孫家祥 李艷 張乃丹 楊浩

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征的全身自身免疫性疾病，其病變特點(diǎn)主要為慢性、對(duì)稱性滑膜炎，以及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞。RA具有較強(qiáng)的致殘性，發(fā)病2年內(nèi)即可出現(xiàn)不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞[1]。RA患者血清中?？蓹z出多種自身抗體，這些自身抗體對(duì)RA的早期診斷、病情評(píng)估、療效觀察、預(yù)后判斷等具有重要意義。本研究檢測(cè)分析155例RA患者血清中的抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體和抗核抗體譜（ANAs），旨在探討上述指標(biāo)在RA患者診療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇本院風(fēng)濕免疫科RA確診患者155例（RA組），其中男性63例，女性92例；年齡18～75歲，平均（44.5±12.8）歲。另選本院健康體檢者120例作為健康對(duì)照組，其中男性55例，女性65例；年齡18～73歲，平均（43.6±11.7）歲。所有RA患者診斷均符合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（European Association of Anti-Rheumatology Annual，EULAR）和美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（American College of Rheumatology，ACR）2009年聯(lián)合發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；排除合并高血壓、糖尿病、嚴(yán)重感染和腫瘤等慢性疾病的患者。

1.2 分組 根據(jù)休息時(shí)關(guān)節(jié)疼痛和腫脹個(gè)數(shù)是否超過5個(gè)、晨僵持續(xù)時(shí)間是否大于1 h、關(guān)節(jié)壓痛個(gè)數(shù)是否超過5個(gè)以及紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）水平[3]等情況，再將 RA 組患者進(jìn)一步分為穩(wěn)定組（66例）和活動(dòng)組（89例）。

1.3 儀器與試劑 儀器包括Olympus-BX1型熒光顯微鏡，Rayto Blotray 866自動(dòng)膜條分析儀；ANA和抗dsDNA抗體檢測(cè)試劑由德國(guó)歐蒙公司提供，ANAs檢測(cè)試劑由蘇州浩歐博生物醫(yī)藥公司提供。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.4.1 標(biāo)本采集 抽取RA組和健康對(duì)照組同一天清晨空腹靜脈血，2 h內(nèi)分離血清，于冰箱20～80 ℃保存，3 d內(nèi)完成檢測(cè)。

1.4.2 ANA和抗dsDNA抗體檢測(cè) ANA和抗dsDNA抗體采用間接免疫熒光法（indirect immuno fluorescence，IIF）檢測(cè)。ANA使用猴肝細(xì)胞和人喉癌上皮細(xì)胞（Hep-2）雙基質(zhì)抗原，以抗體滴度＞1：100為陽性；抗dsDNA抗體使用綠蠅短膜蟲為抗原，以抗體滴度＞1：10為陽性。

1.4.3 ANAs檢測(cè) ANAs采用線性免疫印跡法（line immuno assay，LIA）檢測(cè)。檢測(cè)項(xiàng)目共13項(xiàng)，包括抗核糖體蛋白/史密斯（U1-nRNP/Sm）抗體、抗史密斯（Sm）抗體、抗干燥綜合征抗原A（SSA）抗體、抗干燥綜合征抗原B（SSB）抗體、抗Ro-52抗體、抗硬皮病70（Scl-70）抗體、抗組氨酰tRNA合成酶（Jo-1）抗體、抗著絲點(diǎn)B蛋白（CENP-B）抗體、抗dsDNA抗體、抗核小體（Nucleosome）抗體、抗組蛋白（Histone）抗體、抗核糖體 P蛋白（Rib-Prot）抗體、抗線粒體M2型（AMA-M2）抗體。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康對(duì)照組與RA組ANA陽性率比較 RA組患者ANA總陽性率明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。RA組男性ANA陽性率為33.33%（21/63），女性ANA陽性率為41.30%（38/92），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.008，P＝0.315）。

2.2 活動(dòng)組與穩(wěn)定組ANA陽性率比較 活動(dòng)組ANA陽性率明顯高于穩(wěn)定組（P＜0.05）。見表2。

2.3 ANA熒光模式分布 RA組患者59例陽性標(biāo)本中，ANA滴度≥1：100者29例（占49.15%），≥1：320者21例（占35.59%），≥1：1 000者9例（占15.26%）。最常見的ANA熒光模式為核顆粒型（30.51%）、胞質(zhì)顆粒型（28.81%）、抗著絲粒型（15.25%）、核仁型（10.17%）和核點(diǎn)型（8.47%），其余為少見熒光模式或二聯(lián)及以上熒光模式。

表1 健康對(duì)照組與RA組的ANA陽性率比較

表2 活動(dòng)組與穩(wěn)定組的ANA陽性率比較

2.4 ANAs陽性檢出結(jié)果 RA組患者59例ANA陽性標(biāo)本中，共檢出ANAs單項(xiàng)或多項(xiàng)抗體陽性28例，陽性率為47.46%。檢出率較高的單項(xiàng)自身抗體分別為抗Ro-52抗體、抗SSA-60抗體、抗SSB抗體、抗U1-nRNP/Sm抗體和抗AMA-M2抗體。見表3。

表3 ANAs單項(xiàng)抗體陽性檢出結(jié)果

3 討論

RA的致病機(jī)制復(fù)雜，病因至今尚不明確，通常認(rèn)為與免疫、環(huán)境、感染、遺傳等多種因素有關(guān)，特別是輔助性T細(xì)胞及細(xì)胞因子的積極參與，調(diào)節(jié)RA的發(fā)生發(fā)展，促進(jìn)機(jī)體大量分泌病理性自身抗體，從而誘發(fā)免疫炎性反應(yīng)[4-5]，這些持續(xù)存在的自身抗體是RA診斷與病情評(píng)估的重要指標(biāo)。

ANA雖然不是RA的診斷指標(biāo)，但越來越多的研究顯示，ANA可能與RA的發(fā)生發(fā)展以及病情判斷密切相關(guān)[6-7]。RA患者的血清中可檢出ANA，但各文獻(xiàn)所報(bào)道的陽性率不一致[7-9]，李亞波等[7]報(bào)道的陽性率為37.6%，張玲等[8]報(bào)道的陽性率為44%，石青峰等[9]報(bào)道RA患者ANA滴度≥1：100陽性率高達(dá)79.7%；而本研究陽性率為38.06%，略低于文獻(xiàn)報(bào)告的結(jié)果。陽性率的高低可能與各自研究的樣本組成以及受檢者處于疾病的不同階段有關(guān)，ANA無種屬和器官特異性，在體內(nèi)可與多組織器官的自身抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，免疫復(fù)合物隨血液循環(huán)沉積在機(jī)體的不同部位，誘發(fā)組織炎癥和損傷，使病情持續(xù)發(fā)展。同時(shí)免疫復(fù)合物的形成會(huì)消耗體內(nèi)補(bǔ)體C3和C4，而C3和C4的下降又會(huì)誘導(dǎo)凋亡細(xì)胞釋放更多核酸，使機(jī)體產(chǎn)生更多的ANA[10]，如此反復(fù)循環(huán)，若不加以控制會(huì)造成RA患者病情進(jìn)展加速并反復(fù)遷延。有研究顯示，ANA陽性的RA患者中，類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）陽性率可增加19%～30%，抗CCP抗體水平和陽性率也有所增加，RF和抗CCP抗體與骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)損傷密切相關(guān)，由此推測(cè)ANA在一定程度上可反映RA患者病情活躍程度，并促進(jìn)RA進(jìn)展[11]，因此及時(shí)檢測(cè)ANA對(duì)了解RA病情有積極指導(dǎo)意義。

本研究顯示，RA患者ANA熒光模式并不以某一種為突出，而是可見多種不同的熒光模式，ANA滴度大部分以低滴度為主，反映了血清抗體表達(dá)的多樣性和非特異性。本研究活動(dòng)組的ANA陽性率明顯高于穩(wěn)定組，說明活動(dòng)組患者的ANA表達(dá)更為活躍。金靜等[12]的研究表明，ANA陽性與抗CCP抗體陽性以及C-反應(yīng)蛋白＞35 mg/L是老年RA并發(fā)頸動(dòng)脈損害的危險(xiǎn)因素；裴文意等[13]的研究顯示，高ANA陽性率還是老年RA患者發(fā)生抑郁的獨(dú)立影響因素。提示對(duì)ANA陽性的RA患者，尤其是滴度較高的患者應(yīng)予以特別重視并及早控制。經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，治療后患者病情逐漸緩解，部分患者的ANA滴度也隨之下降甚至轉(zhuǎn)陰。

RA患者血清中可檢出ANAs多項(xiàng)單個(gè)自身抗體，但各研究所報(bào)道的檢出率不一致[14-15]。任煥民等[14]報(bào)道RA患者血清中抗SSA抗體、抗PM-SCL抗體、抗Histone抗體檢出率明顯升高；董旭才等[15]報(bào)道抗nRNP/Sm抗體在RA患者血清中有較高的檢出率。上述抗體與某些其他自身免疫性疾?。╝utoimmune disorders，AID）有一定相關(guān)性，提示RA合并其他AID的可能，可累及除關(guān)節(jié)以外的多個(gè)器官。本研究59例ANA陽性標(biāo)本中，ANAs單項(xiàng)或多項(xiàng)抗體陽性的總檢出率為47.46%，檢出率較高的單項(xiàng)自身抗體分別為抗Ro-52抗體、抗SSA-60抗體、抗SSB抗體、抗U1-nRNP/Sm抗體和抗AMA-M2抗體。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)RA患者血清ANAs對(duì)疾病發(fā)生和預(yù)后關(guān)聯(lián)程度的報(bào)道較少，還需進(jìn)一步深入研究。有文獻(xiàn)報(bào)道，約4%～31%的RA患者合并干燥綜合征[11]，肖田田等[16]對(duì)部分 RA 患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，抗SSA抗體陽性患者的ESR和CRP長(zhǎng)期處于較高水平，治療反應(yīng)性差，認(rèn)為抗SSA抗體陽性可能是提示難治性RA及預(yù)后較差RA的指標(biāo)。因此在實(shí)際工作中，RA患者ANAs陽性應(yīng)引起臨床高度重視。