范磊 岳秉宏 劉星亮 張洪艷

河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科（河北張家口075000）

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是全球?qū)е滤劳龅娜笾饕膊≈?，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的特點，目前尚無有效治療手段，且65%～70%的患者有再次發(fā)生急性腦血管事件的風(fēng)險［1］。頸動脈易損斑塊是指具有破裂傾向，易于繼發(fā)血栓或碎片脫落的粥樣硬化斑塊，是導(dǎo)致ACI 的主要病因［2-3］。探究頸動脈易損斑塊的危險因素，盡早診斷識別頸動脈易損斑塊，對防治ACI具有重要意義，已成為神經(jīng)疾病領(lǐng)域研究的熱點。動脈粥樣硬化是一個慢性炎癥反應(yīng)過程，近年來研究指出血清炎癥因子白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNFα）及血清炎癥反應(yīng)負性蛋白胎球蛋白A（alpha2-heremans-schmid glycoprotein，AHSG）在動脈粥樣硬化斑塊形成、發(fā)展直至破裂過程中均發(fā)揮重要作用［4-7］，但三者聯(lián)合診斷ACI患者頸動脈易損斑塊的效能現(xiàn)國內(nèi)外研究鮮有報道。本研究將分析ACI 患者血清AHSG、TNF-α、IL-1β水平與頸動脈易損斑塊間的關(guān)系，并探討三者各自及聯(lián)合對頸動脈易損斑塊的輔助診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，連續(xù)收集2014年6月至2017年8月于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院診治的ACI 患者136 例，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》ACI 診斷標(biāo)準［8］，并經(jīng)頸動脈超聲檢查證實存在頸動脈粥樣硬化斑塊，其中男91 例，女45 例，平均（66.13 ±18.20）歲。納入標(biāo)準：（1）同意參與本研究，簽署知情同意書的患者；（2）病程＜24 h 的患者。排除標(biāo)準：（1）合并嚴重心、肝、肺、腎疾病的患者；（2）合并嚴重感染性疾病、免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；（3）近3 個月內(nèi)有創(chuàng)傷史或行外科手術(shù)的患者；（4）臨床病歷資料不完整患者。本研究ACI 患者依據(jù)頸動脈超聲病理形態(tài)分為穩(wěn)定斑塊組57 例和易損斑塊組79 例，研究對象入選流程見圖1。

圖1 研究對象入選流程圖Fig.1 Flowchart of the study participants

1.2 觀察指標(biāo)研究開始前，對2 名具有5年以上神經(jīng)內(nèi)科臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師進行培訓(xùn)，介紹研究背景與方案。同一ACI 患者的所有資料均由同一醫(yī)師進行收集：（1）年齡、性別及體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）等人口學(xué)資料，BMI = 體質(zhì)量（kg）/身高（m）2；（2）吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病（高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥）及TOAST 分型，吸煙史定義為超過3年每周至少1 d 以上（＞15 min/d）吸入香煙燃燒所產(chǎn)生的煙霧或累計吸煙＞100 支［9］，高血壓病診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》標(biāo)準［10］，2 型糖尿病診斷依據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2010年版）》標(biāo)準［11］，TOAST 分型按ADAMS 等［12］提出的標(biāo)準，分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他原因型及不明原因型；（3）血紅蛋白、白細胞、血小板、白蛋白、空腹血糖、低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL）、高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、AHSG、TNF-α、IL-1β 等實驗室檢查結(jié)果，其中AHSG 采用酶聯(lián)免疫法使用由Epitope Diagnostics，Inc.（美國）生產(chǎn)的試劑盒進行檢測，TNF-α采用化學(xué)發(fā)光法使用由Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited（英國）生產(chǎn)的試劑盒進行檢測，IL-1β采用化學(xué)發(fā)光法使用由Siemens Healthcare Diagnostics Products Limited（英國）生產(chǎn)的試劑盒進行檢測。對收集的資料數(shù)據(jù)實行雙人核對與錄入，以確保資料數(shù)據(jù)的準確性。

1.3 頸動脈超聲檢查采用GE VOLUSON E8 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率6 ～12 MHz，受檢者均取仰臥位，由近心端至遠端體表血管走形區(qū)依次連續(xù)掃查患者頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸外動脈。頸動脈粥樣硬化斑塊判斷標(biāo)準為頸動脈局限性內(nèi)-中膜厚度≥1.5 mm。根據(jù)頸動脈超聲病理形態(tài)可將斑塊分為：脂質(zhì)斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊及混合斑塊，其中纖維斑塊和鈣化斑塊為穩(wěn)定斑塊，脂質(zhì)斑塊和混合斑塊為易損斑塊［13］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 軟件（SPSS Inc.，美國）進行統(tǒng)計分析。采用Kolmogorov-Smimov 法對計量資料進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（）表示，組間比較采用Student'st檢驗；不滿足正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。將各臨床變量進行單因素Logistic 回歸分析，結(jié)果以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)合其結(jié)果和專業(yè)知識，確定納入多因素Logistic 回歸模型的變量，采用向前逐步回歸法進行多因素Logistic 回歸分析，分析ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。將獨立危險因素引入R 軟件（R3.2.3），應(yīng)用pROC 程序包做各獨立危險因素診斷頸動脈易損斑塊的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算曲線下面積（area under the curve，AUC）及95%置信區(qū)間（95%CI），AUC 間比較采用Delong非參數(shù)檢驗。以雙側(cè)P＜0.05 時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料比較對穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料進行比較，見表1。基本臨床資料方面：兩組患者在年齡、性別、BMI、吸煙及飲酒方面，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；易損斑塊組患者的高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥比例顯著高于穩(wěn)定斑塊組（P＜0.05）。實驗室檢查方面：易損斑塊組患者的空腹血糖、LDL、TNF-α、IL-1β水平均顯著高于穩(wěn)定斑塊組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；易損斑塊組患者的HDL、AHSG 水平顯著低于穩(wěn)定斑塊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間的血紅蛋白、白細胞、血小板、白蛋白、TC 及TG 水平，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 ACI 患者頸動脈易損斑塊危險因素分析將ACI 患者各臨床變量進行單因素Logistic 回歸，發(fā)現(xiàn)ACI 患者頸動脈易損斑塊的相關(guān)因素包括高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥、LDL、HDL、AHSG、TNF-α、IL-1β，見表2。以頸動脈易損斑塊發(fā)生與否作為因變量，將上述單因素分析中的8 個頸動脈易損斑塊的相關(guān)因素作為自變量納入多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果示高血壓?。∣R= 1.257，95%CI：1.017 ～1.554）、2 型糖尿病（OR= 1.474，95%CI：1.048 ～2.074）、LDL（OR= 1.226，95%CI：1.032 ～1.457）、AHSG（OR= 0.510，95%CI：0.287 ～0.920）、TNF-α（OR= 1.020，95%CI：1.006 ～1.029）及IL-1β（OR=1.484，95%CI：1.067 ～2.062）為頸動脈易損斑塊的獨立影響因素（表3），回歸方程式為：Logit（P）=-3.027 + 0.229 × 高血壓病+ 0.388×2 型糖尿病+0.204×LDL-0.666×AHSG+0.017×TNF-α+0.394×IL-1β。

2.3 AHSG、TNF-α、IL-1β各自及聯(lián)合對ACI 患者頸動脈易損斑塊診斷效能的分析比較以頸動脈易損斑塊發(fā)生與否作為因變量，將AHSG、TNF-α 及IL-1β 作 為 連 續(xù) 型 協(xié) 變 量 納 入 多 因 素Logistic 回歸分析，結(jié)果示AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的方程式為：Lβ（Y）=（-AHSG）+ 0.024 × TNF-α + 0.517 × IL-1β。

做AHSG、TNF-α、IL-1β各自及聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的ROC 曲線，并采用DeLong 非參數(shù)檢驗比較三者各自及聯(lián)合的AUC，結(jié)果示AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的AUC 為0.903（95%CI：0.840 ～0.947），敏感度為89.87%，特異度為75.44%，陽性預(yù)測值為85.53%，陰性預(yù)測值為84.31%，約登指數(shù)為0.653，顯著優(yōu)于3 個指標(biāo)單獨的診斷效能（P＜0.05），見圖2、表4。

3 討論

隨著近年來經(jīng)濟的高速發(fā)展、生活方式西化及人口老齡化，我國現(xiàn)已成為全球ACI 患者最多的國家，ACI 嚴重威脅國民健康，防治形勢嚴峻［1］。頸動脈粥樣硬化斑塊與ACI 發(fā)生關(guān)系密切，目前越來越多的研究［14］證實，頸動脈粥樣硬化斑塊的易損性，而非斑塊所致的頸動脈管腔狹窄是誘發(fā)ACI 的病理生理基礎(chǔ)。頸動脈易損斑塊是機體糖脂代謝紊亂、炎癥因子異常激活及血流剪切力增加等因素綜合作用的結(jié)果，起病隱匿，一旦突然破損，將繼發(fā)血栓或碎片脫落導(dǎo)致ACI［15］，因此明確頸動脈易損斑塊的相關(guān)影響因素，對防治ACI意義重大。本研究通過對136例ACI患者的各臨床變量進行單因素和多因素Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)高血壓病、2 型糖尿病、LDL 及AHSG、TNF-α、IL-1β均是頸動脈易損斑塊的獨立影響因素。

表1 穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組患者臨床資料比較Tab.1 Comparisons of clinical characterizations between stable plaque group and vulnerable plaque group x±s

表2 單因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.2 Univariate logistic regression analysis

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Multivariate logistic regression analysis

圖2 AHSG、TNF-α、IL-1β 各自及聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的ROC 曲線Fig.2 ROC curves to evaluate the diagnostic efficacy of AHSG alone，TNF-α alone，IL-1β alone and in combination in detecting carotid vulnerable plaque

高血壓病、2 型糖尿病、LDL 作為心腦血管疾病的傳統(tǒng)危險因素，現(xiàn)均已經(jīng)大量研究證實是ACI患者頸動脈易損斑塊的危險因素［16-18］，與本研究結(jié)果相符。AHSG 是半胱氨酸蛋白酶抑制因子超家族成員之一，既能抑制炎癥細胞激活與炎癥因子釋放發(fā)揮抗炎作用［19］，又可阻斷轉(zhuǎn)化生長因子信號通路與干擾磷灰石前體形成抑制血管鈣化［20］，進而影響動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，但AHSG是否也與ACI 患者頸動脈易損斑塊具有獨立相關(guān)性，既往研究未予明確。本研究結(jié)果表明，易損斑塊組患者的AHSG 水平顯著低于穩(wěn)定斑塊組，且低水平的AHSG 是ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。TNF-α是反映機體炎癥狀態(tài)最主要的炎癥因子，可通過抑制血管平滑肌細胞增殖、誘導(dǎo)血管平滑肌細胞凋亡及干擾膠原合成與分泌，使斑塊易損性增加。PELISEK 等［21］在101 例ACI患者的研究中發(fā)現(xiàn)，易損斑塊組患者的TNF-α水平顯著高于穩(wěn)定斑塊組，本研究亦發(fā)現(xiàn)TNF-α水平在易損斑塊組患者中明顯升高，并進一步指出TNF-α是頸動脈易損斑塊的獨立危險因素。IL-1β是白細胞介素-1 的主要形式，主要由單核細胞、淋巴細胞和巨噬細胞分泌，既可誘導(dǎo)白細胞介素-6、白細胞介素-8、TNF-α及C-反應(yīng)蛋白的表達加重炎癥反應(yīng)，又能促進基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌降解斑塊纖維帽中的明膠，使纖維帽變薄，易于破損［22］。本研究結(jié)果表明IL-1β是頸動脈易損斑塊的獨立危險因素，SHEEDY 等［23］研究指出IL-1β與動脈粥樣硬化斑塊的大脂質(zhì)壞死核心和薄纖維帽密切相關(guān)，是易損斑塊的標(biāo)志物，有力地支持了本研究結(jié)果。

表4 AHSG、TNF-α、IL-1β 各自及聯(lián)合對頸動脈易損斑塊診斷效能的分析比較Tab.4 Comparisons of diagnostic efficacies between AHSG alone，TNF-α alone，IL-1β alone and in combination in detecting carotid vulnerable plaque

如何實現(xiàn)對頸動脈易損斑塊的早期診斷預(yù)警，以有效減少ACI 發(fā)生，是當(dāng)前神經(jīng)疾病領(lǐng)域亟待解決的難點。本研究應(yīng)用ROC 曲線及DeLong非參數(shù)檢驗對AHSG、TNF-α、IL-1β三者各自及聯(lián)合診斷ACI 患者頸動脈易損斑塊的效能做了探索，發(fā)現(xiàn)AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合診斷頸動脈易損斑塊的AUC 為0.903，敏感度為89.87%，特異度為75.44%，顯著優(yōu)于3 個指標(biāo)單獨的診斷效能，表明AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合在輔助診斷ACI 患者頸動脈易損斑塊方面具有較高臨床價值。但本研究為單中心研究，納入ACI 患者樣本量相對較小，下一步筆者將聯(lián)合多中心，擴大ACI患者樣本量，結(jié)合臨床隨訪進一步探索AHSG、TNF-α、IL-1β三者聯(lián)合在ACI 患者疾病診療及預(yù)后評估中的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述，血清AHSG、TNF-α、IL-1β是ACI 患者頸動脈易損斑塊的獨立影響因素，均可作為早期輔助診斷頸動脈易損斑塊的指標(biāo)，且三者聯(lián)合診斷效能最佳，臨床應(yīng)用價值高。