佘秋熳 方珍 陳玉峰

[摘要] 目的 探討乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的綜合護理干預(yù)措施。 方法 選取2017年6月～2018年6月我院收治的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者120例為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組60例，對照組給予常規(guī)護理措施，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理措施，比較兩組干預(yù)前后雙上肢周徑差值、肩關(guān)節(jié)活動度，并對兩組護理干預(yù)效果、上肢功能康復(fù)情況及護理滿意度進行評價。 結(jié)果 觀察組總有效率（96.67%）顯著高于對照組（75.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護理干預(yù)后兩組雙上肢周徑差值、肩關(guān)節(jié)外展活動度和肩關(guān)節(jié)前屈活動度均顯著改善，觀察組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。護理干預(yù)后兩組上肢功能均顯著恢復(fù)，觀察組恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組護理滿意度（73.3%）顯著低于觀察組護理滿意度（100%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 綜合護理措施可改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者水腫程度，促進改善患者的上肢功能恢復(fù)，提高臨床療效和護理滿意度，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌;上肢淋巴水腫;護理干預(yù)措施;滿意度

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）36-0138-04

Discussion on comprehensive nursing intervention measures for upper limb lymphedema after the surgery of breast cancer

SHE Qiuman1? ?FANG Zhen1? ?CHEN Yufeng2

1.Department of Thyroid and Breast Surgery， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Province， Lishui? ?323000， China; 2.Department of ICU， Lishui Peoples Hospital in Zhejiang Pronvince， Lishui? ?323000， China

[Abstract] Objective To investigate the comprehensive nursing intervention measures for upper limb lymphedema after breast cancer surgery. Methods A total of 120 patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery who were admitted to our hospital from June 2017 to June 2018 were selected as the study subjects. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 60 cases in each group. The control group was given routine nursing care measures. The observation group was given comprehensive nursing measures on the basis of the control group. The differences in the circumference of the upper limbs and the activity of the shoulder joint before and after the intervention were compared between the two groups. The effects of nursing intervention， upper limb function rehabilitation and nursing satisfaction in both groups were evaluated. Results The total effective rate in the observation group was 96.67%， which was significantly higher than that of 75.00% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After nursing intervention， the differences in the circumference of upper limbs， the shoulder abduction activity and the shoulder flexion activity were significantly improved， and the improvement in the observation group was more significant. The differences were statistically significant （P<0.05）. After the nursing intervention， the upper limb function in both groups was recovered significantly. The recovery effect in the observation group was significantly better than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction in the control group was 73.3%， which was significantly lower than that of 100% in the observation group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing measures can improve the degree of edema in the patients with upper limb lymphedema after breast cancer surgery， promote the improvement of upper limb function recovery， and improve the clinical efficacy and nursing satisfaction， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Breast cancer; Upper limb lymphedema; Nursing intervention measures; Satisfaction

乳腺癌作為女性最常見的惡性腫瘤之一，約占20%，且發(fā)病率逐年上升[1]。目前主要采用乳腺根治術(shù)或改良根治術(shù)進行治療，無論是哪種手術(shù)方式，均需要進行腋窩淋巴結(jié)清掃，徹底清掃多級淋巴結(jié)可預(yù)防原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移及術(shù)后復(fù)發(fā)，但清掃也會破壞腋窩淋巴系統(tǒng)，出現(xiàn)上肢組織內(nèi)淋巴液回流障礙，文獻報道稱腋窩淋巴系統(tǒng)被破壞的發(fā)生率為10%～30%，如不及時進行干預(yù)將導(dǎo)致乏力、反復(fù)感染，嚴重者還會導(dǎo)致上肢功能障礙[2]。本研究采用綜合護理措施干預(yù)乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月我院收治的乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者120例為研究對象，納入標準：（1）年齡20～65歲;（2）女性;（3）術(shù)后初次出現(xiàn)上肢淋巴水腫，B超檢查患者上肢無深靜脈血栓形成[3]。排除標準：（1）合并有影響運動的神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)疾病者;（2）合并精神疾病和意識功能障礙者;（3）乳腺癌晚期有腋下淋巴結(jié)活動轉(zhuǎn)移者;（4）合并有血栓或有出血傾向者;（5）患肢皮膚有皮炎、靜脈結(jié)扎、壞疽、皮膚移植者;（6）合并嚴重心、肝、腎功能不全者[4]。

按照隨機數(shù)字表法將納入患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組年齡22～56歲，平均（43.5±3.5）歲;左側(cè)水腫39例，右側(cè)水腫21例;乳腺癌分型：浸潤性癌35例，非浸潤性癌25例;參照《乳腺癌綜合診療學(xué)》水腫程度分類標準評定患者肢體水腫程度[5]，輕度水腫15例，中度水腫36例，重度水腫9例;文化程度：初中及以下36例，高中及以上24例。觀察組年齡20～58歲，平均（43.9±3.1）歲;左側(cè)水腫38例，右側(cè)水腫22例;乳腺癌分型：浸潤性癌36例，非浸潤性癌24例;輕度水腫14例，中度水腫36例，重度水腫10例;文化程度：初中及以下35例，高中及以上25例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者及其家屬對本研究知情同意且簽訂知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組接受常規(guī)護理措施，主要包括：抬高患肢，向心按摩，盡量避免從患肢側(cè)抽血、靜脈穿刺、輸液等醫(yī)療項目，嚴格無菌操作及配合治療的護理等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予綜合護理措施，主要包括以下8點：①健康教育：護理人員應(yīng)根據(jù)患者受教育程度通俗易懂解釋有關(guān)上肢淋巴水腫的相關(guān)知識，包括疾病的原因，危險因素，護理方法，預(yù)防措施，飲食，運動協(xié)調(diào)等;提供宣傳手冊和圖片，告知患者不良反應(yīng)和注意事項，使患者能夠有效掌握治療和護理知識;②心理護理：護理人員積極主動與患者進行溝通交流，疏導(dǎo)患者的焦慮不安情緒，同時向患者講解成功治療案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和保持積極樂觀的心態(tài);③手部皮膚護理：由于上肢淋巴水腫容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)皮膚纖維化及感染，因此護理人員應(yīng)每天進行手部皮膚清潔，動作輕柔，清潔后，使用棉質(zhì)毛巾將水分吸干，禁止涂抹有刺激性的潤膚露，保持皮膚濕潤，避免皮膚出現(xiàn)纖維化;④功能鍛煉：術(shù)后功能鍛煉有利于上肢靜脈血和淋巴液回流，促進上肢功能恢復(fù)，減輕腋窩部疤痕形成。術(shù)后指導(dǎo)患者正確活動手指，術(shù)后3 d指導(dǎo)患者進行腕部及肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練，術(shù)后7 d增加伸屈關(guān)節(jié)活動，術(shù)后14 d指導(dǎo)患者進行上臂上舉運動。但功能訓(xùn)練應(yīng)先易后難，循序漸進，避免過勞，適可而止;⑤飲食護理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成低鹽易消化、高蛋白的飲食習(xí)慣，保證患者對各種維生素、礦物質(zhì)及蛋白的需求，避免食用辛辣及油炸食物;⑥運動護理：有氧運動操，按照音樂的節(jié)拍進行運動，保持肌肉有節(jié)律性的收縮和松弛，每次約20 min;⑦按摩護理：對患肢水腫最嚴重附近正常功能的淋巴系統(tǒng)從遠心端到近心端進行按摩，按摩時應(yīng)注意對皮膚較薄和易損傷位置的保護，每次20 min，每日2次;⑧多層繃帶加壓包扎：水腫嚴重的患者可穿上棉質(zhì)的袖套墊，避免破壞深層血管神經(jīng)，并從手腕至上環(huán)使用彈性繃帶包纏至肩部，在腕、肘及上臂套上繃帶，每日配帶時間>1 h。兩組患者均干預(yù)3個月。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組干預(yù)前后雙上肢周徑差值，具體測量方法：于患肢肘部及肘上10 cm處、腕上10 cm處及腕橫紋處分別測量周徑與健側(cè)對比;（2）比較兩組干預(yù)前后肩關(guān)節(jié)活動度，包括肩關(guān)節(jié)的外展和前屈;（3）對上肢肢體康復(fù)情況、護理干預(yù)效果及護理滿意度進行評價。

1.4 評價標準

上肢功能評定[6-9]：上舉患肢與健側(cè)相差10 cm以上，旋轉(zhuǎn)、外展相差30°以上為差;患肢上舉與健側(cè)相差為5～10 cm，旋轉(zhuǎn)與外展相差15°～30°為良;患肢上舉與健側(cè)的差距不足5 cm，旋轉(zhuǎn)與外展相差<15°為優(yōu)。

根據(jù)患者護理后的患側(cè)上肢周徑與健側(cè)差值評定護理效果[10]：無效：患者臨床癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至惡化，患健側(cè)差值減少不足25%;有效：患者的臨床癥狀有所改善，患健側(cè)差值減少25%～50%;顯效：患者護理后上肢水腫癥狀明顯改善，患健側(cè)差值減少50%以上?？傆行?顯效率+有效率。

護理滿意度：參照文獻患者滿意度測評問卷[11]，問卷分為服務(wù)及時性、服務(wù)態(tài)度、管理規(guī)范性以及住院環(huán)境等四個方面，每個方面評分為1～25分，滿分100分，其中非常滿意≥90分，滿意60～89分，不滿意≤59分，護理工作滿意度=[（非常滿意+滿意）/總例數(shù)]×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS11.5處理分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較均采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理干預(yù)效果比較

觀察組的總有效率為96.67%，顯著高于對照組的75.00%（χ2=11.582，P<0.05）。見表1。

表1? ?兩組護理干預(yù)效果比較

2.2 兩組護理干預(yù)前后雙上肢周徑差值及肩關(guān)節(jié)活動度比較

護理干預(yù)前兩組雙上肢周徑差值、肩關(guān)節(jié)外展活動度和肩關(guān)節(jié)前屈活動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.257、0.463、0.232，P>0.05）。護理干預(yù)后兩組雙上肢周徑差值、肩關(guān)節(jié)外展活動度和肩關(guān)節(jié)前屈活動度均顯著改善（P<0.05），但觀察組改善更為明顯（P<0.05）。見表2。

表2? ?兩組護理干預(yù)前后雙上肢周徑差值及肩關(guān)節(jié)活動度比較（x±s）

2.3 兩組護理干預(yù)前后上肢功能康復(fù)情況比較

兩組護理干預(yù)前上肢功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.136，P>0.05），護理干預(yù)后兩組上肢功能均顯著恢復(fù)（χ2=66.142、32.370，P<0.05），但觀察組恢復(fù)效果明顯優(yōu)于對照組（χ2=13.312，P<0.05）。見表3。

2.4 兩組護理滿意度比較

對照組的護理滿意度為73.3%，顯著低于觀察組的護理滿意度100%（χ2=18.462，P<0.05）。見表4。

表4? ?兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌術(shù)后數(shù)天及數(shù)年后均可出現(xiàn)上肢淋巴水腫，常涉及手、手臂、胸部及上部軀體，其中患側(cè)上肢最嚴重。引起患側(cè)上肢發(fā)病的主要原因有兩個：①過多的淋巴液產(chǎn)生導(dǎo)致淋巴引流減少，淋巴引流和毛細血管過濾之間的平衡被打破，導(dǎo)致組織液積聚引發(fā)水腫;②乳腺癌患者手術(shù)中切除腋窩淋巴結(jié)，術(shù)后局部組織纖維化和局部毛細血管間隙及淋巴結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致淋巴引流阻塞，引起上肢水腫。嚴重和持續(xù)性水腫不僅影響外觀，還會導(dǎo)致患肢反復(fù)感染和廣泛纖維化，引發(fā)上肢功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[12-16]。

手術(shù)護理在術(shù)后緩解淋巴結(jié)水腫顯得至關(guān)重要，采用輕柔的推和叩拍方式能夠促使淋巴液流動，從而促使淋巴靜脈廣泛交通開放，進而促進淋巴液向心流動，最終達到代償并且減輕癥狀的目的。在手術(shù)后因為患者的心理狀態(tài)出現(xiàn)波動，常不能配合完成護理，且經(jīng)常會胡思亂想，從而延遲術(shù)后康復(fù)。本研究采用綜合護理措施進行干預(yù)，健康教育不僅有利于增強患者的信心，還能提高自我護理能力，有利于促進患者積極配合治療和護理;心理干預(yù)使患者擁有樂觀的心態(tài)，正視疾病，樹立生存信念;手部皮膚護理有利于防治皮膚纖維化，防治皮膚反復(fù)感染[9];而術(shù)后功能鍛煉不僅有助于血液循環(huán)，還能促進血管、淋巴管代償性新生，改善水腫癥狀[17-20];按摩護理促進患者的組織液回流，起到一定的代償作用，同時還彌補了術(shù)后至拔管前只靠功能鍛煉的單一性;彈力繃帶加壓包扎等護理能促進組織間液體流動和靜脈回流;體操運動及有氧運動可促進外周淋巴液向心回流，從而減輕外周肢體水腫程度，增加血液及組織帶氧量;良好的飲食習(xí)慣可增強機體免疫力，縮短恢復(fù)時間。本研究結(jié)果顯示，采用綜合護理措施的總有效率達96.67%，上肢功能優(yōu)良率達到100%，均顯著高于常規(guī)護理組，同時還改善水腫程度并促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù);此外綜合護理措施的護理滿意度達到100%，明顯高于常規(guī)護理組，說明患者更易接受該護理方式。本研究和王利等[21]研究結(jié)果類似，其在手術(shù)后采用心理和手法相結(jié)合的方式來進行護理，結(jié)果顯示患者的滿意度高，且經(jīng)過干預(yù)后，上肢周徑差值明顯縮短。黃宛冰等[22]醫(yī)師對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者采取康復(fù)護理干預(yù)，結(jié)果顯示患者恢復(fù)時間明顯縮短，且明顯提高患者的生活質(zhì)量，再次證明術(shù)后綜合護理康復(fù)的重要性。

總之，對乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者實施健康教育、按摩護理、多層繃帶加壓包扎、心理護理、手部皮膚護理、功能鍛煉、運動、飲食綜合護理措施有利于改善患者水腫程度，促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善患者上肢功能，提高臨床療效和護理滿意度，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2019-03-12）