方承鋒　楊美娟　楊磊磊

[摘要] 目的 比較腹腔鏡聯(lián)合支架與開腹聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者的療效。 方法 選取2014年1月～2017年1月40例左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，將其分為觀察組和對照組，每組20例。觀察組患者采用腹腔鏡聯(lián)合支架治療，對照組患者采用開腹聯(lián)合支架治療。對比分析兩組的術(shù)后情況、應(yīng)激反應(yīng)情況及細(xì)胞免疫功能變化情況。 結(jié)果 與對照組相比，觀察組術(shù)后排氣時間短，抗生素使用時間短，術(shù)后住院時間短，住院費用高，術(shù)后72 h CRP水平低，術(shù)后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 相比開腹聯(lián)合支架治療，腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，術(shù)后消化道功能恢復(fù)快，應(yīng)激反應(yīng)較輕，對細(xì)胞免疫功能影響較小，住院時間短，近期療效優(yōu)勢明顯。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡;開腹;左半結(jié)腸癌伴梗阻;支架

[中圖分類號] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）35-0055-04

Comparative study of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction

FANG Chengfeng? ?YANG Meijuan? ?YANG Leilei

Department of Gastrointestinal Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Taizhou? ?317000， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopy combined with stent and laparotomy combined with stent in the treatment of left colon cancer patients with obstruction. Methods Forty left colon cancer patients with obstruction from January 2014 to January 2017 were enrolled and divided into observation group and control group， with 20 cases in each group. Patients in the observation group were treated with laparoscopy combined with stent， and patients in the control group were treated with laparotomy combined with stent. The postoperative situation， stress response and changes of cellular immune function were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the observation group had shorter exhaust time， shorter antibiotic use time， shorter postoperative hospital stay， higher hospitalization cost， lower CRP level at 72 h after operation， and higher CD3+ and CD4+/CD8+ levels at 72 h after operation. The difference was statistically significant（P<0.05）. Compared with that of the control group， the incidence of postoperative complications was lower in the observation group， but the difference was not statistically significant. Conclusion Compared with laparotomy combined with stent， laparoscopy combined with stent for left colon cancer with obstruction has more rapid postoperative recovery of gastrointestinal function， milder stress response， less impact on cellular immune function， shorter hospital stay， and more obvious short-term efficacy advantage.

[Key words] Laparoscopy; Laparotomy; Left colon cancer with obstruction; Stent

結(jié)腸癌（colorectal cancer，CRC）是胃腸外科常見的惡性腫瘤，近1/4的CRC患者以腸梗阻為首發(fā)表現(xiàn)[1，2]。結(jié)腸癌伴梗阻患者治療起來較棘手，因梗阻導(dǎo)致患者腹脹及腸道水腫嚴(yán)重，常需要急診行開腹手術(shù)，一期造瘺，目的在于解除梗阻、緩解水腫，待病情控制穩(wěn)定后再行二期手術(shù)還納，限制腹腔鏡在結(jié)直腸癌伴梗阻患者中的應(yīng)用，也影響了患者的生活質(zhì)量。而腸梗阻支架的應(yīng)用解決了這一難題，腸梗阻支架放置后，擴(kuò)張梗阻部位，解除了梗阻，緩解腸道水腫，減輕腹脹，為腹腔鏡的應(yīng)用提供可能性。本研究將腹腔鏡聯(lián)合支架應(yīng)用于左半結(jié)腸癌伴梗阻患者的治療中，并與開腹聯(lián)合支架治療進(jìn)行比較，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年1月40例左半結(jié)腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架，限期接受手術(shù)的患者。其中男26例，女14例，平均年齡（61.5±7.8）歲，按照手術(shù)方式不同分為觀察組20例（采用腹腔鏡聯(lián)合支架治療），對照組20例（采用開腹聯(lián)合支架治療），兩組患者性別、年齡及BMI基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均有典型的腸梗阻癥狀;（2）術(shù)前腸鏡或CT提示為結(jié)直腸惡性腫瘤伴梗阻;（3）限期手術(shù)病例;（4）術(shù)前未接受輔助放化療和（或）免疫治療;（5）術(shù)前未發(fā)現(xiàn)有免疫系統(tǒng)疾病;（6）患方充分了解治療方案，并簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前無梗阻癥狀和（或）影像學(xué)梗阻表現(xiàn);（2）心肺功能無法耐受手術(shù);（3）手術(shù)方式為直接開腹手術(shù)病例;（4）發(fā)現(xiàn)肝、腹腔、肺等部位轉(zhuǎn)移;（5）術(shù)前接受過輔助放化療和（或）免疫治療;（6）發(fā)生穿孔、大出血等并發(fā)癥;（7）術(shù)前發(fā)現(xiàn)有免疫系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

觀察組患者給予腹腔鏡聯(lián)合支架治療，對照組患者采用開腹聯(lián)合支架治療。

1.2.1 觀察組行腹腔鏡手術(shù)? 全麻+硬膜外麻醉，腹腔鏡下進(jìn)行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，并行一期吻合，常規(guī)加固吻合口，術(shù)中留置腹腔皮管一根，術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)腸蠕動。手術(shù)步驟：取臍下方約5 cm處為觀察孔，置入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于右鎖骨中線平臍置入10 mm Trocra為主操作孔，中線上臍上10 cm及左下腹“反麥?zhǔn)宵c”、左上腹均置5 mm Trocra為輔助操作孔。在腹腔鏡監(jiān)視下置入超聲刀及腸鉗等器械?；颊呷rendelenburg體位，在腔鏡下游離腸管、裸化離斷血管并清掃淋巴組織，注意保護(hù)盆腔神經(jīng)及左側(cè)輸尿管。完成腔鏡下游離后，于左上腹作一長約5 cm切口，保護(hù)切口，將擬切腸管及腫塊拉出體外，于距腫塊近、遠(yuǎn)端各約10 cm離斷腸管，移走標(biāo)本，近、遠(yuǎn)端腸管用威克80 mm直線型切割閉合器行側(cè)側(cè)吻合。可吸收線間斷縫合加固吻合口漿肌層。檢查吻合口通暢、無張力。腹腔沖洗后，探查腹腔內(nèi)無活動性出血。吻合口旁留置皮管1根自主操作孔引出。清點紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹[3，4]。

1.2.2 對照組行開腹手術(shù)? 全麻+硬膜外麻醉，開腹進(jìn)行左半結(jié)腸癌根治術(shù)，并行一期吻合，常規(guī)加固吻合口，術(shù)中留置腹腔皮管1根，術(shù)后咀嚼口香糖促進(jìn)腸蠕動。具體游離腸管、裸化離斷血管、清掃淋巴組織及吻合等方法基本同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析兩組的術(shù)后情況、應(yīng)激反應(yīng)情況、細(xì)胞免疫功能變化情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。①觀察兩組患者的術(shù)后情況，包括術(shù)后排氣時間（患者手術(shù)結(jié)束回病房開始計算時間，至初次排氣時間）、抗生素使用時間（術(shù)后第一劑抗生素使用開始計時，至最后一劑抗生素使用結(jié)束）、術(shù)后住院時間（手術(shù)后第1天開始，至出院當(dāng)日）、住院費用（住院期間所產(chǎn)生的費用總和）;②觀察兩組患者的應(yīng)激反應(yīng)情況及細(xì)胞免疫變化情況，包括術(shù)前24 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平，術(shù)后72 h的CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平。利用抗原或抗體的固相化及抗原或抗體的酶標(biāo)記特性，根據(jù)呈色的深淺進(jìn)行定性或定量分析來測定C反應(yīng)蛋白（雙抗體夾心ELISA法——上海酶聯(lián)）;利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行單細(xì)胞定量分析和分選技術(shù)（流式細(xì)胞術(shù)）檢測T 細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況

兩組患者均在成功放置支架后5～10 d行腹腔鏡或開腹左半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)過程均順利，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹病例。

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

與對照組相比，觀察組排氣時間短、抗生素使用時間短、術(shù)后住院時間短、住院費用高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

與對照組相比，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較

2.4.1 術(shù)前24 h及術(shù)后72 h兩組應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較? 觀察組CD4+/CD8+水平在術(shù)前24 h與術(shù)后72 h相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組CRP及對照組CRP水平在術(shù)后72 h均有明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組CD3+、對照組CD3+及CD4+/CD8+水平術(shù)后72 h明顯低于術(shù)前24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞免疫情況比較? 兩組患者術(shù)前24 h CRP、CD3+、CD4+/CD8+水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），觀察組術(shù)后72 h CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），觀察組術(shù)后72 h CD3+、CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3討論

結(jié)腸癌是胃腸外科常見的惡性腫瘤，目前治療仍是以外科手術(shù)為主的綜合治療。傳統(tǒng)的結(jié)腸癌外科手術(shù)均需開腹進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過30年的發(fā)展，在外科各個領(lǐng)域均漸成熟。目前，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已可通過腹腔鏡手術(shù)來完成結(jié)腸癌的根治性手術(shù)，日本的JCOG 0404研究[5]、韓國的COREAN 研究[6]結(jié)果均表明，腹腔鏡手術(shù)對于結(jié)直腸癌患者具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢。鄭民華[7]教授認(rèn)為胃腸道腹腔鏡手術(shù)技術(shù)基本定型，正逐漸步入“中年危機(jī)”?？梢娢改c道腹腔鏡手術(shù)在我國開展已較成熟。

結(jié)腸癌伴梗阻是開展腹腔鏡的相對禁忌證，尤其是完全梗阻患者，腸管擴(kuò)張嚴(yán)重，傳統(tǒng)手術(shù)方式往往需要一期造瘺，二期吻合，影響生活質(zhì)量，住院時間長，費用高，并發(fā)癥多[8，9]，據(jù)報道一期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%～50%[10]。隨著腸梗阻支架的應(yīng)用，使腸管得到減壓從而獲得良好的術(shù)前準(zhǔn)備，為限期手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)[11]，給腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造了條件[12]，多項研究顯示金屬支架治療結(jié)腸癌合并腸梗阻是安全有效的[13-15]。絕大多數(shù)左半結(jié)腸癌伴梗阻患者均可通過支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)來完成一期切除吻合。

本研究中心自2010年在結(jié)腸癌伴梗阻患者中推行腸梗阻支架聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)以來，臨床效果較為滿意。本組資料收集2014年1月～2017年1月40例左半結(jié)腸癌伴梗阻且已放置腸梗阻支架患者，按照手術(shù)方式不同分為觀察組20例（采用腹腔鏡聯(lián)合支架治療），對照組20例（采用開腹聯(lián)合支架治療）。本研究結(jié)果顯示，觀察組排氣時間短、抗生素使用時間短、術(shù)后住院時間短、住院費用高、差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小、隨訪時間短相關(guān)。排氣時間短、抗生素使用時間短、術(shù)后住院時間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，可能與腹腔鏡手術(shù)操作視野范圍更大、組織分離及血管離斷更精細(xì)化、對周圍組織及臟器牽拉輕柔損傷少有關(guān)。表明腹腔鏡相較于開腹手術(shù)的優(yōu)勢，完全可以在左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中體現(xiàn)出來。住院費用高是由于雖然腹腔鏡手術(shù)使得患者的住院時間縮短，一定程度上減少了住院費用，但腹腔鏡手術(shù)使用的腔鏡設(shè)備、腔內(nèi)切割閉合器及超聲刀等費用要明顯高于開腹手術(shù)。

CRP是在白細(xì)胞介素6的調(diào)節(jié)下由肝臟產(chǎn)生并分泌的一種急性時相反應(yīng)蛋白，在急性創(chuàng)傷和感染時其血濃度急劇升高。兩組患者術(shù)前24 h CRP水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明兩組患者術(shù)前24 h應(yīng)激在同一水平。觀察組術(shù)后72 h CRP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明觀察組患者應(yīng)激反應(yīng)較對照組小，腹腔鏡手術(shù)對左半結(jié)腸伴梗阻患者的創(chuàng)傷更小，這與腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢方面的報道相符[16，17]。

CD3+是成熟T淋巴細(xì)胞，反映的是人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，CD4+/CD8+是判斷人體免疫功能紊亂的臨床診斷指標(biāo)，在臨床應(yīng)用中有著重要意義。腫瘤患者通常處于“免疫抑制”狀態(tài)[18]，表現(xiàn)為CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低，機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷時同樣會表現(xiàn)為CD3+及CD4+/CD8+不同程度的降低。兩組患者術(shù)前24 h CD3+及CD4+/CD8+水平相似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），表明術(shù)前24 h細(xì)胞免疫情況在同一水平。觀察組術(shù)后72 h CD3+及CD4+/CD8+水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示手術(shù)對觀察組患者的免疫功能影響較小，而對對照組免疫功能影響較大，原因可能是腹腔鏡手術(shù)比傳統(tǒng)開腹手術(shù)對減少患者創(chuàng)傷方面更有優(yōu)勢，與何盟國[19]、盧月月等[20]的相關(guān)研究一致。趙靜[21]通過對腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)患者的免疫情況分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡可以有效降低免疫功能抑制。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合支架治療左半結(jié)腸癌伴梗阻患者，術(shù)后消化道功能恢復(fù)快，應(yīng)激反應(yīng)較輕，細(xì)胞免疫功能影響較小，住院時間短，近期療效優(yōu)勢明顯?？傊?，腹腔鏡可以安全地應(yīng)用于支架放置后的左半結(jié)腸癌伴梗阻患者中。

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（收稿日期：2019-07-01）