李軍堯，李力軍，劉利波

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院急診科,武漢 430070)

腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，其發(fā)病多與高血脂、糖尿病、高血壓、吸煙等密切相關(guān)。腦出血的患者往往由于情緒激動(dòng)、費(fèi)勁用力時(shí)突然發(fā)病，早期死亡率很高，患者預(yù)后往往存在不同程度的運(yùn)動(dòng)障礙、認(rèn)知障礙、言語吞咽障礙等后遺癥[1-3]。其中急性腦出血發(fā)病突然、病情進(jìn)展迅速、致殘率及死亡率較高，嚴(yán)重影響患者生存期和生存質(zhì)量[4-5]。急性腦出血的治療選取最佳的手術(shù)治療方法尤為重要。隨著CT等技術(shù)的進(jìn)步，使急診手術(shù)處理腦出血等疾病的方法更加多樣[6]。本研究采用小骨窗血腫清除術(shù)和顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療66例6 h內(nèi)急性腦出血患者，并對(duì)其臨床效果及預(yù)后進(jìn)行比較。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院急診科2014年5月至2017年5月進(jìn)行手術(shù)治療的66例急性腦出血患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組為小骨窗血腫清除術(shù)患者33例，男20例，女13例，年齡46～82歲，平均年齡58.7歲；出血部位：丘腦出血13例，枕葉出血16例，基底節(jié)區(qū)出血4例。觀察組為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)患者33例，男19例，女14例，年齡46～80歲，平均年齡57.6歲；出血部位：丘腦出血13例，枕葉出血17例，基底節(jié)區(qū)出血3例。兩組患者性別、年齡及出血部位等數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)頭顱 CT 檢查確診；(3)出血量為30～60 mL；(4)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≥8分；(6)發(fā)病時(shí)間在6 h以內(nèi)；(6)該方案經(jīng)醫(yī)院倫理委會(huì)通過，患者家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病后血壓≥200/120 mm Hg；(2)合并嚴(yán)重心肺功能障礙；(3)嚴(yán)重腦疝；(4)凝血機(jī)制異常；(5)患有自身免疫性疾病、惡性腫瘤和造血系統(tǒng)疾病者；(6)手術(shù)耐受性差，有禁忌證者。

1.3 手術(shù)方法 均于發(fā)病6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。

小骨窗血腫清除術(shù)：根據(jù)CT定位確定的穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部麻醉，低速電鉆沿穿刺點(diǎn)鉆入，進(jìn)入硬腦膜，再用 CT 對(duì)其穿刺是否成功進(jìn)行評(píng)估。將引流管植入并固定，術(shù)后尿激酶引流并用等滲鹽水沖洗，縫合創(chuàng)口。

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù):根據(jù)CT定位確定的穿刺點(diǎn)，5%利多卡因局部麻醉。低速電鉆沿穿刺點(diǎn)鉆入，進(jìn)入硬腦膜，按立體定向坐標(biāo)值導(dǎo)入血腫排空針，用適當(dāng)負(fù)壓吸引，排出部分血液，放置血腫腔引流管，術(shù)后用等滲鹽水沖洗。

術(shù)后 CT 動(dòng)態(tài)觀察血腫量以確定療效，全部患者按常規(guī)給予脫水降低顱內(nèi)壓、控制血壓、靜脈補(bǔ)液、早期營(yíng)養(yǎng)支持等治療。

1.4 檢測(cè)指標(biāo) ①觀察記錄各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫完全清除率及血腫復(fù)發(fā)率。②觀察評(píng)估手術(shù)后各組患者哥拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5級(jí)：恢復(fù)良好恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4級(jí)：輕度殘疾殘疾但可獨(dú)立生活；能在保護(hù)下工作；3級(jí)：重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2級(jí)：植物生存僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1級(jí)：死亡。③通過日常生活能力量表(ADL)觀察評(píng)估手術(shù)前、后各組患者日常生活能力，其中ADL評(píng)估分兩部分，一是通過軀體生活自理表(PSMS)評(píng)估，包括自己吃飯、穿衣、梳洗、上廁所、洗澡、室內(nèi)走動(dòng)等 6 項(xiàng)；一是工具性日常生活活動(dòng)量表(IADL)，包括自己乘車、購(gòu)物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財(cái)、服藥等8項(xiàng)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 各組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

2.2 血腫完全清除率及血腫復(fù)發(fā)率比較 與對(duì)照組患者比較，觀察組患者血腫完全清除率明顯高于對(duì)照組，血腫復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患者血腫完全清除率及血腫復(fù)發(fā)率結(jié)果分析[例(%)]

2.3 手術(shù)后哥拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者有效率明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

2.4 各組患者手術(shù)前、后日常生活能力分析 與對(duì)照組比較，觀察組患者術(shù)后PSMS及IADL評(píng)分均減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者手術(shù)前后日常生活能力量表評(píng)分結(jié)果分析分)

表3 各組患者手術(shù)后哥拉斯哥預(yù)后評(píng)分結(jié)果分析

3 討論

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是急性腦出血治療效果最明顯的方法之一，通過血腫排空針抽取血液，并可反復(fù)操作，其操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，造成二次創(chuàng)傷小，安全性高，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，最大程度地清除血腫，降低血腫復(fù)發(fā)率，術(shù)后感染率低，恢復(fù)快，對(duì)術(shù)后患者生存期的提高、行為認(rèn)知功能的恢復(fù)及生活質(zhì)量地提高發(fā)揮重要作用[8]。有研究認(rèn)為，在腦出血6 h內(nèi)，腦組織海綿樣變性和壞死仍有可轉(zhuǎn)逆的可能，及時(shí)、迅速、有效地清除血腫，減輕腦內(nèi)壓力，能明顯改善生存期和生活質(zhì)量[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患者在顱內(nèi)微創(chuàng)血管清創(chuàng)術(shù)的治療下，其手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量明顯減少，血腫完全清除率提高，復(fù)發(fā)率降低，說明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)血管清除術(shù)能更好地減輕腦出血對(duì)腦組織的進(jìn)行性損害。與對(duì)照組比較，觀察組患者其治療有效率(78.78%)明顯升高，術(shù)后日常生活能力明顯改善，說明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)對(duì)急性腦出血患者的生存期及生活質(zhì)量均有較好的提升。