苗福啟 許長寶 褚校涵 王志國

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院，鄭州大學第二附屬醫(yī)院，鄭州大學泌尿外科研究所（鄭州450014）

隨著我國經(jīng)濟及物質(zhì)水平的不斷提高，肥胖作為一種嚴重影響人類身體健康的慢性疾病，其發(fā)病率逐年升高。研究顯示，肥胖可引起高草酸尿、高鈣尿、高胰島素血癥、高鈉攝入等是形成泌尿系結(jié)石的高危因素［1-2］，通過查閱文獻筆者發(fā)現(xiàn)在肥胖癥患者的泌尿系結(jié)石發(fā)病率明顯高于常人［3-5］。2013 版歐洲泌尿外科指南推薦RIRS 為結(jié)石直徑＜2 cm的腎結(jié)石為一線治療方案［6］，但輸尿管軟鏡碎石僅能做到將結(jié)石粉末化不能將結(jié)石排出體外，未能達到“無石”的目的，2012年鄭州大學第二附屬醫(yī)院許長寶教授團隊根據(jù)振動和體位改變可促進結(jié)石碎屑排出的原理研發(fā)出了Friend-Ⅰ型物理振動排石機，現(xiàn)已應(yīng)用于臨床數(shù)年，療效肯定。但臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)物理振動排石機對于不同的患者排石效果存在較大差異，查閱文獻發(fā)現(xiàn)對于物理振動排石效果相關(guān)因素的研究尚無文獻報道，因此對于腎結(jié)石RIRS術(shù)后患者的排石效果無法估計。因此，本文回顧性收集并分析2015年9月至2017年10月于鄭州大學第二附屬醫(yī)院行EVPL 治療的RIRS 腎結(jié)石鈥激光碎石術(shù)后患者的臨床資料，以探討不同BMI和AGI對體外物理振動排石效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2014年9月至2017年10月行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)腎結(jié)石210 例患者的臨床資料，合并解剖畸形，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄嚴重、既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、馬蹄腎、盆腔異位腎、游走腎、腎盂輸尿管連接部梗阻等除外。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 分別收集記錄所有患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、腹圍、結(jié)石情況（位置、大小、側(cè)別）等臨床資料術(shù)前均行泌尿系彩超、CT 平掃、靜脈腎盂造影等檢查確診為單側(cè)腎臟結(jié)石。術(shù)前實驗室檢查包括血尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、肝腎功、凝血和傳染病方面的檢測等。存在泌尿系統(tǒng)感染的患者，術(shù)前需應(yīng)用抗生素治療至尿培養(yǎng)結(jié)果陰性。根據(jù)2013 版EAU 指南推薦，采用結(jié)石的表面積（stone surface area SA）來評估結(jié)石的大?。⊿A＝長（L）× 寬（W）× π × 0.25（π＝3.141 592 6）所有患者結(jié)石情況進行評估，根據(jù)WHO 體質(zhì)指數(shù)（BMI）標準［8］將患者分為4 組，分別為偏瘦體質(zhì)量組（BMI ＜18.5 kg/m2，30 例）、正常體質(zhì)量組（18.5～＜24.9 kg/m2，65 例）、肥胖前期體質(zhì)量組（25.0～＜29.9 kg/m2，75 例）、肥胖體質(zhì)量組（＞30.0 kg/m2，40例），依據(jù)《中國人理想腹圍的推定和腹圍指數(shù)的建立》［9］分為2 組，AGI 正常組（＜1 cm/kg 160 例）和AGI 異常組（＞1 cm/kg 50 例）。各組間患者的性別、年齡、結(jié)石SA 等的對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1、2）。

1.2.2 治療方法 所有患者均滿足物理振動排石治療的適應(yīng)證且無禁忌證，在排石治療前靜脈滴注生理鹽水250 mL+間苯三酚針80 mg，靜脈注射速尿20 mg 肌注，并囑其大量飲水。患者訴下腹部憋脹后，超聲觀察待排結(jié)石粉末及腎臟積水情況。啟動物理振動排石機，患者平臥位于物理振動排石機治療床，超聲觀察結(jié)石位置，選擇俯臥位或者健側(cè)臥位，根據(jù)結(jié)石所處不同腎盞調(diào)節(jié)床體的上下傾斜角度，同時啟動主副振子振動將結(jié)石游離，并推入腎盂中，再調(diào)整床體成頭高腳低位，主副振子前后共同作用下推動結(jié)石進入輸尿管。然后床體保持向下傾斜成頭高腳低位，振動驅(qū)使輸尿管內(nèi)的結(jié)石沿輸尿管向下運行，連續(xù)進行體外物理振動排石6～8 min，待患者憋尿已達極限時囑排出尿液。根據(jù)患者排石情況可重復(fù)實施，重復(fù)物理振動排石治療時不再使用上述準備藥物，直接實施物理振動排石。

表1 不同BMI 一般人口學資料Tab.1 General demographic data for different BMI ±s

表1 不同BMI 一般人口學資料Tab.1 General demographic data for different BMI ±s

注：a 為Fisher 精確概率法

例數(shù)性別［例（%）］30 65 75 40 0.479 0.924男 女年齡（歲）BMI（kg/m2）SA結(jié)石側(cè)別［例（%）］左側(cè)右側(cè)結(jié)石位置［例（%）］腎盂上盞中盞下盞復(fù)雜合并疾?。劾?）］高血壓心臟病糖尿病12（40.0）18（60.0）42.53±10.00 16.61±1.17 181.75±27.57 30（46.2）35（53.8）43.91±10.80 21.94±1.70 189.99±28.45 35（56.7）40（53.3）41.51±10.72 25.89±0.83 184.91±29.29 19（47.5）21（52.5）39.50±8.36 33.29±1.42 185.62±25.51 1.63 1 069.27 0.70 1.48 0.183＜0.001 0.552 0.688 14（46.7）16（53.3）33（50.8）32（49.2）31（41.3）44（58.7）20（50.0）20（50.0）6.50 0.889 7（23.3）5（16.7）9（30.0）4（13.3）5（16.7）16（24.6）12（18.5）10（15.4）11（16.9）16（24.6）17（22.7）13（17.3）12（16.0）13（17.3）20（26.7）8（20.0）11（27.5）8（20.0）6（15.0）7（17.5）6（20.0）5（16.7）2（6.7）10（15.4）6（9.2）8（12.3）7（9.3）8（10.7）8（10.7）5（12.5）4（10.0）5（12.5）2.45--0.484 0.741a 0.866a

表2 不同AGI 一般人口學資料Tab.2 General demographic data for different AGI ±s

t（χ2）值P 值例數(shù)性別［例（%）］AGI 正常組160 AGI 異常組50 0.078 0.780男女74（46.3）86（53.7）42.24±10.68 22.74±3.92 186.49±29.16年齡（歲）BMI（kg/m2）SA結(jié)石側(cè)別［例（%）］左側(cè)右側(cè)結(jié)石位置［例（%）］腎盂上盞中盞下盞復(fù)雜合并疾病［例（%）］高血壓心臟病糖尿病22（44.0）28（56.0）41.30±8.98 31.21±3.75 185.11±24.38 0.56 13.47 0.30 4.55 0.575＜0.001 0.761 0.033 76（47.5）84（52.5）22（44.0）28（56.0）0.951 0.917 37（23.1）29（18.1）31（19.4）26（16.3）37（23.1）11（22.0）12（24.0）8（16.0）8（16.0）11（22.0）22（13.8）17（10.6）17（10.6）6（12.0）6（12.0）6（12.0）0.101 0.074 0.074 0.751 0.786 0.786

1.3 觀察指標 觀察其當日SF、1 周SF、2 周SF、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（發(fā)熱、腰痛、血尿、輸尿管石街）等，1 周SF、2 周SF 是以B 超檢查結(jié)果進行判定，術(shù)后并發(fā)癥依據(jù)Clavien-Dindo 分級系統(tǒng)進行分類記錄［10］。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進行分析，其中計量資料用表示，符合正態(tài)分布的采用單因素方差分析檢驗，對計數(shù)資料進行χ2檢驗或者Fisher′s 概率法檢驗，檢驗水準設(shè)定為α＝0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

表3 不同BMI 排石率及并發(fā)癥分析結(jié)果Tab.3 Analysis of different BMI lithotripsy rates and complications

2 結(jié)果

210 例患者排石效果滿意，偏瘦體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、肥胖前期體質(zhì)量組當日排石率、1 周SF、2 周SF 明顯高于肥胖體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AGI 正常組當日排石率、1 周SF、2 周SF 明顯高于AGI 異常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。不同BMI 和AGI 在發(fā)熱、腰痛、血尿、輸尿管石街等并發(fā)癥的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3、4）。

3 討論

據(jù)WHO報告，2014年18歲及以上的成年人中有超過19 億人超重，占人口總數(shù)的39%，其中6億人肥胖，占人口總數(shù)的13%。2010年，SEMINS等［11］研究報道，體質(zhì)指數(shù)的增加同時會引起尿液代謝紊亂、胰島素的抵抗等增加了泌尿系結(jié)石形成的風險。在外科手術(shù)中，肥胖患者并存的心臟病、高血壓、糖尿病、代謝綜合征、呼吸睡眠暫停綜合征、凝血功能障礙等疾病，可增加其圍手術(shù)期的風險，影響手術(shù)效果。體質(zhì)指數(shù)是與人體脂肪總量密切相關(guān)的指標，該指標簡單、實用，可反映出超重和肥胖，但體質(zhì)指數(shù)并不能反映出向心性肥胖，而向心性肥胖對于健康的危害更加顯著。目前關(guān)于向心性肥胖的研究多采用腹圍指數(shù)，故本文采用聯(lián)合BMI 和AGI 評估患者的肥胖情況。

表4 AGI 正常及異常排石率及并發(fā)癥分析結(jié)果Tab.4 Analysis of different AGI lithotripsy rates and complications

近年來，隨著泌尿外科結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)和器械制造水平的不斷提高，RIRS 碎石技術(shù)已在全國各級醫(yī)院逐步開展，其具有創(chuàng)傷小、安全性高、住院時間等優(yōu)點，RIRS 對于＜2 cm 的腎結(jié)石的治療安全、有效，并發(fā)癥低，已被諸多研究證實。SARI 等［12］進行的一項502 例患者的研究報告中，平均結(jié)石直徑在（169.07±94.29）mm2，在正常組、肥胖、重度肥胖組中的近期結(jié)石清除率分別為60.8%、73.6%及61.5%（P＝0.079）；遠期結(jié)石清除率分別為88.9%、93.6%及92.3%（P＝0.586）；并發(fā)癥的發(fā)生率分別為16.5%、16.3%及15.4%（P＝0.127）。國內(nèi)學者廖義翔等［13］進行的一項68 例患者的研究報告中顯示輕體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超重體質(zhì)量組對于輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石的療效無影響。以上研究均顯示不同BMI 患者行RIRS 治療效果無差異。

隨著各級醫(yī)院的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡技術(shù)已逐步在各級醫(yī)院開展，其對于（＜2 cm）的腎結(jié)石治療安全、有效，并發(fā)癥低，但RIRS 碎石技術(shù)僅能碎石不能排石，對比于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，其術(shù)后清石率仍較低，未能達到“無石”的目的。2012年鄭州大學第二附屬醫(yī)院許長寶教授根據(jù)振動和體位改變可促進結(jié)石碎屑排出的原理研發(fā)出了Friend-Ⅰ型物理振動排石機，其具有無創(chuàng)、安全、有效、主動排石的特點，主要治療的適應(yīng)證為：腎結(jié)石RIRS 鈥激光碎石術(shù)后結(jié)石碎屑待排，已有文獻表明其可促進結(jié)石碎屑的排出，王曦堃等［14］報道了32 例經(jīng)RIRS 術(shù)后采用物理振動排石2 周清石率高達96.9%，而其對照組為81.2%。臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)部分肥胖患者排石效果差，其原因是肥胖患者腰腹部脂肪層較厚，超聲及透視下結(jié)石定位困難，體內(nèi)結(jié)石與體表相距較遠，主副振動裝置發(fā)出的簡諧波，單頻主振子及雙頻主振子分別置于患者上腹部及腎區(qū)時，振動傳播距離長，且肥胖患者脂肪層較厚，質(zhì)地松軟，振動能量在經(jīng)肌肉傳遞后緩沖后衰減明顯，作用于泌尿系的通路上已是少量，振動刺激結(jié)石碎屑自身慣性導向與泌尿系上皮產(chǎn)生間隙小，難以形成有效的活動空間，結(jié)石碎屑游離效果差，結(jié)石碎屑排出遲緩，治療床在物理振動排石過程中需配合治療作為傾斜、頭低腳高等動作，在肥胖體質(zhì)量組患者的排石過程中，治療床傾斜、頭低位置變動引起患者反射性肌肉緊張，常需醫(yī)師在旁協(xié)助。部分患者雖BMI 評估為肥胖前期，其AGI 評估大于正常值，這類患者為中心型肥胖，腰腹部組織厚度大，同樣影響物理振動排石的療效。本研究結(jié)果顯示：偏瘦體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、偏胖體質(zhì)量組的當日SF、1 周SF、2 周SF 明顯高于肥胖體質(zhì)量組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。AGI 正常組的當日SF、1 周SF、2周SF 對比明顯高于AGI 異常組的當日SF、1 周SF、2 周SF 對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。4 組患者術(shù)后Ⅰ級并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.5%、20.4%、20.8%及24.2%，差異無統(tǒng)計學意義（P＝0.970），證實了隨著BMI 的增加，患者的排石效果漸差；腰腹部組織厚度的增加也會對排石效果產(chǎn)生影響。但本研究也存在以下不足，作為一項回顧性的研究，本研究未能考慮結(jié)石的成分對輸尿管軟鏡碎石效率的影響，同時雙J 管的型號不同也會影響結(jié)石排凈率，仍需要大樣本多中心的臨床對照研究，比較肥胖組物理振動排石療效的效果及并發(fā)癥發(fā)生率的差異。

綜上所述，對比肥胖患者與非肥胖患者體外物理振動排石清石率等臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肥胖患者的排石效果對比非肥胖患者效果欠佳，AGI 預(yù)測體外物理振動排石率的敏感性及特異性均高于BMI。但仍需前瞻性的研究來比較RIRS 鈥激光碎石術(shù)后不同BMI、AGI 患者的排石效果。