張海龍，趙寶成，劉育鵬，唐慶龍，林明芳

(1.中央軍委政治工作部機(jī)關(guān)門診部保健科，北京 100120；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬安貞醫(yī)院心內(nèi)科)

高血壓是指以體循環(huán)動脈血壓增高為主要特征，可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。冠心病，即冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動脈發(fā)生動脈粥樣硬化病變而引起管腔狹窄/阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。高血壓與冠心病均是臨床上的常見心血管疾病，兩者可以合并存在。因此，國內(nèi)指南[1]強(qiáng)調(diào)臨床上應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注此類患者的血壓控制情況，但國內(nèi)目前的血壓達(dá)標(biāo)的整體狀況不甚理想，以往研究主要探討高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)狀況，但對老年高血壓合并冠心病這類患者的相關(guān)研究并不多，尤其是血壓達(dá)標(biāo)的影響因素。對此，本研究調(diào)查了195例老年高血壓合并冠心病患者的臨床資料，分析其血壓達(dá)標(biāo)狀況，初步篩選血壓不達(dá)標(biāo)的危險因素，為臨床提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月至2017年6月期間于我院門診就診的195例老年高血壓合并冠心病患者為研究對象，其中男75例，女120例；年齡范圍65～85歲，年齡(72.5±4.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往已確診高血壓，收縮壓(SBP)≥140 mm Hg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg[2]；(2)既往典型心肌梗死病史或接受過血運(yùn)重建治療，或者冠狀動脈造影檢查提示左冠脈主干、左前降支、回旋支、右冠脈中任意一支血管的狹窄程度>50%，或者運(yùn)動負(fù)荷試驗提示ST段壓低超過1 mm，持續(xù)至少2 min；(3)臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)目前存在急性心力衰竭、心源性休克、急性腦卒中等急性心腦血管疾?。?2)合并嚴(yán)重的肺、肝、腎等器官功能不全或惡性腫瘤；(3)因嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、聽力障礙、意識障礙等各種原因難以配合完成調(diào)查。本研究所有患者均自愿參加本研究，已簽署知情同意書，且獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用本研究自制的調(diào)查表采集所有患者的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍(WC)、文化程度、吸煙史、飲酒史、有無高鹽飲食(平均攝鹽量≥10 g/d)、規(guī)律體育鍛煉(活動≥3次/周，每次持續(xù)至少0.5 h)、心腦血管疾病的家族史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高脂血癥、既往卒中史)等基本資料，高血壓與冠心病的病程、高血壓分級、當(dāng)前心率(HR)，有無接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)或冠脈搭橋等血運(yùn)重建術(shù)、目前應(yīng)用的治療藥物種類與數(shù)量，包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑(BB)、鈣通道拮抗劑(CCB)、利尿劑、阿司匹林、氯吡咯雷、他汀類調(diào)脂藥等，是否進(jìn)行規(guī)律服藥(遵醫(yī)囑服藥并每月至少去1次醫(yī)院/診所復(fù)診)，以及血清總?cè)８视?TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、尿酸(UA)等指標(biāo)。

1.2.2 血壓的測量與達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者測量血壓前0.5 h內(nèi)禁止吸煙、飲酒、飲茶與喝咖啡，并排空膀胱，進(jìn)入門診的診室后先休息至少10 min，然后采用袖帶血壓測量儀測量2次血壓，2次之間間隔2 min，取平均值進(jìn)行記錄分析。如果兩次測量值的差異>5 mm Hg則重新進(jìn)行測量，以這3次數(shù)值的平均值作為最終數(shù)值。根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》[3]與老年高血壓的診斷與治療中國專家共識(2011版)[2]的相關(guān)內(nèi)容，本研究將血壓達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)定為：當(dāng)SBP≥150 mm Hg和(或)DBP≥90 mm Hg，視為血壓未達(dá)標(biāo)，反之視為血壓達(dá)標(biāo)，但對于>80歲且合并靶器官損害的高齡患者，將<140/90 mm Hg作為血壓控制目標(biāo)。以此將患者分為達(dá)標(biāo)組與未達(dá)標(biāo)組。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 全部195例老年高血壓合并冠心病患者中實現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)78例，達(dá)標(biāo)率為40.0%，歸為達(dá)標(biāo)組。其余117例患者未達(dá)標(biāo)，歸為未達(dá)標(biāo)組。未達(dá)標(biāo)組的年齡、BMI、WC、飲酒史、高鹽飲食、糖尿病的比例顯著高于達(dá)標(biāo)組，規(guī)律體育鍛煉的比例顯著低于達(dá)標(biāo)組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者的臨床特征比較 未達(dá)標(biāo)組的HR、血TC與UA的水平均顯著高于達(dá)標(biāo)組，ACEI/ARB、規(guī)律用藥的比例顯著低于達(dá)標(biāo)組，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 多因素logistic回歸分析結(jié)果 以是否發(fā)生血壓未達(dá)標(biāo)為因變量(賦值1=未達(dá)標(biāo)，0=達(dá)標(biāo))，對上表中的各因素進(jìn)行適當(dāng)轉(zhuǎn)換賦值(見表3)，采用逐步回歸法進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果表明，BMI、UA升高是血壓未達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險因素，規(guī)律用藥是獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)。見表3。

3 討論

對高血壓患者而言，治療的目標(biāo)主要是盡可能降低長期心血管發(fā)病和死亡的發(fā)生風(fēng)險，目前關(guān)于高血壓的血壓控制目標(biāo)仍有一定爭議，各個指南與專家共識對合并不同疾病患者的血壓控制標(biāo)準(zhǔn)并不一樣，存在一定爭議[4-5]，尤其是對于合并糖尿病、冠心病、慢性腎病等高危高血壓患者，例如對于合并糖尿病患者的高血壓患者的降壓目標(biāo)是SBP<130 mm Hg且DBP<80 mm Hg，但該目標(biāo)缺乏大樣本的臨床試驗來作為理論基礎(chǔ)，甚至有研究表明嚴(yán)格控制血壓并不能降低糖尿病患者的主要心臟不良事件的發(fā)生風(fēng)險[6]。高血壓與冠心病都是臨床上常見的心腦血管疾病，對于合并冠心病的高血壓患者，目前國內(nèi)多以150/90 mm Hg為老年高血壓患者的血壓控制目標(biāo)，但對于>80歲且合并靶器官損害的高齡患者，將<140/90 mm Hg作為血壓控制目標(biāo)。本研究調(diào)查了門診就診的195例老年高血壓合并冠心病患者的血壓控制情況及臨床資料，結(jié)果表明以此血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，全部患者的血壓達(dá)標(biāo)率為40.0%，故整體上老年高血壓合并冠心病患者的血壓達(dá)標(biāo)情況不令人滿意。單因素分析表明血壓達(dá)標(biāo)率與年齡、BMI、WC、飲酒史、高鹽飲食、糖尿病、規(guī)律體育鍛煉、HR、血TC與UA的水平及用藥情況等多個因素有關(guān)，但多因素回歸分析后僅有BMI、UA、規(guī)律用藥納入到最后模型中。

表1 兩組患者的基線資料比較

表2 兩組患者的臨床特征比較

表3 血壓未達(dá)標(biāo)的多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)BMI是血壓達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵影響因素，BMI越高，血壓達(dá)標(biāo)率越低，即超重或肥胖者更難以實現(xiàn)血壓達(dá)標(biāo)。梁東亮等[7]根據(jù)老年冠心病合并高血壓患者的BMI分為體質(zhì)量過低組、質(zhì)量正常組、超重組與肥胖組，發(fā)現(xiàn)四組的血壓未達(dá)標(biāo)率在四組之間呈現(xiàn)“J”型曲線，即示BMI增高或過低均可不利于血壓控制。

本研究多因素分析表明UA升高能增加血壓未達(dá)標(biāo)的風(fēng)險，與孫堯等[8]研究結(jié)果類似。血UA是體內(nèi)嘌呤核苷酸經(jīng)過水解、脫氨與氧化所形成的正常代謝產(chǎn)物，林春錦[9]研究表明住院高血壓患者血清UA水平越高，住院期間血壓降低的幅度越小，達(dá)標(biāo)率越低，即對藥物降壓的治療反應(yīng)越差。高尿酸血癥影響老年患者血壓水平的機(jī)制尚未完全清楚，可能是由于高尿酸血癥能損傷動脈內(nèi)膜，加重動脈硬化的嚴(yán)重程度[10]，且尿酸升高也可能影響血壓的晝夜節(jié)律，降低夜間的血壓的下降率。楊珂珂等[11]研究表明TG、TC、LDL-C是老年高血壓患者發(fā)生高尿酸血癥的相關(guān)危險因素，提示臨床上對于老年患者應(yīng)通過飲食與生活方式的調(diào)節(jié)來加強(qiáng)血脂的控制，尤其是對于合并冠心病患者。此外，本研究結(jié)果表明治療依從性與血壓達(dá)標(biāo)率息息相關(guān)，本研究以“遵醫(yī)囑服藥并每月至少去1次醫(yī)院/診所復(fù)診”視為規(guī)律服藥，結(jié)果表明規(guī)律用藥者的比例僅占49.7%，提示超過一半患者的依從性不佳，這一方面與有些老年患者擔(dān)心長期服用藥物帶來的不良反應(yīng)，在觀看了一些錯誤書籍或道聽途說后從而自行減藥，部分患者甚至希望通過中醫(yī)中藥達(dá)到治愈目的，不愿意終身服藥，另一方面也與醫(yī)護(hù)人員有關(guān)，臨床上常僅僅對老年患者進(jìn)行健康教育，容易忽視其配偶與主要照顧者的重要性?？傊?，針對老年冠心病合并高血壓這類患者，醫(yī)護(hù)人員要耐心地與患者及家屬進(jìn)行溝通，找到影響患者服藥依從性的主要原因，利用專業(yè)知識與交流技巧來打消其服藥顧慮，并盡可能盡可能采用簡化的治療方案，例如單片復(fù)方制劑或長效制劑來提高堅持服藥的依從性[12]。

綜上所述，門診老年高血壓合并冠心病患者的血壓達(dá)標(biāo)率不高，BMI、UA升高能顯著增加血壓未達(dá)標(biāo)率，而規(guī)律用藥有助于提高血壓的控制效果。