張麗武

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院（廣西桂林541002）

前置胎盤是指孕婦懷孕中末期胎盤位置在母體子宮下段，有些甚至達到子宮頸內口［1］。目前發(fā)現(xiàn)前置胎盤是導致分娩出血的重要原因［2］。導致前置胎盤大出血的危險因素包括剖宮產、終止妊娠、宮內手術、多胎妊娠、胎次增加和孕產婦年齡等［3-5］。有研究表明，當胎盤與宮頸口距離＞2 cm 時，婦女可以安全地進行陰道分娩［6］。但完全前置胎盤的婦女應通過剖宮產分娩，以免發(fā)生大出血的風險［7-9］。前置胎盤的剖宮產術術后也是有一定出血的風險［10］。因此，如何應對前置胎盤的剖宮產術時出現(xiàn)的出血狀況成了亟待需要解決的問題。有文獻報道，卡前列素氨丁三醇的治療效果優(yōu)于縮宮素，此外，也有研究報道對于瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產的孕婦卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣可以有效預防其產后出血［11］。壓迫水囊治療剖宮產術中大出血對比傳統(tǒng)的紗布填塞法具有效果好，操作簡便，留置時間短等優(yōu)勢［12］。此外，也有研究發(fā)現(xiàn)水囊填塞治療宮縮乏力性產后出血推薦為首選［13］。然而，未有文獻對在以葡萄糖酸鈣、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）藥物治療的基礎上加水囊填塞或傳統(tǒng)的紗布填塞聯(lián)合在治療前置胎盤剖宮產出血的臨床療效進行對比觀察。因此，我們探討將葡萄糖酸鈣、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）加水囊填塞三者聯(lián)合應用對比葡萄糖酸鈣、卡前列素氨丁三醇（欣母沛）加紗布填塞在治療前置胎盤剖宮產出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年5月至2015年5月確診的前置胎盤的60例患者，診斷標準參照《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》，將60 例患者隨機分為對照組和觀察者各30 例，其中觀察組平均年齡（25.6 ± 6.2）歲，孕35～40 周，平均（35.2±2.5）周；觀察者初產婦18例，經(jīng)產婦12例。對照組患者平均年齡（26.1±4.6）歲，孕34～40 周，平均（36.1±2.1）周；對照組初產婦16例，經(jīng)產婦14 例。完善相關實驗室的檢查，入組孕婦血小板計數(shù)及出凝血時間均正常，排除、心肺等重要臟器功能障礙、全身性系統(tǒng)性疾病、惡性腫瘤、過敏體質等。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學意義。60 例產婦及家屬對治療方案均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法觀察組剖宮產切皮前30分鐘靜脈緩慢注入10%葡萄糖酸鈣10 mL + 0.9%氯化鈉注射液10 mL。胎兒娩出后子宮下段注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250 μg，前置胎盤剖宮產術中出血多因剝離出血，先應用一塊雙層大紗布填塞壓迫剝離面止血，迅速縫好子宮并關腹后，消毒外陰陰道，從陰道拉出紗布，再置入22 號Foley 導尿管入宮腔，從氣囊處注入生理鹽水80 mL，形成水囊壓迫子宮下段胎盤剝離面止血，接上引流袋。對照組剖宮產切皮前30 min 靜脈緩慢注入10%葡萄糖酸鈣10 mL+0.9%氯化鈉注射液10 mL。胎兒娩出后子宮下段注射卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250 μg，采用傳統(tǒng)宮腔填塞紗條法，取6 cm 寬、1.5 m 長四層紗布，用碘伏浸泡后，將紗條一端放入宮腔，自左至右填塞至子宮切口，填塞時要填塞滿整個切口。紗條另一端填入宮頸口外，均勻填塞至宮頸子宮下段，填塞完成后觀察有無活動性出血，若沒有出血則縫合子宮。

1.3 觀察指標采用容積法測定術中出血量、產后2 h 出血量、產后24 h 出血量、術后陰道出血量、阻塞物停留時間、術后不良反應及術后切口感染的發(fā)生率等。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 19.0 醫(yī)學統(tǒng)計軟件對觀察組和對照組的數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料，按照統(tǒng)計學方法采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t檢驗；當P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中出血量、產后2 h出血量、24 h 出血量及術后陰道出血量的比較從表1 中可以看出觀察組產婦術中出血率低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。從表1兩組的數(shù)據(jù)可知觀察組產婦產后2 h的出血量與對照組比，觀察組的出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦產后24 h的出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組產婦產后術后陰道出血量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組產婦術中、產后2 h 與24 h 的出血量與術后陰道出血量的比較Tab.1 Comparison of bleeding volume and postpartum hemorrhage rate between the two groups of women during operation，2 h and 24 h after delivery ±s，mL

表1 兩組產婦術中、產后2 h 與24 h 的出血量與術后陰道出血量的比較Tab.1 Comparison of bleeding volume and postpartum hemorrhage rate between the two groups of women during operation，2 h and 24 h after delivery ±s，mL

組別觀察組對照組P 值例數(shù)30 30術中出血量223.1±32.2 337.1±42.3＜0.05術后2 h 出血量102.5±16.4 186.5±23.4＜0.05術后24 h 出血量189.4±22.7 305.5±27.6＜0.05術后陰道出血量125.3±10.2 198.1±12.7＜0.05

2.2 阻塞物停留時間、術后不良反應及術后切口感染的發(fā)生率比較觀察組采用水囊填塞法，對照組采用宮腔填塞紗條法，比較兩組產婦阻塞物的停留時間，從表2 可以看出觀察組的阻塞物停留時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組的術后惡心、腹瀉、面色潮紅、血壓上升等不良反應的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。此外，觀察組的術后切口感染發(fā)生率3.3%低于對照組10%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組產婦阻塞物停留時間、術后不良反應及術后切口感染發(fā)生率的比較Tab.2 Comparison of maternal obstruction retention time，postoperative adverse reactions，and postoperative incision infection rates

3 討論

治療前置胎盤剖宮產出血的產婦，剖宮產切皮前30 min 靜脈緩慢注入10%葡萄糖酸鈣10 mL + 0.9%氯化鈉注射液10 mL，可以使子宮平滑肌收縮。卡前列素氨丁三醇（欣母沛）在治療前置胎盤剖宮產出血的機制是由于該藥通過Ca2+載體、刺激縫隙連接形成和抑制腺苷酸環(huán)化酶作用，跟葡萄糖酸鈣的作用一樣可以加強子宮平滑肌收縮，從而使子宮的血管迅速關閉，從而達到止血效果。

目前針對前置胎盤產婦剖宮產胎盤剝離面出血，臨床上采用紗布填塞或者水囊填塞的方法。從本研究結果可以看出，水囊填塞的前置胎盤產婦術中出血量、產后2 h出血量、產后24 h出血量明顯低于紗布填塞的方法。水囊填塞的前置胎盤產婦的阻塞物停留時間明顯短于紗布填塞。此外，水囊填塞的前置胎盤產婦的產后不良反應的發(fā)生率及切口感染率明顯低于紗布填塞。葡萄糖酸鈣與卡前列素氨丁三醇（欣母沛）能使子宮收縮，且聯(lián)合水囊填塞的方法可以使子宮收縮更好達到止血效果。水囊填塞對葡萄糖酸鈣與卡前列素氨丁三醇（欣母沛）引起子宮收縮具有促進作用。此外，水囊填塞相比紗布填塞法具有可以調節(jié)止血的壓迫面積，操作方便，創(chuàng)傷小。根據(jù)綜上的實驗數(shù)據(jù)，針對前置胎盤剖宮產術葡萄糖酸鈣與卡前列素氨丁三醇患者行宮腔水囊填塞法，有利于減少術中出血量、減少術后出血量、減少手術時間、減少術后不良反應及術后感染率臨床效果顯著，值得推廣應用。