沈丹楓，徐海賓，汪意清

蘇州大學(xué)附屬太倉醫(yī)院（太倉市第一人民醫(yī)院）肝膽外科，江蘇太倉 215400

急性膽管炎是肝膽外科的常見疾病，最常見病因是膽道結(jié)石引起膽道梗阻，此病通常以腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱為三大主要癥狀[1]。近年來，隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展與普及，如磁共振胰膽管成像（MRCP）等，及消化內(nèi)鏡技術(shù)如內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)（EST）等[2]，使得膽道減壓治療處理方式多樣化，老年性膽道結(jié)石相關(guān)急性膽管炎的病死率及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低。該院自2012年7月—2018年5月間共診治90例結(jié)石性急性膽管炎老年患者行個(gè)體化治療，取得良好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者共90例，男47例，女43例，年齡60～94歲，平均年齡72.5歲。發(fā)病時(shí)間3～240 h。8例患者有膽囊切除術(shù)史，其中1例患者曾有4次膽道探查手術(shù)史。所有患者均有典型Charcot三聯(lián)征臨床表現(xiàn)，其中9例另伴有休克、神經(jīng)系統(tǒng)受抑制的Reynolds五聯(lián)征臨床表現(xiàn)。62例患者有基礎(chǔ)疾病史，如單純高血壓病史35例，高血壓伴糖尿病史10例，高血壓伴冠心病史5例，高血壓伴腦梗塞病史6例，房顫病史3例，高血壓伴腎功能不全1例，高血壓伴結(jié)腸癌病史1例，高血壓伴膀胱癌病史1例。所有病例均經(jīng)B超、CT或MRCP確診為膽管結(jié)石，排除其他疾病，如膽道惡性腫瘤等。患者對(duì)于該次研究均知曉，并均簽署了知情同意書；該研究經(jīng)過醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查 （LC+LCBDE）治療方法：患者術(shù)前須明確膽總管結(jié)石，全麻完成后采用“四孔法”建立操作孔，氣腹完成后常規(guī)觀察心肺情況，解剖膽囊三角，顯露并夾閉后切斷膽囊動(dòng)脈，先保留膽囊管。顯露并明確膽總管走形后切開膽總管前壁，術(shù)中可見膿性膽汁，吸除膿性膽汁并留取部分細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。使用膽道鏡，配合取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時(shí)應(yīng)用鈥激光碎石，膽道探查后常規(guī)置入T管并縫合膽管壁，最后切除膽囊。若術(shù)中患者循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)則需放置T管引流后盡快結(jié)束手術(shù)，待T管竇道形成后再局麻下行膽道鏡取石。若術(shù)中見膽總管管徑較粗、炎癥水腫輕也可考慮行一期膽總管縫合。

開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查治療方法：患者全身麻醉完成后取平臥位，通常取右上腹進(jìn)腹直肌探查切口，逐層次切開進(jìn)腹后顯露膽囊三角，游離并結(jié)扎切斷膽囊動(dòng)脈，先保留膽囊管。顯露并明確膽總管走形后切開膽總管前壁，術(shù)中可見膿性膽汁，吸除膿性膽汁并留取部分細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。使用膽道鏡，配合取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，必要時(shí)應(yīng)用鈥激光碎石，常規(guī)置入T管后縫合膽管壁，最后切除膽囊。

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（ERCP+EST）治療方法：患者術(shù)前常規(guī)禁食，術(shù)前須明確膽總管結(jié)石，局麻完成后取側(cè)臥位由消化內(nèi)科有內(nèi)鏡操作資質(zhì)醫(yī)師進(jìn)行內(nèi)鏡技術(shù)操作，根據(jù)具體情況，是否行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)（EST）、碎石取石，必要時(shí)放置鼻膽管引流，若結(jié)石無法取盡則擇期再次內(nèi)鏡處理。血常規(guī)、肝腎功及血淀粉酶需在術(shù)后第1天內(nèi)復(fù)查。若出現(xiàn)急性胰腺炎則常規(guī)應(yīng)用生長抑素或奧曲肽。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD）治療方法：患者取左側(cè)臥位，由超聲科醫(yī)師于超聲介入室內(nèi)進(jìn)行PTGD操作，B超定位標(biāo)記擬穿刺點(diǎn)后，應(yīng)用2%利多卡因局部浸潤麻醉擬穿刺點(diǎn)，在超聲引導(dǎo)下，應(yīng)用18G穿刺針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺入膽囊體部，回抽出膽汁確定已穿刺入膽囊內(nèi)并留取部分膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入豬尾巴型引流管，成功置管后縫合皮膚固定引流管并接引流袋，術(shù)后常規(guī)予抗感染、護(hù)肝治療同時(shí)觀察膽汁性狀。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）治療方法：患者術(shù)前需明確肝內(nèi)外膽管膽管明顯擴(kuò)張，患者平臥位，由超聲科醫(yī)師于超聲介入室內(nèi)進(jìn)行PTCD操作，B超確定擬穿刺點(diǎn)，通常選擇擴(kuò)張最明顯的肝內(nèi)膽管，盡可能選擇最靠近體表處的膽管為擬進(jìn)針置管部位減少針道副損傷。成功置入豬尾巴型引流管后常規(guī)縫合固定引流管，同時(shí)予抗感染、護(hù)肝治療及觀察膽汁性狀。

1.3 近期療效觀察指標(biāo)

近期療效觀察指標(biāo)：住院時(shí)間；有無嚴(yán)重并發(fā)癥；出院后3個(gè)月內(nèi)有無再次住院治療史。

2 結(jié)果

治療情況：46例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查 （LC+LCBDE）治療，6例單純膽總管結(jié)石患者行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù) （ERCP+EST）治療，1例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除（ERCP+LC）治療，9例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石術(shù)，6例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)（PTGD），4例行經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD），18例行保守治療。

并發(fā)癥情況：3例患者行PTCD治療期間出現(xiàn)多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS），均經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合診治后好轉(zhuǎn)。9例患者術(shù)前出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，其中2例行ERCP治療、1例行LCBDE治療、3例行 PTGD治療、3例行PTCD等治療后好轉(zhuǎn)。1例患者行LCBDE時(shí)術(shù)中證實(shí)Mirizzi綜合征。1例患者第1次入院行PTGD治療，1個(gè)月后再次入院行LCBDE治療。平均住院日為13.2 d。出院后常規(guī)隨訪3個(gè)月，患者均滿意治療效果，1例出現(xiàn)殘余結(jié)石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復(fù)發(fā)病例報(bào)告。

3 討論

在臨床上，結(jié)石相關(guān)性急性膽管炎在肝膽外科相當(dāng)常見，可發(fā)病于各年齡段人群，如不及時(shí)治療，可能會(huì)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）。尤其是老年患者，由于基礎(chǔ)疾病多、抵抗力低，心肺功能差，因而發(fā)病急驟、病情發(fā)展快，嚴(yán)重病例易發(fā)生多臟器功能障礙（MODS），甚至死亡。結(jié)石相關(guān)性急性膽管炎最常見癥狀為腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱，主要發(fā)病機(jī)制是膽管結(jié)石引起膽道急性梗阻，膽汁排泄不順暢，膽道內(nèi)壓力增加，細(xì)菌侵入血液引起細(xì)菌感染癥狀。解除膽道梗阻及膽道減壓處理是急性膽管炎病變的最主要治療方法，而膽道減壓處理方法方式多，如LCBDE、ERCP、PTGD、PTCD 等多種治療手段，這些治療手段具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，使得肝膽外科醫(yī)師可以根據(jù)患者具體情況靈活使用膽道減壓處理手段，使得患者更加獲益[3]。

該研究應(yīng)用多種膽道減壓處理方式個(gè)體化治療結(jié)石相關(guān)性急性膽管炎老年患者，治療操作順利，短期隨訪療效良好，具體體會(huì)報(bào)告如下。

①應(yīng)盡早明確膽道系統(tǒng)內(nèi)有無結(jié)石。盡早確診具體病情是采取進(jìn)一步治療措施的關(guān)鍵。對(duì)于急診患者，該研究認(rèn)為第一時(shí)間完成B超檢查及上腹部CT平掃檢查，B超檢查可判斷膽囊內(nèi)有無結(jié)石及膽總管直徑；若膽總管直徑超過8 mm則考慮膽總管內(nèi)存在結(jié)石可能。但B超檢查有自身局限性，其診斷受干擾因素較多，如餐后腸道積氣干擾、檢查操作者經(jīng)驗(yàn)與否等因素。CT檢查可發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張及部分膽管內(nèi)結(jié)石。MRCP屬于無創(chuàng)無輻射檢查，能直觀顯示分支形態(tài)，對(duì)肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道梗阻原因的定位與鑒別等具有重要診斷價(jià)值[4]。該院具有急診MRCP檢查24 h內(nèi)完成機(jī)制，因而能更快地明確急性膽管炎是否與膽管內(nèi)結(jié)石相關(guān)。

②術(shù)中需根據(jù)病情變化靈活機(jī)動(dòng)地選擇手術(shù)方式。膽總管探查手術(shù)的目的在于優(yōu)先解除膽道梗阻、盡可能取盡結(jié)石及保持膽汁引流通暢[5]。對(duì)于術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定同時(shí)膽總管結(jié)石較多、較大時(shí)的患者，該研究主張須盡快解除膽道梗阻、放置T管引流即可，待T管竇道形成后再局麻下行膽道鏡取石效果會(huì)更佳，而無必要追求術(shù)中完美導(dǎo)致術(shù)后更嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-8]。對(duì)于術(shù)中取石順利、膽總管周徑粗、炎癥水腫較輕的患者，該研究認(rèn)為也可考慮不放置T管引流而行一期膽總管縫合以達(dá)到更好的治療效果，但術(shù)前需充分向患方交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及可能并發(fā)癥并取得患方理解同意。

③需高度重視合并癥的處理。該組病例有3例PTCD治療期間出現(xiàn)多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS），均經(jīng)心血管內(nèi)科、感染性疾病科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科等多學(xué)科聯(lián)合診治（MDT），給予最佳治療方案后好轉(zhuǎn)。此外，部分學(xué)者亦認(rèn)為對(duì)于膽總管結(jié)石引起的急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）患者，膽總管切開取石加T管引流仍是經(jīng)典手術(shù)方式，但仍應(yīng)根據(jù)術(shù)中具體情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)治療方案，以盡可能減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷，使患者得到快速康復(fù)[9]。

在該次90例老年患者中，有46例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查治療，9例患者術(shù)前出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)。待出院3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，有1例出現(xiàn)殘余結(jié)石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復(fù)發(fā)狀況。3例患者行PTCD治療期間出現(xiàn)多臟器功能不全及膿毒血癥，1例患者行PTGD治療期間出現(xiàn)急性冠脈綜合征（ACS），均經(jīng)多學(xué)科聯(lián)合診治后好轉(zhuǎn)。9例患者術(shù)前出現(xiàn)腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱、休克及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)；1例患者行LCBDE時(shí)術(shù)中證實(shí)Mirizzi綜合征。1例患者第1次入院行PTGD治療，1個(gè)月后再次入院行LCBDE治療。平均住院日為13.2 d。出院后常規(guī)隨訪3個(gè)月，患者均滿意治療效果，1例出現(xiàn)殘余結(jié)石行局麻下膽道鏡取石治療，未有其他復(fù)發(fā)病例報(bào)告。該研究結(jié)果有也與王梽等[10]研究學(xué)者基本一致，在其研究中，PTCD成功23例，2例置管失敗。LCBDE術(shù)后出現(xiàn)膽瘺8例,肺部感染8例，心力衰竭5例,予以相應(yīng)診療后治愈。開腹膽總管切開取石術(shù)后出現(xiàn)膽瘺4例，粘連性腸梗阻6例,切口感染6例,肺部感染8例，心力衰竭5例，均治愈

綜上所述，老年結(jié)石性膽管炎具有發(fā)病急、癥狀體征重、變化快、心肺合并癥多等特點(diǎn)，需及時(shí)采取個(gè)體化式的膽道系統(tǒng)減壓治療處理以穩(wěn)定病情，為進(jìn)一步地后續(xù)治療爭取治療機(jī)會(huì)。但由于該文病例數(shù)少，缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，仍需進(jìn)一步研究臨床效果。