陳勝男 程飚

1廣東藥科大學（廣州510000）；2中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（廣州510000）

世界衛(wèi)生組織稱，目前大多數人的平均壽命達到60 歲以上，壽命的延長不僅給個人及家庭，而且能給整個社會帶來機會和貢獻［1］，然而這一切取決于老年人的健康，影響老年人健康除了常見慢性疾病外，創(chuàng)面的存在也被證明能威脅老年人健康并且嚴重影響老年人生存質量［2］，研究的重要性越來越引起人們的關注。隨著中國進入老齡化社會，老年創(chuàng)面住院患者數量呈上升趨勢。隨著年齡的增長，老年患者進入代謝緩慢期，創(chuàng)面愈合時間延長，導致老年創(chuàng)面患者住院時間長、治療費用高，給患者及家庭帶來了較重的經濟及心理負擔［3］。本研究希望通過回顧性調查了解老年創(chuàng)面形成的原因、臨床特征等情況，旨在為老年人創(chuàng)面的防治以及開展相關研究提供初步資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年1月1日至12月31日期間年齡≥65 歲且符合納入標準的135 例住院患者作為研究對象，其 中 男82 例，女53 例，年 齡65～97 歲，平 均（75.69±7.87）歲。

1.2 方法 本研究從《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》中選出“下肢潰瘍、皮膚潰瘍、糖尿病性足病、褥瘡、手術后感染”等相應疾病，檢索出這些疾病，篩出病例。納入標準：（1）年齡≥65 歲；（2）皮膚在解剖和功能上未達到完整狀態(tài)。排除標準：（1）不符合以上納入標準；（2）創(chuàng)面或傷口正常有序且及時修復；（3）病例中未明確指出有皮膚的缺損或出血情況；（4）病例資料不完整者。對所有老年創(chuàng)面住院患者的臨床資料進行回顧性分析。記錄老年創(chuàng)面住院患者創(chuàng)面形成的原因、住院期間的合并癥，糖尿病創(chuàng)面的誘因及壓迫性創(chuàng)面的臨床特征及部位。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Microsoft Excel 軟件整理數據，SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數據進行統(tǒng)計分析，分類變量用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 老年創(chuàng)面形成原因 本研究中55 例老年創(chuàng)面的形成原因有2 個及2 個以上，老年創(chuàng)面的主要形成原因是糖尿病58 例（29.90%）、感染43 例（22.16%）和下肢動脈性疾病33 例（17.01%），其次是壓迫16例（8.25）、下肢靜脈性疾病15例（7.73%）、創(chuàng)傷13例（6.70%）和其他16例（8.25%）。見圖1。

圖1 老年創(chuàng)面形成原因Fig.1 Causes of geriatric wound formation

2.2 老年創(chuàng)面患者合并癥 老年創(chuàng)面患者常伴隨多個合并癥，本研究中118 例老年創(chuàng)面患者伴2 個及2 個以上合并癥，最常見的合并癥為心血管疾病89 例（24.25%）、營養(yǎng)不足84 例（22.89%），內分泌疾病72 例（19.62%）、腦血管疾病35 例（9.54%），其次是呼吸系統(tǒng)疾病14 例（3.81%）、消化系統(tǒng)疾病11 例（3.00%）、免疫系統(tǒng)疾病11 例（3.00%）、泌尿系統(tǒng)疾病9例（2.45%）、代謝類疾病9例（2.45%）、其他24 例（6.54%）和無合并癥9 例（2.45%）。見圖2。

圖2 老年創(chuàng)面患者合并癥Fig.2 Complications of geriatric wound

2.3 老年糖尿病創(chuàng)面誘因 老年糖尿病創(chuàng)面產生的主要誘因是外傷14 例（24.13%），其次是摩擦5例（8.62%）、足部外敷4 例（6.90%）、術后不愈4 例（6.90%），其他4 例（6.90%）和不詳3 例（5.17%），24例（41.38%）老年糖尿病創(chuàng)面形成時無明顯誘因。見表1。

2.4 老年壓迫性創(chuàng)面患者臨床特征 老年壓迫性創(chuàng)面患者最主要的臨床特征是貧血14 例（28.00%）和營養(yǎng)不足13 例（26.00%），其次是臥床9 例（18.00%）、消瘦7 例（14.00%）和癡呆7 例（14.00%）。各臨床特征性別比（男：女）依次是9：5、9：4、5：4、4：3、5：2，不同性別各臨床特征例數比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.920，P＜0.05）。見表2。

表1 老年糖尿病創(chuàng)面誘因Tab.1 Inducement of diabetic wound formation%（例）

2.5 老年壓迫性創(chuàng)面部位 老年壓迫性創(chuàng)面最常出現(xiàn)的部位是骶尾部13 例（43.33%），坐骨結節(jié)6例（20.00%），其次是足踝4 例（13.33%），足跟2 例（6.67%），肩背部2 例（6.67%），髖部2 例（6.67%）和腰部1 例（3.33%）。因部分老年壓迫性創(chuàng)面患者存在多處創(chuàng)面，所有以上各部位例數之和大于壓迫性創(chuàng)面患者16 例。見表3。

表2 老年壓迫性創(chuàng)面臨床特征Tab.2 Clinical characteristics of geriatric pressure ulcers %（例）

表3 老年壓迫性創(chuàng)面部位Tab.3 Anatomic site of geriatric pressure ulcers %（例）

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)［4］，患有創(chuàng)面與未患創(chuàng)面的老年患者相比，在認知、日常生活、社會行為等方面的平均值都顯著降低，并且有63%老年創(chuàng)面患者因創(chuàng)面疼痛等原因長期依賴醫(yī)護人員換藥，創(chuàng)面嚴重影響老年人生存質量。在臨床中，創(chuàng)面可見于多種不同疾病，書寫病歷時“創(chuàng)面”可能未出現(xiàn)在最后診斷中，為避免篩選病例時遺漏病例而影響統(tǒng)計結果的準確性，本研究從《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》中選出相應疾病，檢索這些疾病，篩出病例。

老年創(chuàng)面患者合并癥多且常伴營養(yǎng)不足。隨著年齡的增長，機體逐漸退化，老年創(chuàng)面患者易出現(xiàn)心腦血管、內分泌等疾病可預見，然而本研究發(fā)現(xiàn)135 例老年創(chuàng)面患者中有84 例（62.22%）合并營養(yǎng)不足，隨著中國經濟的快速發(fā)展，人們生活水平逐步提高，從建國初期解決溫飽到現(xiàn)在關注膳食平衡，老年創(chuàng)面患者應該已達到較好的營養(yǎng)水平，然而本研究結果令人深思。國外研究報道［5］，老年創(chuàng)面住院患者中有29.5%存在營養(yǎng)不足，明顯低于我國，考慮導致這一現(xiàn)象的原因可能是國內年齡≥65 歲老年人在早年生活狀況方面尚與國外有較大差距。營養(yǎng)不足，創(chuàng)面愈合受損和慢性創(chuàng)面三者之間的關聯(lián)已被發(fā)現(xiàn)很長一段時間，人們普遍認為缺乏足夠的營養(yǎng)會增加創(chuàng)面的風險，這種創(chuàng)面更有可能進展為慢性創(chuàng)面，而在高齡階段，這種風險更高［6］。因此本研究結果提示當前國內在治療老年創(chuàng)面時應注意營養(yǎng)問題。

糖尿病是老年創(chuàng)面形成的主要原因，本研究中29.90%老年創(chuàng)面與糖尿病相關，成為老年創(chuàng)面形成的主要原因，與之前國內研究結果相符［7］。提示我們控制或預防糖尿病將有效預防或延緩糖尿病創(chuàng)面，降低老年創(chuàng)面的發(fā)生率。目前國內糖尿病創(chuàng)面的預防主要是通過積極控制血糖、改善微循環(huán)，營養(yǎng)神經、下肢血運重建等內因預防，而外因預防未得到有效推廣，國外這方面的研究較早也較完備，據國外報道［8］不合適的鞋子常被認為是導致糖尿病足潰瘍的主要原因，可能導致多達一半的與糖尿病相關的截肢。美國一項隨機對照研究顯示［9］，糖尿病患者穿戴糖尿病足鞋（治療鞋），能緩解患者足底壓力，有效預防糖尿病足的發(fā)生及復發(fā)。在糖尿病足潰瘍患者中調查發(fā)現(xiàn)，自行選擇鞋子的患者與按醫(yī)生要求穿規(guī)定鞋子的患者相比，發(fā)生糖尿病足潰瘍的風險高三倍［8］。此外，定制足矯形器和部分足部假肢等保守性治療管理也被證明是預防潰瘍、截肢和再截肢的有效方法［10］。本研究發(fā)現(xiàn)兩個主要誘發(fā)糖尿病創(chuàng)面外因：外傷、摩擦，外傷主要包括修剪腳趾甲，燙傷；摩擦主要包括穿不合適的鞋子，長時間走路。關注外因預防糖尿病創(chuàng)面形成是十分必要的手段和措施，合適的糖尿病足鞋、適當運動避免勞累、專業(yè)趾甲修剪降低外傷風險等都能預防或延緩糖尿病創(chuàng)面的形成。此外，對于此類患者的宣傳教育和相關企業(yè)、產品的大力介入也極為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)老年壓迫性創(chuàng)面有一定臨床特征，本組共16 例壓迫性創(chuàng)面，患者存在貧血、營養(yǎng)不足、消瘦、癡呆及長期臥床情況，其中多項合并存在，各特征存在性別的差異，且男性多于女性。2016年德國HEYER 等［11］研究發(fā)現(xiàn)老年創(chuàng)面患者超高齡組（年齡≥80 歲）中女性患者人數多于男性，猜測可能與國內不同性別就診率及男女比例差異有關，提示相關衛(wèi)生部門開展健康宣傳教育時應鼓勵老年女性患者積極就醫(yī)，促進就診率的提高。本研究結果發(fā)現(xiàn)老年壓迫性創(chuàng)面發(fā)生部位前三位為骶尾部、坐骨結節(jié)、足踝，與國內外研究結果一致［12-14］，提示臨床應早期對高風險部位進行針對性干預，包括局部解壓治療，加強護理等有效預防措施。THEISEN 等［15］調查發(fā)現(xiàn)壓迫性創(chuàng)面是老年患者住院時間延長的獨立且重要危險因素，老年壓迫性創(chuàng)面患者住院時間比老年患者平均住院時間長9 天，住院時間延長的同時增加了患者院內感染等風險。據報道［16］，2012年美國常見死亡原因如：心臟病、中風等導致的死亡率有所下降，而患有合并癥的晚期癡呆癥穩(wěn)步增加，成為老年人死亡的主要原因之一。壓迫性創(chuàng)面對晚期癡呆患者生存時間影響顯著，與未患壓迫性創(chuàng)面的患者相比，其中位生存時間顯著縮短（96 dvs.863 d），并且老年壓迫性創(chuàng)面患者的血紅蛋白和血清白蛋白水平顯著降低，與本研究結果中老年壓迫性創(chuàng)面臨床特征中的貧血、營養(yǎng)不足及癡呆相一致。有學者認為老年住院患者長期臥床誘發(fā)壓迫性創(chuàng)面，而壓迫性創(chuàng)面又進一步延長老年住院患者臥床時間，如此惡性循環(huán)最終導致老年住院患者發(fā)生不良結局，比如呼吸道感染，進一步導致死亡。本研究中共5 例死亡病例，高達全部老年創(chuàng)面住院患者總數（135 例）的37.03‰，死亡原因分別是惡性腫瘤（2 例）、肺部感染（1 例）、慢性腎功能不全尿毒癥（1 例），心血管疾?。? 例），其中4 例病例存在壓迫性創(chuàng)面，由此推測，壓迫性創(chuàng)面影響老年住院患者生存時間。

除傳統(tǒng)原因引起的壓迫性創(chuàng)面之外，由醫(yī)療器械（導管、腹帶、石膏、支架、矯形設備等）引起的壓迫性創(chuàng)面受到越來越多的關注，研究［17］發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)部位（骶尾部、臀部等）壓迫性創(chuàng)面的發(fā)病率有所下降，因此與醫(yī)療器械相關的壓迫性創(chuàng)面（medical device related pressure ulcers，MDR PUs）變得越來越重要，特別是在重癥監(jiān)護病房的患者此類創(chuàng)面高風險更為突出［18］，故重癥監(jiān)護病房關注與醫(yī)療器械相關的壓迫性創(chuàng)面對預防此類疾病極具價值。

總而言之，需要加大力度對老年糖尿病患者進行相關知識宣教，同時當老年住院患者存在貧血、營養(yǎng)不足、消瘦、癡呆及長期臥床情況時，臨床治療和護理需高度重視，改善以上情況，包括糾正貧血、加強營養(yǎng)支持、增加活動量及多翻身等措施，從而預防或延緩老年創(chuàng)面的發(fā)生，提高老年人生存質量，減輕其家庭及社會負擔。