占霖森，蘭允平，黃莉，王建，張云鋒

(浙江衢州市人民醫(yī)院麻醉科，324000)

結(jié)直腸癌屬于消化道惡性腫瘤的一種，具有較高的發(fā)病率[1]。手術(shù)是治療該病的常用方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)也逐漸在該病患者中得到廣泛應(yīng)用，促使腹腔鏡直腸癌手術(shù)為治療該病較為常用的一種手術(shù)方式，并取得了一定的效果[2]。但該手術(shù)方式需取患者截石頭低位，對患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響較大，且麻醉監(jiān)測難度較高、風(fēng)險較高。因此，做好對該病患者麻醉干預(yù)的重視非常重要[3]。本研究以全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯的麻醉方式對老年結(jié)直腸癌行腹腔鏡手術(shù)患者進行干預(yù)，并對其應(yīng)用效果進行了分析，探討該方式的麻醉效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年1月到2018年1月我院收治的老年結(jié)直腸癌患者88例?；颊呔懈骨荤R手術(shù)治療。按照隨機數(shù)字表法分組，對照組44例，其中男25例，女19例，年齡范圍41～72歲，年齡(51.3±5.3)歲；觀察組44例，其中男27例，女17例，42～75歲，年齡(52.5±5.3)歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，兩組基本資料具有同質(zhì)性(P>0.05)，可對比。

1.2 納入與排除標準[4-5]納入標準：(1)患者均經(jīng)手術(shù)或常規(guī)結(jié)腸鏡活檢后病理確診；(2)患者均知情同意，自愿參與研究，簽署知情同意書；(3)患者均意識清醒，無精神疾病，可配合本次研究；(4)患者均對本次研究耐受。排除標準：(1)不愿參與研究者或中途退出研究者；(2)因伴有精神疾病或意識障礙不能配合研究者；(3)臨床資料不全者；(4)合并有脊柱疾病或凝血疾病者；(5)合并有嚴重腦血管疾病、消化道潰瘍疾病者；(6)對本次研究不耐受者。

1.3 方法 兩組患者均行腹腔鏡手術(shù)治療。

觀察組：采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉，具體方法為：于患者T11-T12椎間隙穿刺，并于硬膜外用藥，以2%利多卡因(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn))3 mL為實驗量，5 min后追加5～8 mL 0.75%左布比卡因(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，麻醉平面控制在T6-12,待麻醉平面出現(xiàn)后，行全身麻醉有道，給予患者丙泊酚(河北一品制藥股份有限公司生產(chǎn))1～2 mg/kg，羅庫溴銨(福安藥業(yè)集團慶余堂制藥有限公司生產(chǎn))0.5～1.5 mg/kg、芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)3～5 μg/kg靜脈注射治療，注射完畢后1～2 min，給予患者氣管插管處理；術(shù)中，每小時給予患者硬膜外追加用藥4～5 mL 0.75%左布比卡因，然后以微泵給予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注治療，并間斷注入芬太尼及維庫溴銨，以維持肌松及鎮(zhèn)痛效果。

對照組：行全身麻醉，即給予患者靜脈注射丙泊酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.5～1.5 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg治療，注射完畢后1～2 min行氣管插管處理，以微泵給予患者丙泊酚2～4 mg·kg-1·h-1靜脈輸注治療，并間斷注入芬太尼及維庫溴銨，以維持肌松及鎮(zhèn)痛效果。

1.4 觀察指標 (1)兩組患者的鎮(zhèn)痛與肌松效果；(2)兩組患者不同時間點血流動力學(xué)變化情況，包括心率(HR)及平均動脈壓(MAP)，包括麻醉前、氣腹前10 min、氣腹后10 min、術(shù)后放氣后5 min；(3)對比兩組患者術(shù)后拔管時間及睜眼時間。

1.5 判定標準 優(yōu)：肌松效果滿意，阻滯完善，無需其他輔助藥物；良：肌松較滿意，可見輕度不適感，需輔以其他藥物；差：肌松效果不滿意，可見明顯不適及疼痛感，需行其他麻醉輔助[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料的兩組比較，行成組t檢驗；重復(fù)觀測資料比較，行重復(fù)測量方差分析。其他計數(shù)資料(肌松鎮(zhèn)痛優(yōu)良率等)行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛肌松效果比較 觀察組患者鎮(zhèn)痛肌松優(yōu)良率為93.3%，明顯高于對照組的77.3%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者鎮(zhèn)痛肌松效果比較[例(%)]

2.2 心率和血壓的比較 各指標組間、時間點比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者氣腹前10 min及氣腹后10 min比較，組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)變化情況比較

2.3 術(shù)后拔管時間及睜眼時間比較 觀察組患者術(shù)后拔管時間及睜眼時間均明顯短于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后拔管時間及睜眼時間比較

3 討論

結(jié)直腸癌屬于消化道惡性腫瘤的一種，其發(fā)生率較高，約占據(jù)了胃腸道腫瘤的第2位[7]。其多發(fā)生于直腸及直腸與乙狀結(jié)腸的交界部為，約占60%[8]。該病患者多以年齡大于40歲的中老年人為主，且男性發(fā)生率明顯高于女性[9]。發(fā)病初期患者通常無明顯臨床癥狀，但隨著病情的發(fā)展及腫塊的增大，受重力侵蝕的影響，腸黏膜極易受腫塊異物性刺激而促使分泌物增多，導(dǎo)致排便時可見部分黏液排出；且隨著腫塊的增大、分泌物的增加，患者排氣或突然咳嗽時也可見黏液自肛門流出，部分患者甚至還可見明顯的直腸刺激癥狀，排便次數(shù)明顯增多，糞便性質(zhì)改變，嚴重威脅患者健康及生活質(zhì)量[10-11]。手術(shù)是臨床上治療該病的常用方式，近些年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡技術(shù)的不斷改進，結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)逐漸得到廣泛應(yīng)用，該手術(shù)方式因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點而逐漸獲得認可[12-13]。

人工二氧化碳氣腹為腹腔鏡手術(shù)過程中非常重要的一個環(huán)節(jié)，但氣腹極易對病患的呼吸循環(huán)情況造成不良影響，且易增加患者的不適感[14]。隨著腹內(nèi)壓的升高，腹腔內(nèi)臟器逐漸受壓，從而可促使下腔靜脈及臟器中的血回流至中心靜脈，促使患者回心血流量及心臟前負荷、心輸出量等增加，進而極易導(dǎo)致患者血壓明顯升高。而在患者腹腔內(nèi)壓力超過20 mm Hg時，患者下腔靜脈及臟器中的血回流則明顯減少，患者血壓水平在可出現(xiàn)明顯下降現(xiàn)象。腹內(nèi)壓的升高也可在一定程度上促使胸腔內(nèi)壓力上升，導(dǎo)致平均氣道壓力升高、左室每搏輸出量降低。且二氧化碳氣腹的建立還可增加周圍血管阻力；且二氧化碳氣腹的建立還可促使兒茶酚胺、血管加壓素等系統(tǒng)處理興奮狀態(tài)，進而極易造成外周血管阻力明顯上升[15]。加之老年人血管壁硬化，其壓力感受器反應(yīng)相對較差，a-腎上腺素受體在應(yīng)激反應(yīng)時活性明顯升高，從而極易引發(fā)血壓上升現(xiàn)象。有研究顯示術(shù)中血壓升高極易引發(fā)術(shù)后心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，對患者預(yù)后的影響極大[16]。因此，為確保患者圍術(shù)期安全、改善患者預(yù)后，給予患者結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)治療時需合理的選擇麻醉方式。

以往，臨床上通常將全身麻醉作為結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)的常用麻醉方式，但單純的全身麻醉通常只能對大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、下丘腦針對大腦皮層反射效應(yīng)等進行抑制，難以完全有效的將手術(shù)區(qū)域的破壞性刺激向交感神經(jīng)中樞的傳遞徹底阻斷，從而極易因交感腎上腺髓質(zhì)體系興奮而導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率增快、血壓升高等現(xiàn)象[17]。且單純?nèi)砺樽磉€具有用藥量大、代謝過程緩慢、蘇醒時間長等不足之處，而蘇醒時間的延長還可能會對老年患者的康復(fù)造成不利影響。因此，臨床上仍需探究更加安全、合理的麻醉方式[18-19]。硬膜外阻滯麻醉為目前臨床上較為常用的一種麻醉方式，其在阻斷破壞性刺激傳入交感神經(jīng)中樞、抑制應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生方面可發(fā)揮積極作用，且可阻滯交感傳出神經(jīng)，可發(fā)揮良好的麻醉效果[20-22]。但由于老年患者的重要臟器儲備能力下降，且代償功能相對較差，臟器對藥物的轉(zhuǎn)化率及消除率也相對較低，故而，一旦出現(xiàn)阻滯不全現(xiàn)象，還需需及時輔以靜脈用藥，以盡可能的提高麻醉的安全性。另外，由于老年患者機體各項功能下降，其血管活性物質(zhì)產(chǎn)生量也相應(yīng)的減少，進而極易對其血液流變學(xué)的穩(wěn)定性造成影響，促使其循環(huán)代償能力降低。而將全身麻醉與硬膜外阻滯麻醉聯(lián)合應(yīng)用于該類患者的手術(shù)治療中，則可在一定程度上促使患者血管擴張，并可降低外周阻力，有利于改善患者血壓及心率情況；且全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉還可在一定程度上對交感神經(jīng)的沖動傳導(dǎo)進行阻斷，從而可阻滯疼痛傳入途徑，有利于減輕疼痛刺激的傳入，減輕患者不適感[20]；且兩種麻醉方式聯(lián)合使用還可有效的對氣腹產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)及循環(huán)改變進行調(diào)控，對維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進患者術(shù)后恢復(fù)有重要幫助，故而更適合老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者使用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者鎮(zhèn)痛肌松優(yōu)良率為93.3%，明顯高于對照組的77.3%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者麻醉前及術(shù)后放氣后5 min，對比HR及MAP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但氣腹前10 min及氣腹后10 min比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后拔管時間及睜眼時間均明顯短于對照組(P<0.05)；表明采用全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯麻醉方式對老年結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者進行麻醉可顯著提高麻醉效果，減少應(yīng)激反應(yīng)。