā)病機制尚未完全清楚，誘因有很多。內(nèi)在原因包括輸卵管先天異常、輸卵管積水、輸卵管結扎、輸卵管腫瘤等。外源性原因可歸因于輸卵管近端器官的變化，包括卵巢或輸卵管旁腫塊、子宮增大、子宮粘連等[19]。輸卵管扭轉的超聲表現(xiàn)不具有特異性。如果患者有急性下腹痛，超聲發(fā)現(xiàn)輸卵管擴張且同側卵巢正常，則應考慮輸卵管扭轉的可能性。此時，在擴張的輸卵管周圍尋找漩渦腫塊，動態(tài)擺動探頭，可發(fā)現(xiàn)超聲漩渦征[20]。超聲漩渦征是輸卵管扭轉的特定標志。

四、附件扭轉的血流評價

1.彩色多普勒超聲：研究表明，附件扭轉的彩色多普勒超聲情況與附件扭轉卵巢的預后有關[18,21]。Auslender等[22]對17例附件扭轉的女性患者研究發(fā)現(xiàn)，當附件扭轉的卵巢或血管蒂內(nèi)檢測不到血流信號，則卵巢已經(jīng)壞死的可能性較大，需要手術切除。如果在扭曲的血管蒂或扭轉側的卵巢內(nèi)檢測到動靜脈血流信號時，則更可能意味著卵巢存活，行保守治療或單純的扭轉復位手術更能使患者受益。如果能檢測到動脈血流但檢測不到靜脈血流信號時，則卵巢很可能已經(jīng)受到損傷，需要手術切除。Lee等[21]報道，11例彩色多普勒檢測到動靜脈血流信號的患者行附件切除術后，有10例患者卵巢無壞死，而12例未檢測到血流信號的患者卵巢都出現(xiàn)了壞死。Vijayaraghavan[18]對21例女性附件扭轉的患者研究顯示，8例在扭曲的蒂中未探測到血流及2例僅在扭曲的蒂近端探測到血流的患者卵巢出現(xiàn)出血性壞死或早期出血；6例僅探測到動脈血流的患者有4例行卵巢切除術，均有出血性壞死或早期出血；動靜脈血流均顯示的5例患者卵巢功能正常。但附件扭轉中扭轉程度、扭曲的血管蒂近端和遠端的血流情況與卵巢功能的關系有待進一步研究。

2.超聲造影：實時超聲造影成像技術是利用發(fā)射機械指數(shù)(MI)<0.15的低聲壓的超聲來實時跟蹤造影劑氣泡的組織灌注過程的技術。聲諾維(Sonovue)是一種超聲造影劑，通過超聲低機械指數(shù)成像技術，可以實時顯示毛細血管血流灌注，直觀反映病灶局部的微循環(huán)狀況，彌補了彩色多普勒超聲對低速血流及細小血管檢測的不足[23]。研究報道，以病理診斷結果為金標準，超聲造影診斷卵巢腫瘤蒂扭轉的敏感度和特異性均明顯高于彩色多普勒超聲。程琦等[24]對32例懷疑卵巢扭轉的患者研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影與彩色多普勒超聲兩種檢查在診斷卵巢腫瘤蒂扭轉之間具有一致性。研究報道，卵巢腫瘤蒂扭轉的超聲造影增強模式具有特征性，完全扭轉的卵巢腫瘤無增強，部分扭轉的卵巢腫塊早期呈不均勻增強，晚期呈低增強[25]。

3.三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDU)：3D-PDU可顯示血細胞的能量信號，且不受探測角度和血流速度的影響，對低速血流有極高的敏感度。3D-PDU評估附件扭轉的優(yōu)勢在于其可以評估扭轉卵巢的血管情況，這對選擇保守治療方式的患者尤為重要。Yaman等[26]報道了1例胚胎移植后兩周出現(xiàn)右側卵巢扭轉的孕婦，扭轉側卵巢的血管指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI) 及血管血流指數(shù)(VFI)均較正常側顯著降低。Kupesic等[27]報道，附件扭轉患者術前和術后的3D-PDU參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義，說明3D-PDU可用于附件扭轉的早期診斷及手術復位后卵巢再灌注的隨訪。3D-PDU檢查時，感興趣區(qū)域要在長軸方向可視化，但掃描角度的大小可能會限制整個病灶圖像的獲取。其次，增益?zhèn)蜗褚彩?D-PDU的主要問題之一，增益不足時感興趣區(qū)域可能有血流但超聲圖像上無顏色表示。3D-PDU診斷附件扭轉時需要進行參數(shù)的優(yōu)化[26]。

4. 二維灰階血流成像技術(B-flow)：B-flow是利用數(shù)字編碼超聲技術對血流、血管及周圍軟組織進行直接實時觀察，并以灰階方式顯示的一種影像技術。B-flow狀態(tài)下，血流和組織同時成像，能夠直接快速地顯示血流信息和血管壁及臨近組織的解剖關系。同時，B-flow技術不受掃查角度影響，無需調(diào)節(jié)取樣框大小、壁濾波值、彩色閾值等，操作更簡便易行。有研究者在對兔子卵巢扭轉模型的研究發(fā)現(xiàn)，扭轉1h后，B-flow的阻力指數(shù)(resistive index, RI)和搏動指數(shù)(pulsatility index, PI)值顯著低于彩色多普勒的RI和PI值，說明B-flow比彩色多普勒超聲更能早期評估卵巢扭轉中的血流情況。

五、展 望

附件扭轉是一種可能危及生命的疾病，但是其癥狀和體征不具有特異性，通常難以與其他急腹癥區(qū)分開。因此，準確及時的影像學診斷至關重要。二維灰階超聲和彩色多普勒超聲對附件扭轉的診斷至關重要。扭轉附件的血流情況與卵巢的活力相關。能量多普勒和二維灰階血流成像在附件扭轉的診斷和預后價值有待更多的臨床研究來證實。頻譜多普勒對附件扭轉的卵巢預后價值也有待進一步研究。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)是與腹腔鏡設備結合應用于手術中的超聲裝置，可以在幾乎沒有干擾的情況下進行腹內(nèi)結構的直接掃描成像。LUS在婦產(chǎn)科手術方面應用廣泛，但目前和女性附件扭轉的研究尚未有報道。超微血流成像(superb micro-vascular imaging, SMI)和靶向微泡材料對睪丸扭轉有一定的診斷作用，但在女性附件扭轉的研究尚欠缺。隨著更多超聲新技術的研究，有理由相信附件扭轉的診斷和卵巢評估會得到進一步提高，以使更多患者獲益。