王念鴻 聶慶東 李英姿 宮京梅 張文江

清華大學(xué)醫(yī)院1內(nèi)科，2檢驗(yàn)科（北京100084）；3清華大學(xué)生命科學(xué)院（北京100084）；4寧夏銀川市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科（銀川75000）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是發(fā)生心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，其發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加2～4 倍。DN 導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生機(jī)制主要是由糖代謝異常、脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥、血管內(nèi)皮損傷等原因［1］，炎癥因子如超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）的釋放除了與DN 的發(fā)病有關(guān)，也與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)［2］。在我國(guó)，DN 患者冠心病的發(fā)病率55%，高血壓發(fā)病率是44%，心力衰竭是11.8%，且病變相對(duì)于非糖尿病腎病更嚴(yán)重、更廣泛，預(yù)后更差［3］。DN 病理組織改變對(duì)于明確疾病診斷、了解病變程度以及判斷預(yù)后有重要意義，目前對(duì)于DN 病理分期的闡述尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。腎組織病理分期主要是基于腎組織活檢，而DN 患者腎活檢的比例較小，導(dǎo)致DN 病例分型的研究進(jìn)展較為緩慢［4］。選擇更為有效可靠、靈敏度高的指標(biāo)作為DN 病理分期以及心血管終點(diǎn)事件的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于及時(shí)了解患者病情、掌握病程程度以及判斷預(yù)后有很重要的臨床指導(dǎo)意義。本研究通過(guò)探討TNF-α 與尿病腎病病理分期、心血管事件的關(guān)系，從而為臨床了解DN 病理改變程度、預(yù)后判斷等提供一定的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月至2014年3月在我院內(nèi)科接受治療的DN 患者212 例作為研究對(duì)象，其中男132 例，女80 例，年齡47～80 歲，平均（57.78 ± 6.94）歲。DN 的診斷需符合以下條件：（1）符合1999年WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)和2009年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）根據(jù)美國(guó)腎臟基金會(huì)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議指南標(biāo)準(zhǔn)中其中任何一條：①出現(xiàn)大量蛋白尿；②糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）伴微量尿白蛋白。（3）入選對(duì)象經(jīng)組織病理檢查符合DN 的組織學(xué)特征。（4）接受經(jīng)B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎組織穿刺活檢術(shù)，臨床資料及隨訪資料完整。所有受試對(duì)象需要排除：已接受血液透析、腹膜透析或者腎移植患者，合并有感染性疾病、惡性腫瘤等；1 型糖尿病者；原發(fā)性腎小球腎炎，近3個(gè)月內(nèi)服用激素或者免疫抑制劑等；或其他明確病因的繼發(fā)性腎小球疾??；妊娠；非糖尿病腎病者；既往陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈瘤或者冠狀動(dòng)脈夾層引起的急性心肌梗死。所有受試對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 DN 病理分期 根據(jù)光鏡下病理觀察，將DN 患者分為兩組：典型糖尿病腎小球?。╠iabetic glomerulopathy，DG）和非典型糖尿病相關(guān)腎?。╝typical diabetes-related disease，ADRD）。DG 主要病理表現(xiàn)為出現(xiàn)典型的系膜區(qū)增厚、基質(zhì)增多，基底膜彌漫性增厚同時(shí)伴有K-W 結(jié)節(jié)的形成；ADRD 的主要病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)無(wú)明顯增寬且腎小球基底膜未出現(xiàn)明顯增厚，但伴有以下其中一項(xiàng)則診斷為ADRD：（1）嚴(yán)重的腎小管病變；（2）腎小球球性硬化以及節(jié)段硬化比例超過(guò)25%；（3）腎小動(dòng)脈出現(xiàn)玻璃樣病變同時(shí)伴有不同程度的缺血性腎損傷。根據(jù)病理診斷結(jié)果，確定DG 患者98 例，男62 例，女36 例，年齡47～78 歲，平均（57.32±7.21）歲；ADRD 患者114 例，男70 例，女44 例，年齡49～80 歲，平均（57.93±7.29）歲。

1.2.2 心血管事件診斷依據(jù) 心血管終點(diǎn)事件（major adverse cardiovascular events，MACE）的定義為隨訪期間發(fā)生的臨床癥狀、影像學(xué)檢查以及實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果等，主要包含的MACE 有：（1）全因死亡情況；（2）MACE 具體疾病分類(lèi)，主要包含冠狀動(dòng)脈疾病、左心室肥厚、充血性心力衰竭等，其中：①冠狀動(dòng)脈疾病主要是通過(guò)臨床診斷、心電圖檢查以及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)診斷為心肌梗死、典型心絞痛，采用冠狀動(dòng)脈造影檢測(cè)確診為冠狀動(dòng)脈疾病，經(jīng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管再造術(shù)等治療后形成的冠狀動(dòng)脈疾?。虎谧笮氖曳屎瘢翰捎贸曅膭?dòng)圖檢測(cè)明確左心室質(zhì)量指數(shù)增大，其中男性患者在130 g/m2、女性患者在100 g/m2；③充血性心力衰竭：患者臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)呼吸困難、乏力、踝部水腫等，伴有心動(dòng)過(guò)速、心腔擴(kuò)大、心臟出現(xiàn)雜音，肺部啰音，胸腔積液等，經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查心電圖異常、左心室肥大、左心室射血分?jǐn)?shù)在45%及以下、N 末端腦鈉肽前體高于2 000 ng/L、心臟結(jié)構(gòu)或功能明顯異常；④腦血管疾病：主要是通過(guò)顱腦CT 或者磁共振檢查發(fā)現(xiàn)缺血性腦梗死或者腦出血；⑤血管動(dòng)脈粥樣硬化：采用頸動(dòng)脈超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變，出現(xiàn)頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度增加或者發(fā)現(xiàn)粥樣斑塊，采用血管造影顯示腎動(dòng)脈粥樣硬化性病變等。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集患者一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)。（1）一般臨床資料有：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓史；（2）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)：血脂指標(biāo)有總膽固醇（total cholesterol，TC）及甘油三酯（triglyceride，TG）（氧化酶法）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）與低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）（日立76002 全自動(dòng)生化指標(biāo)分析儀，計(jì)算法）；血糖指標(biāo)有空腹血糖（fasting blood-glucose，F(xiàn)PG，日立76002 全自動(dòng)生化指標(biāo)分析儀，計(jì)算法）、糖化血紅蛋白（HbA1C，ARKRAY HA8160 糖化血紅蛋白分析儀檢測(cè)檢測(cè)）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）（穩(wěn)態(tài)模型法），腎功能檢測(cè)指標(biāo)有Jaffe 法檢測(cè)血清血肌酐（Scr，試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技有限公司）、脲酶比色法檢測(cè)血清中尿素氮（BUN，購(gòu)自上海亨代勞科技有限公司）、雙血漿法99mTc-DTPA 檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），其基本原理為GFR = Dln（P1/P2）/（T2-T1）exp/（T1lnP2）-（T2lnP1）/（T2-T1），測(cè)得GFR，微粒子增強(qiáng)比濁法測(cè)定血清中胱抑素（Cys-C，試劑盒購(gòu)自上海景源醫(yī)療器械有限公司），免疫散射比濁法檢測(cè)β2 微球蛋白（β2-MG），N 末端腦鈉肽前體（N terminal brain natriuretic peptide precursor，Nt-proBNP，免疫發(fā)光法）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α，美國(guó)B&D 公司產(chǎn)ELISA 試劑盒）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP，美國(guó)B&D 公司產(chǎn)ELISA 試劑盒）。

1.2.4 隨訪 對(duì)所有受試對(duì)象均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為4～6年，中位隨訪時(shí)間為4年6 個(gè)月，隨訪截止時(shí)間為2018年3月31日，隨訪期間密切關(guān)注所有受試對(duì)象不良心血管疾病發(fā)生情況，同時(shí)需要關(guān)注患者血糖控制以及腎功能狀況，并詳細(xì)記錄患者病情，根據(jù)病情進(jìn)行相應(yīng)治療，隨訪截止為隨訪對(duì)象出現(xiàn)心血管終點(diǎn)事件或者到隨訪截止時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布資料以表示，采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位距）表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 生存曲線估計(jì)MACE 事件的累積發(fā)病率，繪制ROC 曲線分析TNF-α對(duì)不同DN 病理分期以及MACE 的診斷價(jià)值，心血管終點(diǎn)事件的影響因素采用非條件的Logistic 回歸分析，并經(jīng)多重檢驗(yàn)P值的Bonferroni 進(jìn)行校正，所得數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析處理，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DN 病理分期與臨床指標(biāo)的關(guān)系 研究顯示，DG 組在病程、HbA1c、HOMA-IR、TC、LDL-C、hs-CRP、TNF-α、eGFR、β2-MG、BUN 及Cys-C 方面與ADRD 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 不同DN 病理分期臨床指標(biāo)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of clinical indices of different DN pathological stages ±s

表1 不同DN 病理分期臨床指標(biāo)結(jié)果比較Tab.1 Comparison of clinical indices of different DN pathological stages ±s

組別ADRD 組DG 組χ2/t 值P 值性別（男/女，例）70/44 62/36 0.078 0.782年齡（歲）57.32±7.21 57.93±7.29 0.114 0.763 BMI（kg/m2）25.47±1.36 25.41±1.41 0.887 0.211病程（年）5.63±1.67 8.96±1.53 7.132 0.016高血壓史［例（%）］58（50.88）50（51.02）9.115 0.003吸煙史［例（%）］38（33.78）36（36.73）0.339 0.560 FPG（mmol/L）6.02±1.53 6.47±1.60 1.298 0.181組別ADRD 組DG 組χ2/t 值P 值HbA1c（%）6.94±0.88 9.02±0.94 9.225 0.021 HOMA-IR 3.34±0.44 4.88±0.52 6.197 0.003 TC（mmol/L）4.42±0.96 6.49±1.17 6.112 0.024 TG（mmol/L）2.67±0.87 2.86±0.92 1.334 0.152 LDL-C（mmol/L）3.89±0.73 4.94±0.87 4.662 0.030 HDL-C（mmol/L）1.08±0.29 1.02±0.24 0.691 0.318 Nt-proBNP（ng/L）62（41，168）71（51，204）519 0.298組別ADRD 組DG 組χ2/t 值P 值hs-CRP（mg/L）3.34±1.27 7.22±1.39 10.677＜0.001 TNF-α（mmol/L）31.22±4.71 47.82±5.69 13.515＜0.001 eGFR［mL/（min·1.73 m2）］92.34±10.81 68.25±9.76 9.779 0.003 sCr（μmol/L）45.96±7.31 47.63±0.49 1.723 0.097 β2-MG（mg/L）1.49±0.38 3.12±0.74 13.188＜0.001 BUN（mmol/L）5.96±1.52 8.77±2.67 6.882 0.019 Cys-C（mg/L）1.49±0.33 3.78±0.41 15.448＜0.001

2.2 TNF-α對(duì)DN 不同病理分期的診斷價(jià)值 根據(jù)DN 患者不同病理分期（DG 為1，ADRD 為0），繪制TNF-α對(duì)不同病理分期診斷的ROC 曲線。結(jié)果顯示，TNF-α診斷DN 不同病理分期的靈敏度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分比為85.00%、88.39%、86.73%、86.84%，曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.830（95%CI：0.749～0.913），當(dāng)Youden 指數(shù)最大時(shí)，TNF-α診斷的最佳臨界值為36.0 mmol/L，見(jiàn)圖1。

2.3 TNF-α與MACE的關(guān)系研究 以TNF-α是否大于36.0 mmol/L作為分界值（分TNF-α ＞36.0 mmol/L組和TNF-α≤36.0 mmol/L 組），其中TNF-α ＞36.0 mmol/L組患者100例，TNF-α≤36.0 mmol/L組112例，分析TNF-α與MACE 的關(guān)系。結(jié)果顯示，TNF-α＞36.0 mmol/L 組在全因死亡率、總MACE 發(fā)生率以及平均MACE時(shí)間方面與TNF-α≤36.0 mmol/L組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見(jiàn)表2。采用Kalplan-Meier 法分析顯示，TNF-α ＞36.0 mmol/L 組全因死亡、MACE 累積風(fēng)險(xiǎn)比率顯著高于TNF-α≤36.0 mmol/L組（Log rank χ2=5.427，P=0.027；Log Tank χ2=5.014，P=0.029）見(jiàn)圖2。

圖1 TNF-α 對(duì)DN 不同病理分期診斷的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of TNF-α in diagnosis of different pathological stages of DN

2.4 Logistic 回歸分析 以DN 患者是否出現(xiàn)MACE 作為因變量，以可能有預(yù)測(cè)價(jià)值的因子包括病程、HbA1c、HOMA-IR、TC、LDL-C、hs-CRP、TNF-α、eGFR、β2-MG、BUN、Cys-C 作為自變量，行單因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，病程、HbA1c、TC、hs-CRP、TNF-α、eGFR、Cys-C 為影響MACE 的影響因素（表3）；進(jìn)一步采用多因素回歸分 析 顯 示，病 程（OR= 1.766，95%CI：1.043～6.223，P＜0.01），HbA1c（OR= 1.826，95%CI：1.076～5.444，P＜0.05），hs-CRP（OR=2.117，95%CI：1.572～8.336，P＜0.01），TNF-α（OR= 2.909，95%CI：1.866～6.224，P＜0.05），eGFR（OR=1.776，95%CI：1.063～5.023，P＜0.05），Cys-C（OR=2.446，95%CI：1.338～7.061，P＜0.05）為DPN 的 危 險(xiǎn)因素。

3 討論

T2DM 是嚴(yán)重影響我國(guó)人民身心健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。糖尿病的病程越長(zhǎng)，并發(fā)癥越多，病情也變得更加復(fù)雜。研究發(fā)現(xiàn)，在我國(guó)70%～80%的T2DM 患者死于心血管疾病。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，糖尿病伴微量白蛋白尿患者心肌梗死、卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率以及全因死亡率均高于非糖尿病腎病患者［5］。心血管疾病是慢性腎臟疾病預(yù)后重要的影響因素，在慢性腎臟疾病患者中因心血管疾病死亡的比率為44%～51%，隨著腎功能的減退，心血管疾病額患病率呈逐漸身高的趨勢(shì)，有報(bào)道指出，慢性腎臟疾病5期患者心血管疾病發(fā)病率高達(dá)80%［6］。本研究發(fā)現(xiàn)，eGFR下降為DN患者心血管終點(diǎn)事件的影響因素，提示DN 患者腎功能減退可能會(huì)進(jìn)一步增加心血管疾病發(fā)病率以及全因死亡率。Cys-C 既是反映心腦血管疾病的重要預(yù)測(cè)因子，也是預(yù)測(cè)DN 患者腎功能的重要指標(biāo)。研究顯示，Cys-C 升高能明顯增加心血管疾病的發(fā)生，Cys-C 可以自由通過(guò)腎小球基底膜，幾乎在所有組織中產(chǎn)生的速率是恒定的，其排出只受到腎小球?yàn)V過(guò)率的影響。近年來(lái)，Cys-C 判定腎功能降低的敏感性更加優(yōu)于血肌酐。以上提示，DN 與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)。

表2 TNF-α 表達(dá)與MACE 的關(guān)系Tab.2 The relationship between TNF-α expression and MACE 例（%）

圖2 Kalplan-Meier 法分析全因死亡、MACE 的累積危險(xiǎn)曲線Fig.2 Analysis of all-cause death by Kalplan-Meier method and curve of MACE

表3 MACE 單因素Logistic 分析Tab.3 Logistics regression analysis of the factors for MACE

DN 是進(jìn)展為終末期腎病的重要原因，其發(fā)病率在我國(guó)迅速上升。由于DN 的發(fā)病機(jī)制尚未明確，而DN 的病理分期/分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)也一直存在爭(zhēng)議，尚未得到廣泛認(rèn)可以及有效評(píng)估預(yù)后。目前最新的臨床病理分期是2010年腎臟病理學(xué)會(huì)提出的DN 病理分期。雖然這一病理分期的標(biāo)準(zhǔn)得到了諸多專(zhuān)家的共識(shí)［7］，但是仍然存在很多問(wèn)題，一是該標(biāo)準(zhǔn)未經(jīng)臨床病理推導(dǎo)以及充分的驗(yàn)證，二是該標(biāo)準(zhǔn)將1 型糖尿病和2 型糖尿病納入同一病理分型，但兩者的發(fā)病機(jī)制，臨床治療方法以及預(yù)后均存在較大差異，三是該標(biāo)準(zhǔn)主要是基于系膜增后、K-W 結(jié)節(jié)形成、球性硬化等對(duì)腎小球病變進(jìn)行分期，對(duì)于非經(jīng)典的DN 腎小球病變等未做考慮［8］。因此，本研究未采用新的病理分期標(biāo)準(zhǔn)，而仍沿用經(jīng)典DN 病理分期，有研究發(fā)現(xiàn)將DN 分為典型糖尿病腎?。―G）和非典型糖尿病腎?。ˋDRD），通過(guò)隨訪證實(shí)二者存在明顯的預(yù)后功能差異。目前有部分國(guó)外研究證實(shí)ADRD 患者預(yù)后明顯好于DG 患者，通過(guò)本研究也發(fā)現(xiàn)，DG 患者病程長(zhǎng)、腎功能損傷更為嚴(yán)重（eGFR 明顯降低、BUN、Cys-C 明顯增高），這與以往的研究報(bào)道基本一致［9］。值得提出的是，本研究在前期的研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，炎癥因子TNF-α、hs-CRP 等指標(biāo)在兩種病理分型中存在明顯的差異，通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TNF-α在36.0 mmol/L 這一臨界值時(shí)，對(duì)診斷DG 和ADRD 有較高靈敏度和特異度。以往在診斷DN 分期時(shí)需要進(jìn)行腎組織活檢，這不僅給患者帶來(lái)一定的痛苦，臨床操作性以及患者依從性均帶來(lái)很大影響，而TNF-α主要是通過(guò)檢測(cè)血清在一定程度上就可以對(duì)DN 分期進(jìn)行判斷，從而對(duì)患者后續(xù)臨床診治均提供一定的幫助，因此有一定的臨床指導(dǎo)意義。但也需要指出的是，目前TNF-α對(duì)DN 病理分期的診斷價(jià)值需要進(jìn)一步大樣本量，多中心進(jìn)行研究，從而更好確定TNF-α對(duì)DN 病理分期的診斷價(jià)值意義；此外，TNF-α對(duì)DN 病理分期的診斷價(jià)值仍然存在一定的假陽(yáng)性率和假陰性率，因此需要結(jié)合臨床表現(xiàn)進(jìn)一步開(kāi)展更為合理有效的診斷方案。

DN 是導(dǎo)致心血管疾病的極高危因素，除了糖尿病本身糖代謝紊亂、糖基化產(chǎn)物以及脂質(zhì)異常等原因有關(guān)以外，還與機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)有關(guān)。炎癥介質(zhì)促進(jìn)纖維化因子的釋放，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，引起細(xì)胞外基質(zhì)增多，膠原分泌增加導(dǎo)致血管硬化［10］。值得提出的是，目前對(duì)于TNF-α 與DN 患者心血管終點(diǎn)事件的關(guān)系研究報(bào)道較少。通過(guò)本研究，我們發(fā)現(xiàn)，TNF-α 大于36.0 mmol/L 時(shí)心血管終點(diǎn)事件明顯增加，全因死亡率明顯提高。這一結(jié)果提示，TNF-α 在36.0 mmol/L 這一分界點(diǎn)，不僅對(duì)DN 臨床病理分期有一定的指導(dǎo)意義，對(duì)DN 患者心血管終點(diǎn)事件的預(yù)測(cè)也有一定的預(yù)測(cè)意義。

綜上，TNF-α 高于36.0 mmol/L 時(shí)對(duì)DN 病理分期、心血管終點(diǎn)事件有較高的診斷價(jià)值，臨床值得進(jìn)一步研究。