焦婷婷，毛曉磊

經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)一年以上[1]，減少了住院患者長(zhǎng)期治療需反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦，也解決了諸多患者因外周靜脈留置針輸注高滲、腐蝕、血管活性藥帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)。相比中心靜脈置管（CVC），因其管道較細(xì)、材質(zhì)柔軟，置于上臂，可被衣物遮蓋，患者自覺(jué)舒適美觀，容易接受，被廣泛應(yīng)用[2]。但在臨床中，由于多種原因?qū)е翽ICC導(dǎo)管脫管、移位、非計(jì)劃性拔管、堵管等，使導(dǎo)管壽命提前終止，增加患者穿刺痛苦。筆者總結(jié)分析了軍隊(duì)高齡住院患者在PICC留置期間的相關(guān)影響因素，已供臨床延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命參考。

1 病例資料

西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房收治的均為軍隊(duì)離退休干部患者，年齡82～103歲，平均90歲，患有冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓、晚期腫瘤、老年癡呆、帕金森病等疾病。在2018年置管患者共有68例，均為老年男性，根據(jù)病情治療需要，患者簽署置管同意書(shū)后，置入PICC導(dǎo)管。

2 PICC置管方法

穿刺前0.5 h進(jìn)行病房空氣凈化30 min，嚴(yán)格無(wú)菌操作原則。成人置管長(zhǎng)度的測(cè)量方法為，上肢外展180°，B超顯影確定上肢穿刺點(diǎn)后，以軟尺從穿刺點(diǎn)測(cè)量至右胸鎖關(guān)節(jié)再加5 cm。穿刺針以45°角進(jìn)針后見(jiàn)回血，將導(dǎo)管根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度送入預(yù)定位置，判定成功標(biāo)準(zhǔn)為，通過(guò)X胸片顯示導(dǎo)管尖端位于后肋6～7之間，確保在上腔靜脈下1/3[3]，減少堵管發(fā)生率，保證使用壽命。因此處血液流速快，可使藥物迅速稀釋而不造成血管損傷，特別是化療藥、發(fā)泡劑等，同時(shí)可避免堵管的發(fā)生[3]。

3 置管后導(dǎo)管固定方法

3.1 穿刺后止血及固定方法 穿刺成功后，管道外露4 cm，用3 cm×3 cm藻酸鹽敷料對(duì)折兩次，成小方塊放于針眼處，外層水膠體粘貼固定；用彈力繃帶繞上臂穿刺部位一圈后，將導(dǎo)管末端的正壓接頭按壓于藻酸鹽敷料的位置，繼續(xù)纏繞彈力繃帶兩圈，使正壓接頭置于傷口外部上方。資料顯示，藻酸鹽接觸傷口滲液后，可釋放Ca2+，與Na+離子交換，在創(chuàng)口表面形成網(wǎng)狀凝膠，既可以吸收相當(dāng)于自身重量11倍的滲液，又可以增強(qiáng)表皮細(xì)胞的再生能力和細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)傷口愈合。正壓接頭的使用，在傷口與正壓接頭之間有藻酸鹽及彈力繃帶隔離緩沖，減小因直接接觸皮膚對(duì)其造成的壓迫；外層又有彈力繃帶給正壓接頭一定壓力，利用壓迫止血原理，可顯著減少穿刺點(diǎn)出血量。此方法簡(jiǎn)單易操作，止血效果好，對(duì)導(dǎo)管包裹緊密，避免導(dǎo)管滑脫。

3.2 留置期間固定方法 主要是針對(duì)意識(shí)不清、依從性差的患者的預(yù)防拔管，常規(guī)使用紗布包裹導(dǎo)管接頭，預(yù)防導(dǎo)管性壓瘡。根據(jù)臂圍選擇適合的淺色彈力絲襪或購(gòu)買(mǎi)專(zhuān)業(yè)袖套套于上臂，上下長(zhǎng)度超出敷貼邊緣3 cm，將衣袖上臂中段部位沿衣袖縫合處拆開(kāi)約15 cm，便于輸液。停止輸液時(shí)，再套一件沒(méi)有開(kāi)縫的袖子，杜絕了意識(shí)不清或入睡后抓扯使導(dǎo)管脫出的風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)方法安全、經(jīng)濟(jì)、方便、實(shí)用，可有效避免無(wú)自理能力患者及老年癡呆等患者的非計(jì)劃性拔管。

4 非計(jì)劃性拔管的原因分析及對(duì)策

4.1 皮膚護(hù)理 （1）老年患者由于腺體分泌機(jī)能減退，皮脂腺汗腺分泌減少，皮膚萎縮退化，干澀粗糙，皮膚瘙癢，以四肢瘙癢嚴(yán)重為特點(diǎn)，易導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管?？墒褂猛该髂し罅希═SM），其粘性及密閉性好，透氣差，使局部皮膚保持濕潤(rùn)不干燥，減輕瘙癢癥，同時(shí)避免了因抓撓造成的導(dǎo)管脫落。（2）高齡患者皮膚還有一個(gè)特點(diǎn)是皮下脂肪減少，表皮菲薄，屬易敏皮膚，對(duì)各種敷料極易過(guò)敏，造成皮膚緋紅、紅疹、水皰等癥狀，而且由于過(guò)敏使患者不自覺(jué)抓撓，造成導(dǎo)管固定困難，易滑脫，非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)增加。水膠體敷料不僅可以吸收滲血滲液使皮膚保持合適濕度，而且可以很好地粘貼而不損傷皮膚。（3）皮膚過(guò)敏嚴(yán)重者，如局限性的紅斑疹、局部紫紅水泡、表皮破損應(yīng)選擇無(wú)菌紗布固定，將導(dǎo)管呈U型、C型或S型固定于無(wú)菌紗布之間，切忌用膠布黏貼內(nèi)導(dǎo)管，需在紗布外層用膠布妥帖固定，并使用后思樂(lè)扣固定裝置，在輸液中或輸液畢都必須套上專(zhuān)業(yè)袖套，預(yù)防導(dǎo)管滑脫。紗布透氣性好，固定性差，護(hù)士需勤觀察并交班，對(duì)家屬做好宣教指導(dǎo)，防止穿脫衣服或輸液中導(dǎo)致導(dǎo)管帶出。無(wú)菌紗布敷料應(yīng)每48 h更換一次。（4）對(duì)皮膚潮濕多汗者應(yīng)選擇透氣性好的敷料，如銀離子敷料（愛(ài)可欣）表面是無(wú)紡布類(lèi)，無(wú)刺激性，透氣性好，粘膠牢固，可避免因多汗致敷貼卷邊松開(kāi)導(dǎo)致的導(dǎo)管滑脫，故敷貼的選擇也至關(guān)重要。

4.2 創(chuàng)口因素及護(hù)理不當(dāng)導(dǎo)致的脫管及對(duì)策 （1）創(chuàng)口因素：高齡患者皮膚松弛，肌肉少[4]，皮下脂肪變薄，細(xì)胞修復(fù)能力差，使得創(chuàng)口處皮膚長(zhǎng)時(shí)間都不能將導(dǎo)管包裹嚴(yán)緊，觸之則動(dòng)，動(dòng)則易出，所以，擴(kuò)皮時(shí)創(chuàng)口易小不宜大。特別是糖尿病患者，傷口較正常人愈合慢。而且新鮮傷口會(huì)有少許滲血，如使用TSM敷料，傷口處于過(guò)度封閉不透氣的環(huán)境、濕度過(guò)大，不利于傷口愈合。經(jīng)久不愈的傷口不能收斂，對(duì)導(dǎo)管不能包裹，在維護(hù)時(shí)極易滑出。護(hù)理對(duì)策：用藻酸鹽敷料加水膠體敷料固定后，傷口處環(huán)境濕度適宜，藻酸鹽與水膠體合用為創(chuàng)面基底部肉芽組織和上皮細(xì)胞生長(zhǎng)提供良好環(huán)境，可明顯縮短糖尿病等老年患者傷口愈合時(shí)間。 （2）護(hù)理因素：因臨床工作繁多、緊張忙碌，護(hù)理人員為了節(jié)省時(shí)間，輸液的同時(shí)進(jìn)行維護(hù)。由于輸液管的自然重力使PICC導(dǎo)管受力，操作不當(dāng)極易將導(dǎo)管拉出。少則1 cm，多則5～6 cm，導(dǎo)致導(dǎo)管移出，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，一旦使導(dǎo)管外露脫出長(zhǎng)度達(dá)5～6 cm，發(fā)生脫出的概率成倍增高。一旦導(dǎo)管尖端滑脫出上腔靜脈，血栓形成的發(fā)生率增加，導(dǎo)管壽命縮短[5]。所以，應(yīng)采取分離輸液器進(jìn)行管道維護(hù)，用膠布將導(dǎo)管末端固定于皮膚上，呈拱形立起，這樣不僅有利于將導(dǎo)管下方進(jìn)行消毒，而且消毒棉簽不易拖拉到管道，使其帶出。也可采取用左手食指與拇指持捏導(dǎo)管，小魚(yú)際下緣支撐于患者前臂部，固定重心；另一手以穿刺點(diǎn)為中心，消毒上下10 cm皮膚范圍，避免了持導(dǎo)管的手配合消毒的手，在移動(dòng)過(guò)程中沒(méi)有重心而使導(dǎo)管拖出，避免護(hù)理操作導(dǎo)致的導(dǎo)管移位。

消毒外露導(dǎo)管時(shí)，為了避免導(dǎo)管由棉球帶出，將導(dǎo)管末端與置入方向呈V形鋪于皮膚，從針眼處開(kāi)始向上消毒外露導(dǎo)管部分，因力學(xué)角度原理，呈現(xiàn)反作用力，避免了導(dǎo)管被拖出的情況。

此外，高齡患者的穿刺創(chuàng)口在1～2 w期間，都有少許滲血，這種滲血血痂應(yīng)與創(chuàng)口生長(zhǎng)的痂痕相鑒別。傷口愈合形成的痂殼不能強(qiáng)行剝脫，以免反復(fù)去除創(chuàng)口痂痕引起新的出血，循環(huán)往復(fù)，導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈。

綜上所述，在PICC導(dǎo)管留置期間，要想導(dǎo)管達(dá)到預(yù)期壽命，必須從最初尖端定位于上腔靜脈，到維護(hù)時(shí)對(duì)不同性質(zhì)皮膚選擇不同敷料，對(duì)潛在問(wèn)題及時(shí)處理，維護(hù)者要有很高洞察力、耐心、責(zé)任心及專(zhuān)業(yè)知識(shí)，預(yù)見(jiàn)性處理問(wèn)題，每一個(gè)環(huán)節(jié)都不是獨(dú)立的，只有整體合力，才能達(dá)到使導(dǎo)管留置時(shí)間在預(yù)期一年的最大有效范圍內(nèi)，甚至更長(zhǎng)時(shí)間。所以，操作者、維護(hù)者、患者相互配合缺一不可。