黃雯葛芳

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）又稱為反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征（reflex sympathetic dystrophy，RSD），主要表現(xiàn)為偏癱側(cè)上肢肩和手的關(guān)節(jié)出現(xiàn)浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)脫位，肩部運(yùn)動功能障礙，后期可出現(xiàn)肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)攣縮，活動困難等癥狀[1]。引發(fā)肩手綜合征的原因有很多，而腦卒中就是其中一個，多數(shù)在發(fā)病后的1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70%[2]，臨床上將肩手綜合征分為三期[3]，如不及時治療，則嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程，最終可能會導(dǎo)致凍結(jié)肩和手永久性變形，不僅增加了患者的思想負(fù)擔(dān)，而且增加了疾病治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4-5]。本研究采用中藥藥酒涂擦結(jié)合神經(jīng)促通技術(shù)治療腦卒中后肩手綜合征I期患者，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取杭州市中醫(yī)院針灸康復(fù)科2017年1月—2018年2月收治的腦卒中伴肩手綜合征I期患者60例為研究對象，通過隨機(jī)對照方法分為兩組，每組各30例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中是急性腦血管疾病的其中一種，我國《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[6]中對腦卒中的診斷作出了明確的規(guī)定，其中腦卒中的診斷技術(shù)包括神經(jīng)學(xué)檢查、頭顱CT或MRI檢查，全腦血管造影等。肩手綜合征I期診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《腦卒中的功能障礙與康復(fù)》[7]中的肩-手綜合征的確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)和不同時期的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩-手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者偏癱手部浮腫，出現(xiàn)同側(cè)上肢關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象，有腦血管疾病史；手指不能自由活動，手皮溫上升，手的顏色逐漸發(fā)生變化；局部無外傷、感染的癥狀，也無周圍神經(jīng)血管疾病。（2）Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)：肩部疼痛并有活動受限，同側(cè)手關(guān)節(jié)腫大，可出現(xiàn)皮膚潮紅、膚溫升高等血管運(yùn)動性改變，手指多呈伸直位，被動彎曲會使患者疼痛加劇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合腦卒中和肩手綜合征I期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）病程在 6 個月以內(nèi)；（3）年齡在35～85歲之間；（4）局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)；（5）意識清楚，生命體征平穩(wěn)，不伴有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，能配合檢查及治療；（6）患者知情同意并自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）所有納入實(shí)驗(yàn)研究對象的患者既有肩周炎或其它肩痛病史；（3）意識障礙、感覺障礙、認(rèn)知障礙、失用及失語癥患者；（4）并發(fā)心肌梗塞或合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重的糖尿病等不適合進(jìn)行本研究者；（5）伴重度抑郁、焦慮的患者；（6）不配合治療，依從性差患者。

2 方法

2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)治療之外，還進(jìn)行神經(jīng)促通技術(shù)治療，其訓(xùn)練方法為：（1）良肢位擺放：當(dāng)患者仰臥位時，在其肩部下方墊一個枕頭，使其處于前伸位，讓患者能夠盡可能地做一些簡單的關(guān)節(jié)運(yùn)動，如：肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)和手指伸展，患側(cè)臥位肘，患側(cè)肩前伸，前屈伸肘，前臂旋后，注意糾正肩胛骨的下沉，后縮及肱骨的內(nèi)旋、內(nèi)收，以減輕肩帶肌的痙攣。翻身時嚴(yán)禁牽拉患肢。（2）Bobath握手上舉訓(xùn)練：患者既可以平坐，也可以平躺，在肩關(guān)節(jié)無痛范圍內(nèi)盡量雙上肢伸直上舉。（3）肩胛肌群抗阻訓(xùn)練：首先，使患者仰臥位，對患者患側(cè)肩胛周圍肌肉進(jìn)行按摩，其次，康復(fù)治療師一手要握住患者的患手，并且與患者手部相對，另一手放于患肢的肘部，囑患者配合治療師的工作使保持伸肘上推治療師的手，同時治療師施以適當(dāng)阻力，在上推力相對較弱時，施以肘部上提的幫助性用力，在這過程中讓患者用心感受手部的用力，才能收獲良好的治療效果。（4）被動-主動活動肩胛骨：康復(fù)治療師全程幫助患者完成關(guān)節(jié)各個方向的活動，患者處于完全被動的狀態(tài)。（5）肩關(guān)節(jié)屈曲、外展運(yùn)動及手關(guān)節(jié)的被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練。（6）肩、手痙攣抑制訓(xùn)練。每個患者都有專門的康復(fù)治療師進(jìn)行訓(xùn)練，以上訓(xùn)練每天1次，每次45min，1周5次，休息2天，4周為1個療程。治療組患者接受對照組患者的所有治療內(nèi)容外，再運(yùn)用中藥藥酒涂擦技術(shù)治療。中藥藥酒藥物組成：紅花 10g，川芎 90g，桂枝 10g，伸筋草 30g，透骨草20g，赤芍30g，路路通10g等（杭州華東中藥飲片有限公司），將中藥放在特制的容器中，加入用60度素莊大高粱白酒（四川省瀘州市龍馬潭區(qū)三塘酒廠生產(chǎn)）與滅菌蒸餾水勾兌成的濃度為20度的白酒中，使白酒沒過藥材，密封浸泡1～2周，泡至呈琥鉑色，去渣使用。涂擦?xí)r充分暴露皮膚，在患側(cè)肩下墊一次性治療巾，然后用藥液浸濕大棉棒反復(fù)涂擦患肢腫脹部位，避開皮膚破損，每天2次，每次涂15min，4周為1個療程；并指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。兩組患者相關(guān)指標(biāo)均在治療后4周進(jìn)行評定。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 視覺模擬疼痛評分（VAS）[9]患者治療前，通過自我評估疼痛程度進(jìn)行評分。方法是使用一長10cm的標(biāo)尺，“0”表示無痛，“10”表示難以忍受的劇痛。讓患者將自己的疼痛感覺值在標(biāo)尺上標(biāo)出。

2.2.2 患側(cè)上肢運(yùn)動功能（FMA）評分[10]患者治療前康復(fù)治療師對患者的上肢運(yùn)動功能進(jìn)行FMA評分?？偡譃?6分，其評分內(nèi)容包括33項(xiàng)，每一小項(xiàng)分值為0、1、2分，分?jǐn)?shù)與上肢功能狀況成正比。

2.2.3 手部水腫分級評分[11]所有患者治療前和治療后分別進(jìn)行手部水腫評分，0～6分，0分代表無水腫，6分代表水腫嚴(yán)重。

2.2.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《腦卒中的康復(fù)醫(yī)學(xué)》[12]標(biāo)準(zhǔn)。顯效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹改善明顯，活動功能無明顯受限，無痛感。有效：關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，仍有少許腫脹，關(guān)節(jié)活動略有受限。無效：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹癥狀無改善，肩關(guān)節(jié)活動范圍同治療前。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，配對資料采用配對t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者一般資料比較 治療組男17例，女13例，年齡（42～80）歲，平均（61.07±8.48）歲，平均病程（28.90±5.28）天。對照組男15例，女 15例；年齡（56～74）歲，平均（64.33±4.31）歲，平均病程（30.30±4.74）天。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3.2 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后VAS評分比較 兩組治療前視覺模擬疼痛評分（VAS）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS評分均明顯下降（P＜0.05），且治療組患者VAS評分低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后VAS評分對比（分，±s）

表1 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后VAS評分對比（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規(guī)治療；治療組：常規(guī)治療+神經(jīng)促通技術(shù)治療

組別治療組對照組例數(shù)30 30治療前5.10±0.89 5.20±0.89治療后2.57±1.68*3.70±1.77*△

3.3 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后上肢運(yùn)動功能FMA評分比較 兩組患者治療前上肢患側(cè)上肢運(yùn)動功能評分（FMA）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者上肢FMA評分均增加（P＜0.05），治療組患者上肢FMA評分高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后FMA 評分（分，±s）

表2 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后FMA 評分（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規(guī)治療；治療組：常規(guī)治療+神經(jīng)促通技術(shù)治療

組別治療組對照組例數(shù)30 30治療前20.40±10.98 19.63±8.54治療后36.17±12.82*△28.13±19.91*

3.4 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者治療前后手部水腫評分比較 兩組治療前手部水腫評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者手部水腫評分均降低（P＜0.05），治療組患者手部水腫評分明顯低于對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組腦卒中伴有肩手綜合征I期患者治療前后手部水腫評分比較（分，±s）

表3 兩組腦卒中伴有肩手綜合征I期患者治療前后手部水腫評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05，與對照組治療后比較，△P＜0.05；對照組：常規(guī)治療；治療組：常規(guī)治療+神經(jīng)促通技術(shù)治療

?組別治療組對照組例數(shù)30 30治療前4.47±1.46 4.13±1.04治療后1.00±1.15*△2.33±0.92*

3.5 兩組腦卒中伴肩手綜合征I期患者療效比較兩組患者治療后對照組的有效率66.67%，治療組有效率為93.33%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

肩手綜合征是腦卒中偏癱患者的一個常見臨床癥狀。促通技術(shù)在腦卒中患者治療中較為常用，能夠在一定程度上激發(fā)腦卒中患者的潛能，使其恢復(fù)一定的身體機(jī)能。促通技術(shù)是根據(jù)人體的神經(jīng)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)發(fā)展規(guī)律，對人體中樞功能進(jìn)行重組[13]。在患者患病初期介入促通技術(shù)，構(gòu)建良好的運(yùn)動模式，可使得神經(jīng)功能重組與再現(xiàn)，繼而逐步恢復(fù)自理功能。本研究中對照組經(jīng)過神經(jīng)促通技術(shù)4周治療后，疼痛程度明顯減輕，上肢功能得到了一定程度的恢復(fù)，手部水腫評分有所降低（P＜0.05），證明神經(jīng)促通技術(shù)對腦卒中后肩手綜合征I期患者的康復(fù)有效。

肩手綜合征屬于中風(fēng)后“痹證”范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要因氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈瘀阻，不通則痛?！把焕麆t為水”，認(rèn)為會出現(xiàn)水腫癥狀。因此，在治療上宜益氣行血，溫經(jīng)通絡(luò)，消腫止痛為主。

目前，腦卒中后肩-手綜合征的發(fā)病率很高，主要采用綜合性治療方法，包括各種物理康復(fù)治療、口服藥物治療、交感神經(jīng)阻滯及交感神經(jīng)切除術(shù)、封閉治療、中藥及針灸治療等[14]。中藥藥酒涂擦療法是傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的外治法之一，它是將中藥直接涂于患處，并通過按摩促進(jìn)藥物吸收達(dá)到治療疾病的目的。按摩可刺激體表，加快氣血運(yùn)行；另外摩擦生熱可加快氣血流動，從而促進(jìn)藥物吸收[15]。治療組運(yùn)用中藥藥酒涂擦結(jié)合神經(jīng)促通技術(shù)治療，療效明顯高于僅采用神經(jīng)促通技術(shù)的對照組。