顧 平，陳艷梅*，李鐘勇，陳 平，郭婷婷，劉易隴

1遂寧市中心醫(yī)院藥學(xué)部，遂寧629000；2內(nèi)江市第一人民醫(yī)院藥劑科，內(nèi)江641000；3樂山市人民醫(yī)院藥學(xué)部，樂山614000

老年人因同時患有多種疾病，需服用多種藥物，存在安全隱患，采用科學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)對老年患者的潛在不適當(dāng)用藥 （potentially appropriate medication，PIM）加以評估，可以防范不良事件的發(fā)生，并指導(dǎo)臨床更合理地用藥[1]， 其中Beers標(biāo)準(zhǔn)[2]和STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)[3]廣泛應(yīng)用于歐美等各個國家。研究表明，后者由于設(shè)置處方遺漏提醒等，能夠檢出更多的不適當(dāng)用藥[4]。由于地區(qū)差異、各國用藥品種的不同及其臨床“指南”對藥物使用的推薦等級不同等原因，對上述標(biāo)準(zhǔn)的使用可能受到一定的限制。目前國內(nèi)已建立了老年人PIM的標(biāo)準(zhǔn)，但其用于評估老年人PIM方面的報道較少。現(xiàn)采用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)和《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]，對我院全科老年住院患者的潛在不適當(dāng)用藥進行評價分析，考察這兩個標(biāo)準(zhǔn)的適用性，為減少不良藥物相關(guān)事件的發(fā)生率、促進合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

使用醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集我院2017年7~12月的全科一病區(qū)住院患者的病歷，篩選出年齡≥65歲的患者，共計1196例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時間≤48 h的患者；②重復(fù)入院2次以上患者；③未使用藥物者；④惡性腫瘤及住院期間死亡的患者。

通過查閱患者病歷，記錄患者基本信息，包括性別和年齡、住院號、住院天數(shù)、主要臨床診斷及所用藥物情況。

1.2 方法

1.2.1 STOPP/START標(biāo)準(zhǔn) STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)分為不適當(dāng)處方篩查工具（Screening Tool of Old Persons’Prescriptions，STOPP）和處方遺漏篩查工具（Screening Tool to Alert to Right Treatment,START），是2008年由愛爾蘭科克大學(xué)附屬醫(yī)院組織各方面專家制定的、用以評估老年人的潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)，并于2014年更新。

1.2.2 中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn) 此標(biāo)準(zhǔn)是首都醫(yī)科大學(xué)在2014至2016年間聯(lián)合各院專家在依據(jù)我國國情的基礎(chǔ)上，借鑒各國的潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合相關(guān)的不良反應(yīng)資料后初步研制而成，并先后于2016、2017年根據(jù)德爾菲專家法多次修訂臻熟，共分為《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》和《中國老年人疾病狀態(tài)下的潛在不適當(dāng)用藥標(biāo)準(zhǔn)》兩個部分。其中將藥物分為高風(fēng)險藥物（老年人需避免應(yīng)用）和低風(fēng)險藥物（老年人需慎用）；根據(jù)用藥頻度，將藥物分為A級警示藥物（推薦優(yōu)先進行藥物調(diào)整和干預(yù)）和B級警示藥物。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

在1196份老年患者病歷中，男633，女563；其中：65～69歲有260例（占21.74%），70～79歲有540例（占45.15%），80～89歲有363例（占30.35%），90歲及以上有33例（占2.76%），平均年齡（76.2±7.0）歲；住院天數(shù)最長30d，平均住院時長為（11.0±5.1）d；臨床診斷疾病數(shù)最少1種，最多達19種，平均（6.1±2.6）種；用藥品種數(shù)最少2種，最多47種，平均（15.7±6.5）種。

2.2 按照STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)判斷PIM情況

依據(jù)STOPP標(biāo)準(zhǔn)所得結(jié)果顯示，1196份老年患者病歷中有368例（占30.77%）存在PIM，合計491項，其中涉及最多的藥物是苯二氮艸卓類藥物。

依據(jù)START標(biāo)準(zhǔn)所得結(jié)果顯示，1196份老年患者病歷中有293例（占24.50%）存在處方遺漏情況，共計354項，其中遺漏最多的是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑未用于有冠心?。ㄊ罚┑幕颊摺Ｌ幏讲贿m當(dāng)和處方遺漏的情況分別見表1和表2。

表1 處方不適當(dāng)情況（STOPP標(biāo)準(zhǔn)）

2.3 按照《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》判斷PIM情況

在1196份老年患者病歷中，與藥物相關(guān)的PIM共726例（占60.70%），涉及藥物35種、1215例次，其中高風(fēng)險藥物11種、287例次，低風(fēng)險藥物24種、928例次；A級警示藥物14種、1016例次，B級警示藥物21種、199例次；與藥物相關(guān)的PIM中涉及藥物最多的是氯吡格雷。在1196份病歷中，疾病狀態(tài)下的PIM共110例（占9.20%）116項，全為A級警示藥物相關(guān)的PIM；未檢出B級警示藥物相關(guān)的PIM，其中涉及最多是高血壓患者使用非甾體抗炎藥。藥物相關(guān)的PIM情況和疾病狀態(tài)下相關(guān)的PIM情況分別見表3和表4。

表2 處方遺漏情況（START標(biāo)準(zhǔn)）

3 討 論

3.1 評估老年人PIM以降低用藥風(fēng)險

全科一病區(qū)為老年人病區(qū)，患者疾病涉及心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多個系統(tǒng)疾病，能詳實地反映老年人用藥情況。本研究發(fā)現(xiàn)，在我院1196份老年患者病歷中，全科老年住院患者平均用藥數(shù)為（15.7±6.5）種，表明老年人多重用藥情況較為普遍。老年人基礎(chǔ)疾病較多，需服用的藥物種類相應(yīng)增加，由于身體組織器官功能減退，易發(fā)生PIM以及藥源性疾病等一系列不良后果[6，7]。因此，推廣使用老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)評估老年患者的潛在不適當(dāng)用藥，對規(guī)范老年人合理用藥、減少老年人的用藥風(fēng)險具有重大意義。

表3 藥物相關(guān)的PIM情況

3.2 PIM評估效果及應(yīng)對

在本次調(diào)查中，通過STOPP標(biāo)準(zhǔn)檢出368例（占30.77%）患者共有491項PIM；通過START標(biāo)準(zhǔn)檢出293例（占24.50%）患者共有354項PIM。依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》檢出726例（占60.70%）患者共1215項藥物相關(guān)PIM，疾病狀態(tài)下潛在不適當(dāng)用藥110例（占9.20%）共116項，表明老年人存在較多的PIM，且PIM比例高于段蓉等[7]的調(diào)研結(jié)果，低于蔡俊等[8]的調(diào)研結(jié)果，這可能與患者病情、藥物應(yīng)用種類等相關(guān)。

從表1看出，最主要的處方不適當(dāng)情況是使用了易致老年人跌倒風(fēng)險增加的藥物，主要涉及藥物是艾司唑侖、阿普唑侖、長效地西泮、氯硝西泮等。老年人長期大劑量使用此類藥物，不僅會產(chǎn)生耐受性，使感覺功能發(fā)生障礙，還會損害老年人的平衡能力，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)呼吸抑制。臨床上選用此類藥物進行治療時應(yīng)慎重，盡量避免使用中、長效苯二氮艸卓類，必要時可選擇小劑量、短效的藥物進行治療。

從表2看出，處方遺漏數(shù)占總病歷數(shù)的24.50%，以心血管系統(tǒng)用藥最多，其中比例較大的是冠心?。ㄊ罚┗颊呶词褂醚芫o張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑進行治療。ACEI作為冠心病治療的常規(guī)藥物，所有冠心病患者均能從ACEI治療中獲益[9]，因此，在無用藥禁忌時，應(yīng)及時應(yīng)用。

依據(jù)《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，與藥物有關(guān)的PIM使用最多的是氯吡格雷。氯吡格雷因血液系統(tǒng)不良反應(yīng)較噻氯匹定低，可作為其更安全的替代品[10]，常用于治療冠心病、心肌梗塞、中風(fēng)等疾??；但仍可導(dǎo)致胃腸道出血、血小板減少、紫癜、意識混亂等一系列不良反應(yīng)。因此老年人在使用過程中應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度，出現(xiàn)不良事件應(yīng)及時采取相關(guān)措施。在與疾病有關(guān)的PIM中，最多的用藥情況是高血壓患者使用NSAIDs，涉及的藥物主要是布洛芬、萘普生、美洛昔康、塞來昔布等。這類藥物可造成老年患者體內(nèi)液體潴留，使病情加重，臨床上可選用相對安全的對乙酰氨基酚或阿司匹林，并密切監(jiān)測血壓。

表4 疾病狀態(tài)下相關(guān)的PIM情況

3.3 兩種標(biāo)準(zhǔn)對比分析及適用性探討

首先，兩種標(biāo)準(zhǔn)都檢出了老年患者較多的PIM，其中START標(biāo)準(zhǔn)還篩出了293例處方遺漏，因此認(rèn)為兩項標(biāo)準(zhǔn)在識別潛在不適當(dāng)用藥方面都具有良好意義。其次，中國老年人藥物相關(guān)PIM標(biāo)準(zhǔn)的檢出率高達60.70%，明顯高于STOPP檢出數(shù)，并且兩種標(biāo)準(zhǔn)重復(fù)檢出PIM的比率為21.58%，這與臨床實際使用藥物、用藥習(xí)慣、人群因素有關(guān)外，還與標(biāo)準(zhǔn)差異相關(guān)，說明中國老年人藥物相關(guān)PIM標(biāo)準(zhǔn)覆蓋了大部分的STOPP標(biāo)準(zhǔn)，但仍有差異。

本調(diào)研表明，苯二氮艸卓類藥物、非甾體抗炎藥、抗精神藥物、第一代抗組胺藥等重復(fù)應(yīng)用較多；《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》增加了氯吡格雷、華法林、萬古霉素、加替沙星等這些在國內(nèi)使用較廣泛的藥物，符合中國國情，并且具有較高的檢出率，特別是氯吡格雷，這與老年人心腦血管疾病多相關(guān)，但其風(fēng)險相對較低；而對選擇性COX-2抑制劑卻未提及，這類藥物易增加心血管風(fēng)險。因此，這兩種標(biāo)準(zhǔn)在評估老年患者PIM時均具有重要價值，可結(jié)合兩種標(biāo)準(zhǔn)進行綜合評估分析。此外，國內(nèi)使用中成藥較為廣泛，而中藥濫用或中西藥聯(lián)用引發(fā)的不良反應(yīng)逐漸增多[11]，但在老年人PIM標(biāo)準(zhǔn)中，均未對有關(guān)中成藥的PIM加以涉及，因此針對我國國情制定中成藥相關(guān)PIM標(biāo)準(zhǔn)可進一步促進老年患者的用藥安全。

4 小 結(jié)

我院全科老年住院患者存在較多的潛在不適當(dāng)用藥情況，應(yīng)用STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)與《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》，在識別PIM方面均具有重要意義，其中START標(biāo)準(zhǔn)在檢出用藥遺漏情況上具有很好的作用，聯(lián)合《中國老年人潛在不適當(dāng)用藥判斷標(biāo)準(zhǔn)》可以檢出更多的PIM。因此臨床醫(yī)師、藥師應(yīng)積極認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，在選擇藥物時盡量避免使用高風(fēng)險藥物，同時注意聯(lián)系老年患者的實際情況，合理使用藥物，提高藥物治療效果，減少藥物相關(guān)不良事件的發(fā)生，保障用藥安全。