張勤 鄭皆煒 王中英 向東

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性漿細(xì)胞腫瘤，其中約2/3的患者可能并發(fā)貧血，貧血原因包括骨髓瘤細(xì)胞惡性增生侵入骨髓細(xì)胞、紅細(xì)胞生成素缺乏、化療導(dǎo)致的骨髓抑制或脊髓發(fā)育不良及自身免疫性溶血或出血等[1-2]。作者在上海市血液中心進(jìn)修期間接收1例抗cE抗體引起遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者標(biāo)本，現(xiàn)將檢測(cè)結(jié)果報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者男性，58歲，臨床診斷為“多發(fā)性骨髓瘤”。有多次輸血史，末次輸血日期為2018年12月13日。因抗體篩查陽性、交叉配血不合，其血液標(biāo)本于2018年12月17日被送至上海市血液中心（簡稱中心），要求進(jìn)行抗體鑒定并配制懸浮紅細(xì)胞2 U。

2 檢測(cè)方法

2.1 儀器與試劑 抗D、C、c、E、e抗體試劑，抗體篩選紅細(xì)胞試劑盒、凝聚胺試劑盒、抗人球蛋白試劑、酸放散試劑盒均由上海血液生物醫(yī)藥有限公司提供；微柱凝膠卡由美國強(qiáng)生公司提供；譜細(xì)胞由西班牙Sanquin公司提供；KA-2000血庫專用離心機(jī)由日本久保田公司提供；毛細(xì)管高速離心機(jī)由珠海貝索生物技術(shù)有限公司提供。

2.2 檢測(cè)方法 對(duì)患者標(biāo)本進(jìn)行ABO和Rh血型鑒定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)、不規(guī)則抗體篩查以及抗體特異性鑒定；采用酸放散試驗(yàn)鑒定紅細(xì)胞表面的致敏抗體；采用毛細(xì)管高速離心技術(shù)分離毛細(xì)管近心端及遠(yuǎn)心端紅細(xì)胞[3]。篩選不規(guī)則抗體相應(yīng)抗原（E、c抗原）陰性的獻(xiàn)血員的血標(biāo)本，采用鹽水、凝聚胺和抗人球蛋白3種介質(zhì)對(duì)其血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)。

3 輸血史及血清學(xué)結(jié)果

3.1 患者輸血史 患者有多次輸血史，2018年9月29日—10月5日共輸注懸浮紅細(xì)胞6 U，輸血前不規(guī)則抗體篩查結(jié)果均呈陰性，輸血后血紅蛋白（hemoglobin，Hb）呈上升趨勢(shì)。2018年11月9日—15日輸注懸浮紅細(xì)胞5 U，不規(guī)則抗體篩查結(jié)果呈陽性，多次配血不合，選擇相合的血液輸注，輸血后Hb呈上升趨勢(shì)。2018年12月13日和12月17日分別輸注懸浮紅細(xì)胞2 U，輸血后Hb呈上升趨勢(shì)。近3個(gè)月該患者輸血情況及輸血前后Hb見圖1。

3.2 血清學(xué)結(jié)果

3.2.1 直接抗人球蛋白試驗(yàn) 患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性，免疫球蛋白G（IgG）抗體和多抗（IgG+C3d）均呈陽性，有混合視野，毛細(xì)管離心分離細(xì)胞后重新進(jìn)行試驗(yàn)，以AB型血漿（ABs）作為陰性對(duì)照。直接抗人球蛋白試驗(yàn)（試管）結(jié)果見表1。

表1 1例多發(fā)性骨髓瘤患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)（試管）結(jié)果

3.2.2 抗體篩選及鑒定 患者抗體篩選和抗體鑒定結(jié)果提示，患者血漿中存在抗E抗體，放散液中檢出抗E抗體，不排除抗c抗體。見表2～3。

圖1 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者2018年3個(gè)時(shí)間段紅細(xì)胞輸注量及Hb變化情況

表2 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者抗體篩選結(jié)果

表3 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者抗體鑒定結(jié)果（卡）

為進(jìn)一步鑒定抗c抗體，更換譜細(xì)胞挑選Rh表型不同的細(xì)胞進(jìn)行抗cE抗體鑒定，結(jié)果提示，抗c抗體和抗E抗體同時(shí)存在，但未進(jìn)一步確定是聯(lián)合抗體還是混合抗體。見表4。為進(jìn)一步鑒定其他混合抗體，篩選c抗原和E抗原陰性的獻(xiàn)血員紅細(xì)胞，對(duì)患者血漿進(jìn)行吸收放散，對(duì)吸收后的上清及放散液進(jìn)行抗體鑒定。吸收后的血漿中存在抗c和抗E抗體，放散液抗體無特異性，判斷患者存在自身抗體。

表4 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者抗c抗體鑒定結(jié)果

3.2.3 Rh系統(tǒng)抗原分型 患者紅細(xì)胞與抗c抗體和抗E抗體試劑血清反應(yīng)時(shí)為混合視野，進(jìn)行毛細(xì)管離心分離細(xì)胞后重新進(jìn)行試驗(yàn)。毛細(xì)管近心端為患者自身細(xì)胞，Rh表型為CCee。見表5。

表5 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者Rh系統(tǒng)抗原分型結(jié)果

3.2.4 抗體cE效價(jià) 進(jìn)行聚乙二烯（PEG）增強(qiáng)的患者血清效價(jià)間接抗人球蛋白法（indirect antiglobulin method，IAT）為 16，卡為 256；未進(jìn)行PEG增強(qiáng)的效價(jià)IAT為2，卡為32；PEG增強(qiáng)后的效價(jià)較PEG未增強(qiáng)提高8倍。見表6。

表6 1例遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)患者抗cE抗體效價(jià)

4 討論

Rh血型系統(tǒng)是最復(fù)雜的血型系統(tǒng)，Rh血型系統(tǒng)抗體也是免疫引起的最常見抗體。某些Rh抗體常一起產(chǎn)生，如R1R1（DCe/DCe）型人形成免疫性抗cE抗體，常存在抗c抗體和抗E抗體，但在證明抗E抗體存在時(shí)，抗c抗體的效價(jià)往往太低而不能被檢出[4]。本例患者Rh血型為DCCee，缺乏E抗原和c抗原，在多次輸血過程中輸入含有E抗原和c抗原的紅細(xì)胞，形成免疫性E抗體和c抗體。聯(lián)合抗cE抗體時(shí)，抗c抗體效價(jià)低，易被漏檢，在放散液中易被檢出。篩選c抗原和E抗原陰性的懸浮紅細(xì)胞，采用鹽水、凝聚胺和抗人球蛋白3種介質(zhì)進(jìn)行交叉配血，選擇相合的血液為患者輸注，結(jié)果顯示，患者輸血效果好，無輸血不良反應(yīng)發(fā)生。

本例患者有多次輸血史，輸血前曾進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查，其中9月份的不規(guī)則抗體均呈陰性，當(dāng)時(shí)患者已產(chǎn)生了免疫，不規(guī)則抗體效價(jià)較低導(dǎo)致血清中未能檢出；而11月份首次出現(xiàn)不規(guī)則抗體陽性，說明該患者由于多次輸血已產(chǎn)生了“免疫”，再次輸入不相合血液時(shí)產(chǎn)生了“回憶反應(yīng)”，短期內(nèi)產(chǎn)生大量抗體，引起了遲發(fā)性溶血性輸血反應(yīng)[5]。

綜上所述，對(duì)于需要多次輸血的患者，如腫瘤、血液病等患者，臨床上通常是常規(guī)篩選Rh系統(tǒng)5種常見抗原陰性的血液為患者輸注。當(dāng)患者抗體呈陽性時(shí)，不應(yīng)盲篩配血，應(yīng)進(jìn)一步鑒定抗體，除避開抗體外，還應(yīng)考慮聯(lián)合抗體的存在，如抗cE抗體和抗Ce抗體。當(dāng)輸血實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)意外抗體后，應(yīng)追蹤患者病史，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果和輸血專業(yè)知識(shí)綜合分析，避開意外抗體，保障輸血安全[6-7]。