席駿鉆

江蘇如皋市人民醫(yī)院，如皋226500

化膿性肌炎是發(fā)生于骨骼肌的細菌感染性疾病，該病可由鄰近的骨或軟組織感染擴展所致或經(jīng)血行播散引起，多發(fā)生于免疫低下患者，常見的發(fā)病部位是股四頭肌、臀肌、肩部和上肢肌肉，約40%的病例可有多發(fā)性膿腫[1]。目前，對于化膿性肌炎缺乏大規(guī)模的臨床調(diào)查研究，我國僅見零星病例報道，且以南方地區(qū)為主，治療的關(guān)鍵為抗感染[2]。本文通過臨床藥師參與1例化膿性肌炎并全身多發(fā)性膿腫的臨床診療過程，協(xié)助醫(yī)師研析病情，討論調(diào)整藥物治療方案，為臨床合理用藥提供保障。

1 臨床資料

患者，男性，65歲，身高176 cm，體重70 kg，因“左下肢腫痛伴發(fā)熱一周”于2017年9月5日入院?；颊咭恢芮盁o明顯誘因下出現(xiàn)左下肢大腿腫脹，伴有跳痛感，自覺發(fā)熱及全身不適，后疼痛逐漸加重并影響活動，擬“左下肢腫痛原因待查”收其診療。

患者既往有白細胞減少病史15年，一直未予重視。查體：T 37.0℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 119/79 mmHg，左大腿伸側(cè)可觸及14 cm×10 cm腫塊，質(zhì)地硬，表面皮膚不紅，觸痛陽性，皮溫稍高，其余未見明顯異常。血常規(guī)：白細胞計數(shù)9.2×109/L，中性粒細胞百分率86.9%，血紅蛋白93 g·L-1↓，血小板計數(shù)94×109/L↓；左下肢包塊彩超：皮下肌肉內(nèi)膿腫可能性大。

診斷：（1）化膿性肌炎；（2）三系減少原因待查：①骨髓異常增生綜合征？②急性髓系白血?。?/p>

2 抗感染治療

入院第1天，予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g q8h靜滴，經(jīng)驗性抗感染，同時完善心臟彩超、血培養(yǎng)、胸腹部CT等。第2天，患者T 38.2℃，白細胞計數(shù)8.2×109/L，中性粒細胞百分率77.7%，C反應(yīng)蛋白90.3 mg·L-1；心臟彩超未見瓣膜贅生物；胸腹部CT示：①右下肺軟組織影，占位；②雙腎周圍滲出，右腎可疑占位。臨床藥師建議，停用哌拉西林/他唑巴坦，改用美羅培南1 g q8h+萬古霉素500mg q6h靜滴，醫(yī)師采納。第4天，萬古霉素給藥方案改為1 g q12h靜滴。第5天，測得萬古霉素血藥谷濃度12.8 μg·mL-1。第7天，患者左大腿膿腫液化，行膿腫穿刺置管引流術(shù)，引流出灰黃色膿液約20 mL，作分泌物細菌培養(yǎng)。血培養(yǎng)及厭氧菌培養(yǎng)均為陰性。第8天，測得萬古霉素血藥谷濃度13.6μg·mL-1。第10天，患者左下肢腫塊較前縮小，穿刺引流未抽出膿液；白細胞計數(shù)1.7×109/L↓， 中性粒細胞百分率44.4%，C反應(yīng)蛋白38.4 mg·L-1；分泌物培養(yǎng)回報為停乳鏈球菌似馬亞種，對萬古霉素、頭孢曲松、青霉素等均敏感。臨床藥師建議，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果停用美羅培南，繼續(xù)萬古霉素抗感染滿2周，醫(yī)師采納。第15天，患者左下肢膿腫明顯消退，予拔除引流管；白細胞計數(shù)1.8×109/L↓，中性粒細胞百分率18.8%，C反應(yīng)蛋白2.9 mg·L-1。復(fù)查胸腹部CT示：右肺軟組織影、右腎軟組織影較前縮小。臨床藥師建議，停用萬古霉素，出院后繼續(xù)口服阿莫西林克拉維酸鉀片，鞏固治療滿4周，醫(yī)師采納。

囑患者至血液科就診進一步明確三系減少原因，一個月后復(fù)查胸腹部CT。

3 分析與討論

該患者三系減少（原因待查），免疫功能較差，哌拉西林/他唑巴坦能夠覆蓋絕大多數(shù)可能的致病菌，因此臨床藥師建議選用哌拉西林/他唑巴坦進行初始經(jīng)驗性治療，并盡早行病原學(xué)培養(yǎng)以針對性指導(dǎo)抗生素選用，醫(yī)師采納。

化膿性肌炎多由菌血癥導(dǎo)致，多達10%的熱帶病例和35%的溫帶病例血培養(yǎng)呈陽性，死亡率高達10%[3]。入院第2天，患者發(fā)熱，胸腹部CT提示存在肺膿腫、腎膿腫，結(jié)合病史考慮細菌入血可能導(dǎo)致膿腫播散。膿毒癥的抗感染治療應(yīng)采取“重拳猛擊”策略，根據(jù)2014年版《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》，其抗感染應(yīng)采用覆蓋所有可能致病菌且能進入感染源組織、使之達到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療[4]。美羅培南聯(lián)合萬古霉素幾乎能夠覆蓋所有可能的病原菌，且組織分布良好。臨床藥師建議，停用哌拉西林/他唑巴坦，改為美羅培南聯(lián)合萬古霉素抗感染，醫(yī)師采納，抗感染治療方案調(diào)整后患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。盡管早期化膿性肌炎可采用內(nèi)科抗感染治療，但大多數(shù)患者就診時已發(fā)展為2期或3期，此時需進行抗感染和外科引流術(shù)治療。待患者左大腿膿腫液化后行穿刺引流，膿液作分泌物培養(yǎng)。病原學(xué)結(jié)果回報為停乳鏈球菌似馬亞種，對萬古霉素、頭孢曲松、青霉素等敏感，符合化膿性肌炎常見革蘭陽性菌感染的實況。根據(jù)病原學(xué)結(jié)果，臨床藥師建議停用美羅培南，考慮患者感染嚴重，繼續(xù)萬古霉素抗感染治療，醫(yī)師采納。

化膿性肌炎抗感染的療程應(yīng)根據(jù)臨床和影像學(xué)改善進行調(diào)整，通常為3~4周，對于廣泛、多灶性或引流較差的患者，可能需要4~6周的療程。萬古霉素使用達2周后，患者體溫正常，炎癥指標恢復(fù)正常，左下肢膿腫明顯消退，復(fù)查胸腹部CT示右肺軟組織影、右腎軟組織影較前明顯縮小，表明感染得到有效控制。

目前，多項研究證明，重癥感染采取抗菌藥物降階梯治療策略，能降低細菌耐藥性、提高患者治愈率、縮短住院時間、節(jié)省醫(yī)療費用[5]。結(jié)合患者感染控制情況及藥敏試驗結(jié)果，臨床藥師建議停用萬古霉素，改用阿莫西林克拉維酸鉀片口服降階梯治療，醫(yī)師采納。