倪爭艷

江蘇省蘇州市蘇州大學附屬第一醫(yī)院普外科，江蘇蘇州 215006

壺腹部周圍癌腫瘤起源于胰頭及其鉤突、膽總管末端、Vater壺腹、十二指腸乳頭[1]。LPD(Laparoscopic Pancreatico Duodenectomy)腹腔鏡胰十二指腸切除術，是普外科最復雜的手術之一，胰頭、膽總管、膽囊及空腸均為其手術切除范圍，創(chuàng)傷大，同時需要對膽囊、胰腺、胃腸的連續(xù)性進行恢復[2]，術后胃腸功能改變致患者營養(yǎng)失衡，消化激素失衡及胰腺內分泌功能障礙，影響患者生活質量[3]。該研究對該院2016年4月—2018年4月34例壺腹部周圍腫瘤行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者進行回顧性分析，探討優(yōu)質護理應用于LPD圍手術期，對于提高患者生活質量及滿意度，預防及減少并發(fā)癥的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院34例壺腹部周圍腫瘤行腹腔鏡胰十二指腸切除術的患者。該次實驗中所有患者均已被詳細告知實驗內容，自愿參與該次實驗，符合醫(yī)學倫理學要求。其中男17例，女17例，年齡在26～88歲，平均年齡（62.88±12.94）歲，其中包括壺腹部腺體增生伴輕度不典型增生1例，胰腺實性假乳頭狀瘤1例，胰腺導管內乳頭狀粘液腺瘤3例，膽總管狹窄1例，胃腸道（十二指腸）間質瘤1例，胰腺漿液性微囊腺瘤2例，胰腺良性腫物伴胰腺壞死1例，胰腺體部囊腫 慢性胰腺炎伴胰管擴張1例，壺腹部癌7例，胰頭癌7例，十二指腸癌5例，膽總管下段癌3例，膽總管中下段腺癌伴膽囊癌1例。

1.2 治療方法

腹腔鏡胰十二指腸切除術；腹腔鏡胰十二指腸切除術加腸系膜上靜脈部分切除加人工血管吻合術；腹腔鏡胰十二指腸切除術加腹腔鏡膽囊癌根治術。

2 護理

根據(jù)患者文化程度實施個性化的人文護理，制定優(yōu)質護理實施方案，通過及時的溝通交流提升護理質量[4]。1名床位護士負責6～9張床位，為1小組，每組設立移動護理車，安置于病房附近，提升護理效率。設立1名10年以上工作經驗的護理骨干或?？谱o士作為組長，負責檢查，督促，指導工作。

2.1 術前護理

2.1.1 入院護理 入院后熱情接待，測量生命體征，身高，體重，詢問現(xiàn)病史、家族史、既往史、過敏史及飲食、休息、睡眠、排泄、嗜好，如有過敏史除了在床頭卡上用紅筆注明外，再懸掛醒目標志，重點予以心理護理，注重與患者地有效溝通，介紹病區(qū)環(huán)境，同病室病友，關注患者的社會支持系統(tǒng)，介紹床位醫(yī)生和護士，消除患者的陌生感，減輕焦慮。

2.1.2 營養(yǎng)支持 指導進食高蛋白、軟爛、易消化食物，避免辛辣刺激、堅硬食物，低蛋白血癥，凝血異常者遵醫(yī)囑予以人血白蛋白、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物靜脈支持治療，消瘦食欲差的患者可予以氨基酸、脂肪乳靜脈支持。

2.1.3 皮膚護理 部分患者因直接膽紅素、間接膽紅素的升高，出現(xiàn)皮膚、鞏膜、尿液黃染，有的還伴有瘙癢，此時患者會因為各種不適而煩躁不安，應做好解釋安慰工作，同時予修建指甲，囑患者勿抓繞，可用輕輕拍打的方法止癢，用溫水不用燙水，避免使用粗糙的毛巾和肥皂、沐浴液等。遵醫(yī)囑靜脈輸注減黃保肝的藥物。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 術后回室，核對患者身份，與麻醉師交接術中情況，麻醉清醒程度、靜脈通路、鎮(zhèn)痛泵使用情況、特殊用藥等，予氧氣吸入，術后6 h內每半小時測量生命體征并記錄，6 h后 無特殊病情變化每1 h測量并記錄，24 h后生命體征平穩(wěn)可停止監(jiān)測。術后3 d Q6 h測量體溫，無發(fā)熱者3 d后可Q12 h測量，有發(fā)熱者及時加測并匯報醫(yī)生，查找發(fā)熱原因。

2.2.2 早期活動 預防血栓 術后血栓最常見的是深靜脈血栓，好發(fā)于下肢，尤以左側常見[5]，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、淺靜脈曲張、皮溫升高，最嚴重的并發(fā)癥為血栓脫落阻塞肺動脈引起肺栓塞，據(jù)統(tǒng)計死亡率高達20%～30%，研究證實，50%的深靜脈血栓發(fā)生在術后第1天，30%發(fā)生在術后第2天[6]，所以應該尤其重視術后的早期活動，預防血栓：手術前1 h，下肢穿彈力襪；術后6 h內肢體功能還未完全恢復，可協(xié)助患者做下肢被動運動，用雙手指腹自上而下輕捏大腿肌肉，手掌環(huán)形按摩小腿肌肉，輕輕拍打目魚肌及腓腸肌，進行足踝被動踝泵運動和被動踝旋轉運動，即足踝伸 10°屈 20°、伸 20°屈 45°，屈伸 30 次后做足旋轉運動30次，然后交替抬起患者下肢做漆關節(jié)和髖關節(jié)的屈曲運動，以上動作交替進行，每次約5～10 min，每2 h 1次。6 h后抬高床頭30°，協(xié)助患者Q2 h翻身側臥，并可在背部墊三角軟枕，鼓勵患者主動運動，進行踝泵運動、踝旋轉運動、雙下肢支撐床面做抬臀運動，以上動作交替進行，5～10 min/次，3～5 次/d。 年老體弱者可適當減少活動次數(shù)或協(xié)助進行被動運動，術后24 h即可協(xié)助患者端坐位，自行洗漱，術后導尿管拔除后，可協(xié)助患者離床活動，3次d/，活動度為患者不感到勞累為佳。除1例患者因年齡較大在術后一周才離床活動，其余患者均在3 d內下床。術后僅有1例發(fā)生頸靜脈置管內血栓形成，經溶栓治療后順利拔管。

2.2.3 呼吸道管理 術后因為麻醉插管，咳嗽無力或疼痛不敢咳嗽及術后經鼻放置營養(yǎng)管等原因，呼吸道分泌物會增多，粘稠，尤以吸煙患者更為嚴重，如痰液不能被有效可出，則可能會引起肺部感染等并發(fā)癥，這對于某些患者可能是致命的，所以，LPD患者術后做好呼吸道的管理也是不可忽視的。首先予以腹帶保護傷口，護士將雙手放于患者腹部兩側，用力向中間擠壓，這樣可減輕腹部肌肉震動而引起的疼痛，囑患者深吸一口氣，從深部把痰液咳出。術后6 h，患者側臥后可予扣背后咳痰，方法為空心掌叩擊患者背部，由外向內，由下而上，避開脊柱和腎區(qū)，術后24 h協(xié)助患者床上坐起扣背咳嗽咳痰。每天予2～3次霧化吸入，以稀釋痰液，霧化時，盡量予以坐起，用嘴吸氣，用鼻呼氣，時間為20～30 min，結束后協(xié)助扣背排痰，漱口、洗臉，去除殘留藥液。34例患者中6例發(fā)生輕度肺部感染，經積極給予上述護理干預，并合理應用抗生素后痊愈，其余患者均未發(fā)生。

2.2.4 管道護理 LPD手術切除范圍大，涉及臟器多，吻合口多，術后放置引流管多，包括膽腸引流管、胰腸引流管、導尿管、鼻空腸營養(yǎng)管、中心靜脈置管等多根管道。首先定時由進心端向遠心端擠壓引流管，保持通暢，觀察引流液的量、色、質：1 h內血性引流液超過200 mL，或原來為淡血性、暗紅色的引流液轉為鮮紅色血性，應警惕出血，及時匯報處理；如引流液渾濁有臭味，或出現(xiàn)黃綠色膽汁樣液體，并伴有不同程度的發(fā)熱、腹痛，應警惕膽漏、胰漏、吻合口漏、腹腔感染的發(fā)生；予定期復查引流液淀粉酶，淀粉酶數(shù)值高，要警惕是否有胰漏。其次，做好引流管的固定：腹部引流管采用琴鍵式固定，方法為在縫線縫扎的基礎上，將同側外露的多根引流管按順序依次排好，再用3M彈力膠帶兩根在距引流管出口約10～15 cm的地方対粘包裹住所有引流管，每根引流管間隔1～2 cm，猶如鋼琴的鍵盤；鼻空腸營養(yǎng)管的固定方法為：先在鼻尖部縱向黏貼一根1 cm×3 cm的透明水膠體敷料，再剪兩根2 cm×8 cm的3M彈力膠布，其中一根從一端中間處剪出約5.5 cm的分叉，不分叉部分黏貼于鼻部，距眼睛（眼睛下方）0.5 cm，分叉膠布纏繞黏貼營養(yǎng)管，分叉處與鼻尖不要貼合太緊，在鼻尖下方0.5 cm，另一根膠布采用高舉平臺法將營養(yǎng)管固定于同側臉頰，外露導管長者可以將管道從同側耳廓上方圍繞至耳后，在耳后用彈力膠布進行第3次固定，qod更換敷料和膠布，這樣可以有效防止鼻部壓瘡和牽拉脫管。34例患者中1例發(fā)生應激性潰瘍出血，1例膽漏，均通過有效的引流管護理得到及時處理，17例患者的引流液淀粉酶均有不同程度的升高，及時予以干預，病情得到控制。

2.2.5 腸內外營養(yǎng)支持 早期腸內營養(yǎng)對患者術后胃腸道功能的早期恢復以及維持腸道黏膜屏障功能均有顯著的作用，術后胰瘺、膽瘺、腸瘺、嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生癥降低[7]。LPD術后，采用營養(yǎng)風險篩查NRS2002評估表進行營養(yǎng)評估，總分均≥3分，具有營養(yǎng)不良的風險，需營養(yǎng)支持治療。采用腸內腸外結合治療的方法，術后第一天，請營養(yǎng)科聯(lián)合診治，制定營養(yǎng)治療方案。腸外營養(yǎng)根據(jù)病人的身高體重，生化指標進行個性化配置；腸內給予生理鹽水250 mL灌注，速度根據(jù)患者耐受程度，一般起始調至20～30 mL/h，術后第2天，可給予腸內營養(yǎng)制劑（如能全力、百普力、瑞代、瑞能等）速度也是根據(jù)患者耐受度，起始20～30 mL/h，以后逐漸加快，最快不超過120 mL/h，灌注前后及期間、4 h均用溫開水沖管，預防堵管，如果患者對這些營養(yǎng)制劑不耐受，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、等消化不良的癥狀，可由營養(yǎng)科配置個性化的要素飲食代替。如患者腹脹、嘔吐嚴重，應警惕胃癱綜合征，此時應暫停腸內營養(yǎng)改用全腸外營養(yǎng)（TNA），進行胃癱治療，待胃腸道功能部分恢復后，再小劑量低速度逐漸恢復腸內營養(yǎng)。34例患者中4例發(fā)生胃癱，經過營養(yǎng)支持治療后痊愈。1例膽漏，17例引流液淀粉酶高者均未行二次手術，無嚴重感染發(fā)生。

2.2.6 血糖監(jiān)測與控制 胰腺切除后胰腺的內分泌功能發(fā)生改變，加之圍手術期應激反應、藥物、腸內腸外營養(yǎng)液的應用等諸多因素的影響，導致患者術后血糖升高。血糖水平不達標，影響手術治療效果，可能導致傷口、泌尿系、肺部等各種感染的發(fā)生，影響康復進程[8]。該科聯(lián)合內分泌科共同診治，予患者皮下埋置胰島素泵治療，胰島素泵可模擬人體內分泌功能，給予持續(xù)的胰島素供應，期間給予7次/d的血糖監(jiān)測，時間為三餐前后+夜間22：00，然后根據(jù)測得的血糖值再給予追加臨時大劑量。34例患者術后血糖均得到有效控制，傷口愈合良好。

3 結果

34例壺腹部周圍腫瘤行LPD圍手術期實施綜合性的優(yōu)質的護理干預后，均順利出院，最長住院天數(shù)為59 d，最短為16 d，平均住院天數(shù)為 31 d，予患者滿意度調查，總滿意度=非常滿意+滿意/總例數(shù)×100.00%，非常滿意20例，滿意13例，不滿意1例，總滿意度是97.06%。

4 小結

LPD雖然相比傳統(tǒng)的胰十二指腸切除術具體手術創(chuàng)傷小，恢復快等優(yōu)點，但操作步驟依然復雜，并發(fā)癥的風險仍高，對護理要求高且需要護理人員密切觀察患者的情況[9]。鄭美虹等[10]研究中所示，對對照組患者予以常規(guī)術后護理，對觀察組患者予以全面優(yōu)質護理，觀察組患者的平均住院時間(20.5±5.1)d明顯低于對照組。該研究將傳統(tǒng)的癥狀護理改變?yōu)閮?yōu)質護理服務模式，研究結果顯示，LPD圍手術期患者實施優(yōu)質護理服務模式后平均住院時間為31 d，護理滿意度經計算后為97.06%，鄭美虹等研究結果和該研究結果具有一定相似性，進一步驗證了優(yōu)質護理是一種從心理、生理和社會方面對患者實施護理的一種綜合護理過程，由以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質護理服務模式應用于LPD圍手術期能及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，甚至有效的扼制某些并發(fā)癥的發(fā)生，既可以加速患者康復，還可以減輕患者的痛苦，提高臨床護理質量及患者滿意度，預后效果更加顯著，值得臨床推廣應用。