徐思露，楊 揚，黃凌莉，王 蕾，吳 楠*

江蘇省腫瘤醫(yī)院&江蘇省腫瘤防治研究所&南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院1藥學部，2鎮(zhèn)痛科，南京210009

難治性癌痛是由腫瘤本身或腫瘤治療相關因素導致的中、重度疼痛，經(jīng)過規(guī)范化藥物治療1～2周患者疼痛仍未緩解者[1]。難治性癌痛多發(fā)生在腫瘤晚期，患者一般狀況很差，且已使用多種治療手段未能奏效，因此如何快速有效地控制疼痛成為醫(yī)療的難點。本文通過治療一例難治性癌痛患者的臨床過程，彰顯臨床藥師參與腫瘤患者終末期以姑息性鎮(zhèn)靜緩解癌痛所發(fā)揮的作用。

1 病例介紹

患者，男，53歲，因“確診前列腺癌2年、胸壁及腰背部疼痛6月”于2018年4月27日收治入院。患者2016年7月在外院行前列腺穿刺，病理顯示為前列腺腺癌，Gleason評分4+4，臨床診斷為前列腺癌Ⅳ期。患者反復出現(xiàn)胸壁及腰背部疼痛，給予羥考酮緩釋片80 mg 1次/12 h口服和芬太尼透皮貼劑4.2 mg 1次/72 h、外用止痛，但疼痛緩解不明顯。我院PET/CT示：患者腫瘤全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移；胸膜轉(zhuǎn)移、侵犯鄰近胸壁；左下頸區(qū)、右側(cè)鎖骨區(qū)、兩側(cè)腋窩區(qū)多發(fā)大小不一淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)?；颊呷朐簳r檢測PSA為969.8 ng·mL-1，既往否認高血壓、糖尿病病史，否認食物及藥物過敏史。

2 診療經(jīng)過

患者胸壁及腰背部脹痛，NRS疼痛評分7分，爆發(fā)痛每日2~3次。5月2日開始予以芬太尼透皮貼劑33.6mg 1次/72h、外用止痛，爆發(fā)痛消失，癌痛評估NRS 2~3分。5月10日患者雙下肢肌力下降，出現(xiàn)截癱，可能存在脊髓壓迫癥。患者在應用大量鎮(zhèn)痛藥物的基礎上，每日仍有多次爆發(fā)痛，皮下注射嗎啡針劑10 mg、3次/24 h，鎮(zhèn)痛效果欠佳，考慮患者癌病惡化誘導其癌痛癥狀加重，決定應用嗎啡注射液靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）泵滴定，同時加用加巴噴丁鎮(zhèn)痛。根據(jù)患者目前鎮(zhèn)痛藥物劑量進行換算，嗎啡PCIA泵持續(xù)量為0 mg·h-1，按壓一次沖擊劑量為8mg，每24h評估一次。在背景劑量為芬太尼33.6 mg 1次/72 h外用的基礎上，患者嗎啡鎮(zhèn)痛泵用量為490 mg/24 h，仍對疼痛控制不滿意，考慮可能出現(xiàn)嗎啡耐受。鑒于患者嗎啡用量較大且出現(xiàn)嗜睡及呼吸抑制癥狀，臨床藥師建議，將患者PCIA鎮(zhèn)痛藥由嗎啡注射液轉(zhuǎn)換為枸櫞酸舒芬太尼注射液，背景劑量0 mL·h-1，單次劑量30.0μg，鎖定時間6 min，每小時限定次數(shù)為6次。舒芬太尼鎮(zhèn)痛泵治療初期患者疼痛緩解，NRS 1~2分，爆發(fā)痛0~1次/日。后期患者病情進一步發(fā)展，舒芬太尼用量增加至3750μg/24h，患者疼痛難以控制，且出現(xiàn)煩躁、焦慮癥狀。遂臨床藥師建議，加用鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合舒芬太尼進行終末期姑息性鎮(zhèn)靜治療。經(jīng)過綜合評估決定加用咪達唑侖注射液靜脈持續(xù)泵入，增加鎮(zhèn)靜效果，初始負荷劑量為1 mg·h-1，持續(xù)量0.5 mg·h-1，密切監(jiān)測患者脈搏、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等。不久患者疼痛、煩躁緩解，NRS評分＜3分，體征平穩(wěn)。

3 個體化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案的制定

3.1 舒芬太尼注射液PCIA泵的應用

舒芬太尼為特異性μ1受體激動劑，鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的800～1000倍，鎮(zhèn)痛起效時間1～3 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間30～60min，其是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間最長的阿片受體激動劑。舒芬太尼與血漿蛋白的結(jié)合率較高，安全范圍大于嗎啡，呼吸抑制作用較嗎啡弱，血流動力學穩(wěn)定性好[2]。臨床藥師建議，將患者PCIA泵鎮(zhèn)痛藥由嗎啡轉(zhuǎn)換為舒芬太尼以治療爆發(fā)痛，此舉有利于患者疼痛癥狀的控制及心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定。

3.2 姑息性鎮(zhèn)靜藥物的選擇

《難治性癌痛專家共識》[1]推薦，對于各種手段都無效的癌痛終末期患者，可采用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方法。姑息鎮(zhèn)靜是指為了治療難治性癥狀相關痛苦而有目的的誘導和維持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，其指征為患者有晚期不可治愈的疾病，且出現(xiàn)一個或多個難治性癥狀引發(fā)難以忍受的痛苦[3]。該患者預后不良，且患有難治性癌痛，大劑量舒芬太尼不能有效控制其疼痛癥狀，患者痛苦不堪，符合姑息鎮(zhèn)靜的指征。歐洲腫瘤內(nèi)科學會（ESMO）《生命終末期難治性癥狀管理及姑息性鎮(zhèn)靜臨床實踐指南》[4]推薦用于姑息鎮(zhèn)靜的藥物有咪達唑侖、左美丙嗪、氯丙嗪等，而咪達唑侖由于半衰期短（1.5～2.5 h）、起效迅速、清醒相對較快及具有相應的拮抗劑（氟馬西尼），在姑息性鎮(zhèn)靜中廣泛應用。為此臨床藥師建議，在舒芬太尼PCIA泵鎮(zhèn)痛的基礎上聯(lián)合咪達唑侖進行姑息性鎮(zhèn)靜。兩藥聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用，有效強化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，同時減輕機體應激，有效保護心臟及神經(jīng)功能。

4 討 論

目前止痛治療已成為癌癥晚期姑息治療很重要的一部分，在疼痛治療團隊中，臨床藥師發(fā)揮了重要的作用。對于通過規(guī)范診療癌痛得以緩解的患者，應從幾個方面進行用藥監(jiān)護：①給藥前進行綜合疼痛評估，與醫(yī)生合作選擇藥物，根據(jù)疼痛評估確定用藥劑量，并適時更換藥物或調(diào)整劑量；②對患者進行用藥教育，提高患者的用藥依從性；③及時發(fā)現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應并進行干預。

對于各種手段都無效、采用姑息性鎮(zhèn)靜的癌痛終末期患者，用藥監(jiān)護的重點是為患者制定系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療方案，干預措施有：①應用相關藥動學、藥效學知識協(xié)助醫(yī)生合理選擇鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。②評估患者疼痛、鎮(zhèn)靜程度，進行藥物劑量調(diào)整，確保患者鎮(zhèn)靜程度1級：嗜睡；輕度刺激時可被喚醒，醒后意識活動接近正常，刺激停止又復入睡。③根據(jù)患者出現(xiàn)的癥狀、相關檢查指標及藥物特點，對治療中出現(xiàn)的不良反應進行干預。④對患者及其家屬開展心理社會評估并進行情緒疏導。