梁慧玲

從平原進(jìn)入高海拔缺氧環(huán)境，機(jī)體為適應(yīng)環(huán)境變化，體內(nèi)血液系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)進(jìn)行功能性調(diào)整，對(duì)地中海貧血患者的影響可能更為明顯。機(jī)體缺氧產(chǎn)生活性氧（reactive oxygen species，ROS）和過(guò)氧亞硝酸鹽，伴隨紅細(xì)胞和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）代償性增多，導(dǎo)致紅細(xì)胞破碎產(chǎn)生碎片。血細(xì)胞分析儀檢測(cè)標(biāo)本時(shí)容易將碎片誤分析為血小板，影響結(jié)果的可靠性。本研究對(duì)1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者發(fā)生紅細(xì)胞破碎，導(dǎo)致血細(xì)胞分析儀血小板計(jì)數(shù)（blood platelet，PLT）假性增多情況進(jìn)行分析，通過(guò)聯(lián)合使用System XN-1000全自動(dòng)血液分析儀PLT-O通道和科研參數(shù)大紅細(xì)胞百分比（MacroR%）、小紅細(xì)胞百分比（MicroR%），為全面評(píng)估結(jié)果可靠性提供參考。

1 臨床資料

患者女性，48歲，因“頭暈、疲倦乏力、反復(fù)心悸、手抖不適、畏熱30余年，加重1周”于2019年8月9日收入本院。

患者入院時(shí)精神疲倦，心悸、雙手震顫、畏熱，無(wú)發(fā)熱惡寒，無(wú)多食易饑，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)腹痛腹瀉，納眠可，二便調(diào)。患者既往史為地中海貧血、蠶豆病、甲狀腺功能亢進(jìn)，2019年7月曾在高原停留10 d余。

輔助檢查結(jié)果顯示，患者尿常規(guī)、大便常規(guī)、心肌酶5項(xiàng)、電解質(zhì)7項(xiàng)、腎功能、心功能3項(xiàng)、凝血6項(xiàng)、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，GHb）均正常。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）為 3.71×109/L（參考范圍 3.5～9.5×109/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（red blood cell count，RBC）為 3.74×1012/L（參考范圍3.8～5.1×1012/L），Hb為51 g/L（參考范圍 115～150 g/L），血細(xì)胞比容（hematocrit，HCT）為0.176（參 考 范 圍 0.350～0.450），平 均 紅 細(xì) 胞 體積（mean corpuscular volume，MCV）47 fL（參 考 范圍82～100 fL），平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（mean corpusular hemoglobin concerntration，MCHC）為 290 g/L（參考范圍316～354 g/L），平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（mean corpuscular hemoglobin，MCH）為 13.6 pg（參考范圍 27～34 pg），PLT為 264×109/L（參考范圍125～350×109/L），血清鐵為 5.4 μmol/L（參考范圍5.8～34.5 μmol/L），總鐵結(jié)合力為 63.2 μmol/L（參考范圍 40.8～76.5 μmol/L），鐵飽和度為 8.5%（參考范圍20%～55%）。

System XN-1000全自動(dòng)血液分析儀提示患者紅細(xì)胞直方圖異常、紅細(xì)胞大小不均、小紅細(xì)胞貧血、紅細(xì)胞增加，可能有紅細(xì)胞碎片、血小板直方圖異常。血涂片瑞氏染色結(jié)果顯示，血涂片體尾交界正常處PLT正常，形態(tài)大小正常，但存在許多小碎片紅細(xì)胞，見(jiàn)圖1。后使用網(wǎng)織紅細(xì)胞（reticulocyte，RET）通道復(fù)查標(biāo)本，PLT矯正為264×109/L，與手工計(jì)數(shù)血小板和血涂片結(jié)果相符。

圖1 光鏡下觀察1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者的外周血涂片（瑞氏染色 ×400）

患者住院期間西醫(yī)治療方案：給予甲巰咪唑抑制甲狀腺激素合成，普萘洛爾抗心律失常，琥珀酸亞鐵補(bǔ)鐵；中醫(yī)治療方案：給予大株紅景天注射液益氣活血。經(jīng)治療后患者精神好轉(zhuǎn)，稍疲倦，無(wú)畏熱多汗，無(wú)胸悶心悸，無(wú)煩躁失眠，食欲正常，二便正常。出院后復(fù)查血常規(guī)結(jié)果均正常。該患者治療期間多次檢測(cè)血常規(guī)，監(jiān)測(cè)貧血治療效果。見(jiàn)表1。

2 討論

患者曾在高原停留10 d余，從平原地區(qū)快速進(jìn)入高原地區(qū)時(shí)，機(jī)體為適應(yīng)高原環(huán)境變化，RBC與Hb代償性增多，以提高機(jī)體攜氧能力[1-2]。有研究顯示，機(jī)體通過(guò)改變紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，降低紅細(xì)胞變形性和滲透脆性；通過(guò)增加缺氧誘導(dǎo)因子的表達(dá)，調(diào)控促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin，EPO）和促紅細(xì)胞生成素受體（erythropoietin receptor，EPOR）的基因編碼，調(diào)控二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)體（divalent metal-ion transporter-1，DMT1）、鐵調(diào)素、轉(zhuǎn)鐵蛋白及受體加強(qiáng)對(duì)鐵的利用，使紅細(xì)胞生成增多，以增加機(jī)體對(duì)組織的氧氣供應(yīng)量，利于克服高原反應(yīng)[3]。但隨著缺氧時(shí)間延長(zhǎng)，血管內(nèi)RBC異常增多，使血液流變學(xué)具有“稠”“聚”“黏”的特點(diǎn)，血液黏滯度明顯增加，容易導(dǎo)致血栓形成和微循環(huán)障礙，加重機(jī)體組織細(xì)胞缺氧。因而紅細(xì)胞容易被管腔狹小且堵塞的微血管擠壓，形成裂紅細(xì)胞，產(chǎn)生碎片[4]。

表1 1例高原反應(yīng)誘發(fā)貧血患者2019年6次血常規(guī)測(cè)定結(jié)果

患者既往病史為地中海貧血，地中海貧血是常見(jiàn)的遺傳性血液疾病，又稱珠蛋白生成障礙性貧血，主要指遺傳性基因缺陷導(dǎo)致Hb中1種或1種以上珠蛋白鏈合成缺失或不足引起的貧血或病理狀態(tài)。地中海貧血患者紅細(xì)胞內(nèi)α或β鏈相對(duì)過(guò)剩，較正常HbA更易發(fā)生自氧化，產(chǎn)生并釋放大量O2-。另外MCH降低，使自由基得以攻擊紅細(xì)胞膜，膜脂質(zhì)含量增加，尤其是多不飽和脂肪酸（polyunsaturated fatty acid，PUFA）絕對(duì)含量增多，又給自由基提供了足夠的反應(yīng)基質(zhì)。因此，地中海貧血者紅細(xì)胞膜較正常紅細(xì)胞膜更易發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，產(chǎn)生大量脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物丙二醛（malondialdehyde，MDA），使紅細(xì)胞各組成成分受到嚴(yán)重?fù)p害，而導(dǎo)致紅細(xì)胞多樣性改變，容易破壞、溶解[5-6]。當(dāng)從平原進(jìn)入高原缺氧環(huán)境，機(jī)體血氧飽和度降低，內(nèi)源性或外源性刺激使機(jī)體代謝異常而產(chǎn)生大量ROS，或機(jī)體抗氧化物質(zhì)不足從而使得促氧化劑/抗氧化劑間失衡，則使機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，氧化損傷標(biāo)志物蛋氨酸亞砜、堡白質(zhì)羰基、蛋白質(zhì)氧化產(chǎn)物和MDA含量增多，內(nèi)源性抗氧化物超氧化物歧化酶和谷胱甘肽等含量減少。另外高原低氧狀態(tài)下機(jī)體生成增多的過(guò)氧亞硝酸鹽（ONOO-）很容易透過(guò)生物膜修飾含有血紅素輔基的蛋白質(zhì)，也引起膜的脂質(zhì)過(guò)氧化損害[7-8]，導(dǎo)致細(xì)胞破裂。

本實(shí)驗(yàn)室使用Sysmex XN-1000血細(xì)胞分析儀，該儀器PLT-I與RBC采用電阻抗法原理在同一個(gè)通道內(nèi)完成檢測(cè)。電阻法是根據(jù)血細(xì)胞相對(duì)非導(dǎo)電的性質(zhì)，懸浮在電解質(zhì)溶液中的大小不等的血細(xì)胞（或類似顆粒）在通過(guò)計(jì)數(shù)小孔時(shí)引起電阻的變化，從而間接區(qū)分出細(xì)胞群[9]。因此，針對(duì)異常標(biāo)本（如小紅細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片或大血小板），XN-1000無(wú)法正確區(qū)分。RET通道包含PLT-O通道，采用半導(dǎo)體激光流式細(xì)胞術(shù)，血小板中DNA與RNA被核酸熒光染色后采用半導(dǎo)體激光進(jìn)行檢測(cè)，PLT-O能減少小紅細(xì)胞和紅細(xì)胞碎片干擾，準(zhǔn)確表達(dá)PLT[10]。直接使用RET通道，儀器同時(shí)可見(jiàn)PLT-I和PLT-O結(jié)果，方便檢測(cè)者判斷患者的血液標(biāo)本是否恢復(fù)正常，減少試劑不必要的損耗。另外，XN-1000儀器在“實(shí)驗(yàn)室可見(jiàn)”項(xiàng)目中提供了科研參數(shù)MicroR%和MacroR%。在儀器紅細(xì)胞分析系統(tǒng)的鞘流電阻抗通道里計(jì)數(shù)的所有紅細(xì)胞個(gè)數(shù)中,當(dāng)MCV＜70 fL時(shí)，儀器識(shí)別為小紅細(xì)胞，小紅細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)由儀器計(jì)算為 MicroR%[11]；當(dāng) MCV＞120 fL，大紅細(xì)胞所占百分?jǐn)?shù)由儀器計(jì)算為MacroR%。MicroR%對(duì)小細(xì)胞性貧血具有診斷提示意義。小細(xì)胞性貧血可見(jiàn)缺鐵性貧血（iron deficiency anemia，IDA）、鐵粒幼細(xì)胞貧血、地中海貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥及慢性病性貧血。嘗試將MCV與MacroR%、MicroR%聯(lián)合應(yīng)用觀察紅細(xì)胞形態(tài)變化以及小紅細(xì)胞或紅細(xì)胞碎片是否減少。本案例顯示，MCV與MicroR%成反比，MCV越小MicroR%越高；MCV與MacroR%成正比，隨MCV增大MacroR%也升高。涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)裂細(xì)胞減少。將科研參數(shù)結(jié)合直方圖和儀器提示，可在節(jié)約成本的同時(shí)得到準(zhǔn)確的結(jié)果。

本個(gè)案病例僅限于現(xiàn)象分析。要明確高原環(huán)境對(duì)貧血患者血細(xì)胞的破壞，仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。