(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會,中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

中國成年女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)的患病率高達18.9%,在50～59歲年齡段,SUI的患病率最高,為28.0%[1-3]。雖然此病對生命很少構(gòu)成威脅,但卻嚴重影響女性的生活質(zhì)量,隨著人民生活水平的提高,此類患者的就醫(yī)要求會急劇增加。我國老齡化進程很快,根據(jù)我國的人口調(diào)查結(jié)果,目前估計60歲以上老齡人口已經(jīng)達到2億,到2020年將超過人口的20%,我們不難看到一個極巨大的醫(yī)療需求。

臨床診治過程中,可以根據(jù)患者的臨床癥狀、尿墊實驗或國家尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表對尿失禁程度進行評估。一旦患者SUI診斷成立,就需要與患者充分溝通包括抗尿失禁手術在內(nèi)的各種治療方案。自上世紀90年代中期無張力吊帶尿道中段懸吊術(mid-urethal sling,MUS)運用以來,抗尿失禁手術除具有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢外,更是取得良好的長期有效率。MUS治療的機制是在腹壓增加導致尿道下移過程中關閉將開放的尿道中段,從而達到治療目的,其早期代表性產(chǎn)品為無張力陰道吊帶術(tension-free vaginal tape, TVT)。多項隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)均證實TVT術10年有效率達90%以上[4]。2007年國際尿控協(xié)會(International Continence Society,ICS)認可無張力吊帶尿道中段懸吊術取代Burch手術成為治療女性SUI的金指標[5]。

目前無張力吊帶尿道中段懸吊術產(chǎn)品繁多,但除吊帶產(chǎn)品不同外,其根本的手術方式只有三類,即經(jīng)恥骨后途徑(retropubic,RP)、經(jīng)閉孔途徑(trans-obtureter,TO)及單切口途徑(single incision surgery,SIS)。隨著產(chǎn)品的不斷更新,無張力吊帶尿道中段懸吊術在臨床上得到了廣泛開展,但相應的,一些處理上的不規(guī)范也逐漸暴露了出來。

本共識將從醫(yī)院及科室條件保障、患者篩選及管理、具體實施操作、特殊情況處置、不良事件管理等方面對無張力吊帶尿道中段懸吊術的規(guī)范開展提供參考,以推動該技術的發(fā)展與安全控制,惠及患者與醫(yī)療機構(gòu),需特別說明的是其他手術類型不在本共識范圍內(nèi)。

1 醫(yī)院、科室條件保障

1.1 組織架構(gòu)SUI對手術醫(yī)院要求較低,普通縣級醫(yī)院就可以開展SUI手術,住院日也逐漸減少,目前已經(jīng)達到門診、日間手術水平。SUI圍手術期需要多個學科合作,醫(yī)院應該具備相應的科室或者具有與這些科室迅速聯(lián)系的能力,其中包括：檢驗科、影像科(放射、超聲、介入科)、心電圖、輸血科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術室、普通外科(能夠處理腸管及血管損傷等并發(fā)癥)、內(nèi)科(具有圍手術期評估治療心血管、呼吸和感染性疾病的能力)、藥房(有基本的下尿路癥狀治療用藥)。

SUI手術開展的主體可以為泌尿外科或者婦產(chǎn)科[6]。對較嚴重并發(fā)癥,如出血、吊帶尿道膀胱侵蝕等有相應的處理渠道和合作團隊。

專家共識推薦:泌尿外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、手術室等基本學科設置是女性SUI手術開展的基礎,手術開展單位可進一步完善其他相關科室的配置,以便圍手術期的安全與綜合管理。

1.2 人員配備泌尿外科或婦產(chǎn)科醫(yī)師應具備充分的理論和實踐基礎,特別是尿流動力學和盆底疾病的基本知識,能夠獨立進行膀胱鏡檢查,能夠同時處理膀胱脫垂或陰道前壁脫垂等陰道前腔疾病,能夠處理膀胱過度活動癥、出口梗阻等常見的下尿路癥狀疾病,能夠?qū)κ中g的常見并發(fā)癥做出處理,護理團隊具備基本的理論知識儲備,知曉手術操作方式,熟悉圍手術期護理和患者管理方法。

專家共識推薦:專業(yè)的醫(yī)生、護理及麻醉團隊是開展SUI手術的基本；檢驗、影像等團隊是開展手術的保障。

1.3 設備匹配需配備常規(guī)經(jīng)陰式手術器械。圍手術期須具備尿流動力學盆底三維超聲的檢查設備與技術,同時應具有膀胱鏡的檢查設備,以備必要時使用。

目前國內(nèi)外主流的女性SUI治療手段因穿刺路徑不同,分為以TVT為代表的恥骨后路徑和以經(jīng)閉孔陰道尿道中段懸吊術(transobturator tension-free vaginal tapes,TO-TVT)為代表的閉孔路徑[7]。

經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術為經(jīng)典SUI手術治療,除應配備常規(guī)經(jīng)陰式手術器械及尿道膀胱鏡檢設備外,手術所需耗材包括：聚丙烯網(wǎng)片、網(wǎng)片外鞘及穿刺套件(穿刺導引針及手柄)。

根據(jù)手術入路的不同,經(jīng)閉孔尿道中段懸吊術又分為由外至內(nèi)(TOT)和由內(nèi)至外(TVT-O)兩種方式。所需配備手術設備同上,手術耗材主要包括：聚丙烯TVT吊帶、聚乙烯螺旋形導針及導引桿3部分。

1.4 患者管理入院時應進行護理告知及入院宣教,術前及術后均應對患者進行行為和心理健康指導,增強治療信心和對醫(yī)護人員的信任感。入院后主管醫(yī)師實施管理和查房,具備溝通機制或渠道?？剖叶ㄆ陂_展相關知識科普講座,加強患者對疾病的認識和自身管理。術后有基本監(jiān)護措施,做好尿管及排尿護理和陰道護理。進行患者出院指導,如針對盆底肌肉的收縮訓練。由獨立的醫(yī)師或護士進行后續(xù)隨訪,包括網(wǎng)片引發(fā)的不良反應,患者主/客觀控尿狀態(tài)等。

專家共識推薦:患者及其家屬對病情及治療方式的知悉,對醫(yī)護團隊的信任及配合是無張力吊帶尿道中段懸吊術順利開展的前提,醫(yī)療單位應具備完善的患者管理機制,從入院、手術、護理、隨訪等各階段對患者進行全方面管理。

2 實施操作

2.1 患者的選擇與評估

2.1.1手術適應證 ①非手術治療效果不佳或預期效果不佳的患者；②不能堅持或不能耐受非手術治療的患者;③中重度SUI嚴重影響生活質(zhì)量的患者；④對生活質(zhì)量要求較高的患者；⑤伴有盆腔臟器脫垂等盆底功能病變需行盆底重建者,同時存在SUI時。

專家共識推薦:手術治療的最主要目的是提高患者的生活質(zhì)量,適合于保守治療效果不佳的患者。

2.1.2手術禁忌證 存在以下情況時應慎重選擇手術治療及手術方式：①混合性尿失禁(尤其以急迫性尿失禁為主),應先采用M受體阻滯劑或者β受體激動劑等藥物治療,如癥狀明顯改善,可不手術治療；如治療效果不佳,提示患者為SUI為主的混合性尿失禁,可選擇手術治療；②對于合并尿道陰道瘺、尿道侵蝕、術中尿道損傷和/或尿道憩室的SUI患者,均不能使用合成吊帶,可使用自體筋膜或生物吊帶；③SUI合并逼尿肌功能減退、尿潴留、膀胱容量小的患者慎重選擇抗尿失禁手術。

存在以下情況時,應在患者一般情況調(diào)整好,或病情基本穩(wěn)定后手術：①系統(tǒng)疾病,如嚴重的高血壓、急性心肌梗死、未能控制的心力衰竭、嚴重的心律失常、近期發(fā)生腦血管意外者；嚴重的支氣管哮喘、肺氣腫合并肺部感染、肺功能顯著減退者；嚴重的肝、腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重的糖尿病血糖未能有效控制者；精神障礙、不能配合手術者。②局部或?qū)？萍膊?，如急性泌尿生殖系統(tǒng)感染者；髖關節(jié)強直、髖關節(jié)置換術后不能采取截石位者；嚴重尿道狹窄者。

專家共識推薦:女性SUI手術無絕對禁忌證,可在控制好患者伴隨疾病的基礎之上,選擇合適的手術時機及手術方式。

2.1.3術前評估與準備 術前應對患者的身體狀況和SUI進行全面評估,確保圍手術期安全和手術效果。術前患者評估分為一般狀況評估與SUI評估,其中一般狀況評估包括常規(guī)進行血尿糞常規(guī)、肝腎功能電解質(zhì)、血糖、凝血功能以及心電圖等檢查。對項目異?；蚝喜⒒A疾病者視情況選擇其他檢查。SUI評估包括①排尿日記：連續(xù)記錄72 h排尿情況,包括每次飲水時間、飲水量、排尿時間、尿量,尿失禁時間和伴隨癥狀等；②壓力誘發(fā)試驗：對于發(fā)現(xiàn)SUI有較高的敏感度和特異度；③尿墊試驗：可以確認是否存在尿失禁,但它不能區(qū)分具體類型的尿失禁；④棉簽試驗：可以進行女性尿失禁病因的初步鑒別；⑤殘余尿測定(任何方法)：殘余尿量增加可能意味著膀胱收縮功能受損,會增加術后尿潴留風險；另外,應該慎重考慮膀胱排空不完全與尿路感染間的關系,對于殘余尿量增多的患者術前需行中段尿培養(yǎng)；⑥侵入性尿動力學檢查：SUI的診斷主要依靠癥狀及患者的主訴,對于非復雜性SUI,術前進行侵入性尿動力學檢查并不是必須的,而對于復雜性SUI則有必要進行詳細評估。

專家共識推薦:完善的術前檢查與準備是保障手術安全和效果的前提,術前應詳細了解患者身體狀況、伴隨疾病,并明確SUI的嚴重程度,是否為復雜性SUI。對存在系統(tǒng)疾病者術前應予以糾正。

2.1.4術前談話與過程管理 術前需要讓患者和家屬充分了解病情及手術治療背后的理由。首先,需重點強調(diào)SUI只影響生活質(zhì)量；其次,針對患者的自身情況講解選擇本次手術方式的原因、手術風險、手術相關并發(fā)癥及處理方案、疾病預后等信息；最后,應告知患者術后堅持盆底訓練和保持體型的重要性。

主管醫(yī)生應在術后盡早與患者進行溝通,及時發(fā)現(xiàn)是否存在尿頻、尿急、排尿困難以及手術部位疼痛等問題。

治療過程中由主管醫(yī)師或?qū)ｉT人員對患者進行全程管理,在圍手術期及隨訪各階段對患者進行疾病相關教育和指導。推薦術后6周內(nèi)至少進行1次隨訪,主要了解近期并發(fā)癥。6周以后主要了解遠期并發(fā)癥及手術療效。

專家共識推薦:術前談話與簽字是手術前準備的重要環(huán)節(jié),應由主管或手術醫(yī)師親自進行,其目的在于患者的知情同意,也在于醫(yī)師的自我保護。談話時應強調(diào)手術風險與并發(fā)癥,使患者充分了解手術情況,但不可過度夸大,使患者喪失信心。

2.2 手術操作

2.2.1手術目的與流程 無張力吊帶尿道中段懸吊術的目的在于起到類似恥骨尿道韌帶的支撐作用,在應力狀態(tài)下起到抬高和關閉尿道的作用,維持尿控。本共識集中討論TVT及TVT-O(由內(nèi)向外)。

2.2.1.1TVT手術流程 ①麻醉；②擺放截石位,髖關節(jié)屈曲80°～100°,下肢外展30°～45°,膝蓋彎曲使小腿平行于軀干。髖關節(jié)過度屈曲可壓迫或牽拉腹股溝神經(jīng)和坐骨神經(jīng),腿架壓迫腓骨頸可損傷腓總神經(jīng)?？捎谕燃芟鄳课讳佉r墊防止壓瘡和周圍神經(jīng)損傷,并避免過度屈曲、外展膝、髖關節(jié)造成損傷[8]；③手術區(qū)域消毒、鋪單；④留置導尿；⑤距離尿道口1～1.5 cm,做陰道前壁縱行切口,長約1.5 cm；⑥剪刀銳性剪開(寬度約1 cm)尿道旁恥骨尿道韌帶直至尿道旁疏松間隙,形成隧道,剪刀尖端可觸及恥骨支后下緣；同樣方法銳性分離對側(cè)；⑦于恥骨聯(lián)合上緣中線旁開2 cm處分別各預留一0.3 cm小切口；⑧在左手食指引導下穿刺針置入患者右側(cè)尿道旁隧道,針尖指向患者同側(cè)肩部,穿刺過程中穿刺針保持水平,手柄保持豎直。一旦出現(xiàn)突破感,緊貼恥骨骨盆內(nèi)表面向上穿刺,于恥骨上緣同側(cè)預留小切口處穿出皮膚；⑨膀胱鏡檢,如發(fā)現(xiàn)膀胱穿孔,應取出該側(cè)穿刺針,重新穿刺；⑩于尿道與吊帶之間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部,緊貼恥骨聯(lián)合下緣,平行于處女膜緣,調(diào)整吊帶張力；如有塑料保護套,應先取出塑料保護套；最后旋轉(zhuǎn)取出直角鉗；全層縫合陰道壁切口,平皮下剪除多余吊帶；留置導尿。

2.2.1.2TVT-O(由內(nèi)向外)手術流程 ①常規(guī)麻醉；②取截石位(同TVT)；③手術區(qū)域消毒、鋪單；④留置導尿,排空膀胱；⑤平尿道外口劃第1條水平線,距第1條水平線上方2 cm處標記第2條水平線。第2條線在股部皺襞交點處外側(cè)2 cm處分別標記兩側(cè)TVT-O出口；⑥在陰道前壁尿道外口下方1.0 cm處作1.0 cm縱形切口,將陰道壁與尿道分開后,持彎剪繼續(xù)使用“推-進”的技術進行分離；⑦將翼狀導引器插入被分離的路徑,沿翼狀導引器的通路插入螺旋狀推針器。將器械推入,轉(zhuǎn)平,然后輕輕地穿過閉孔膜。一旦完成,取出翼狀導引器。之后,將螺旋狀推針器手柄推向中線,同時轉(zhuǎn)動手柄。推針器的頂端應該從先前確定的TVT-O穿出點穿出。抓住塑料管的頂端使其穩(wěn)定,然后反轉(zhuǎn)螺旋狀推針器,將其取出。從皮膚上拉出塑料管和網(wǎng)帶。同樣過程穿刺對側(cè),確保網(wǎng)帶平放在尿道下。當網(wǎng)帶放置好之后,拉掉塑料外套。為避免拉的過緊,在拉掉塑料外套時,在尿道和網(wǎng)帶中間墊一把剪刀尖部或大鑷子尖部,調(diào)整松緊后,縫合陰道前壁切口；平皮下剪除多余吊帶。

專家共識推薦:手術技巧是確保手術安全性、有效性、可重復性的重要保障。建議術者應在術前熟悉盆底解剖和穿刺路徑,術中盡可能避免過度解剖,可減少手術出血量,并確保吊帶與周圍組織的貼合摩擦。

2.2.2吊帶準備 現(xiàn)在所使用的植入物為Ⅰ類補片,也就是巨孔單纖維聚丙烯材料,且網(wǎng)孔直徑大于75 μm。這些材料可進一步通過重量分類(輕、中、重)。不使用Ⅱ類(如微孔材料)與Ⅲ類(如含微孔組分的植入物或多纖維編織的植入物)合成補片,因為這些材料提高了補片相關并發(fā)癥的發(fā)生率,更有可能發(fā)生侵蝕、竇道形成或感染。

2.2.3陰道窺查 穿刺時對側(cè)手指置入陰道內(nèi)引導穿刺方向可避免陰道穿孔,穿刺后應仔細探查陰道,發(fā)現(xiàn)穿孔應取出吊帶,重新穿刺。

2.2.4膀胱鏡檢 行經(jīng)恥骨后無張力吊帶尿道中段懸吊術,穿刺后應用70°內(nèi)窺鏡,配合F22膀胱鏡鞘行膀胱鏡檢。發(fā)現(xiàn)穿孔應取出穿刺針,重新穿刺。

專家共識推薦:良好的手術技巧可以降低膀胱穿孔的發(fā)生率,但無法完全消除。建議所有行經(jīng)恥骨后無張力吊帶尿道中段懸吊術的患者術中行膀胱鏡檢查。

2.2.5手術記錄 手術記錄應在術后及時完成,重點描述穿刺途徑,使用吊帶品牌及型號,術中膀胱鏡下發(fā)現(xiàn),術中并發(fā)癥及相應處理措施。

2.2.6病理報告 原則上術前應排除膀胱腫瘤。如術中膀胱鏡檢查偶然發(fā)現(xiàn)腫瘤樣病變,建議取活檢。病檢申請單中應詳細描述術中所見。根據(jù)病理報告決定進一步診療和隨訪方案。

2.3 術后處理術后陰道塞紗壓迫止血,24 h后取出。預防性應用抗生素1 d,常規(guī)選擇二代頭孢、甲硝唑。術后注意陰道清潔,局部可吸收線常規(guī)3～6周后自行脫落。

2.4 術后療效評估

2.4.1尿失禁癥狀改善評估 主觀意識改善：患者自覺無漏尿,或漏尿情況明顯好轉(zhuǎn),咳嗽、噴嚏、行走時均無漏尿。

客觀評估：尿道試驗尿墊增重<1 g,超聲殘余尿陰性。

2.4.2術后隨訪 包括經(jīng)恥骨后路徑陰道無張力尿道中段懸吊術、經(jīng)閉孔路徑陰道無張力尿道中段懸吊術均需要定期隨訪,推薦術后1月、3月、6月復診行膀胱、殘余尿、尿常規(guī)復查。如術前既有逼尿肌乏力的患者可適當?shù)奶岣邚驮\頻率。1年后每年1次復診。

3 臨床風險事件的管理和控制

3.1 手術并發(fā)癥及處理

3.1.1出血 血腫特指的是發(fā)生的恥骨后血腫,術后出血發(fā)生率為0.09%,損傷恥骨后靜脈叢是導致出血的主要原因[10]。其中經(jīng)恥骨后患者中發(fā)生率高達16.1%,而經(jīng)閉孔僅為2.4%。術后出血主要表現(xiàn)為下腹部疼痛不適,恥骨后血腫或排尿障礙等,主要是通過彩超確認。

防治措施：①加強醫(yī)師的技術培訓；②對于有凝血機制障礙或者服用抗凝藥物者應請專業(yè)醫(yī)生咨詢；③TVT手術時盡量緊貼恥骨后緣和靠近中線,分離陰道尿道間隙的時候?qū)哟吻宄?；④恥骨后血腫一般可自行吸收,必要時行穿刺引流。術后予以紗布卷陰道填塞,下腹部放置軟管充分引流,同時預防性使用抗生素。

3.1.2膀胱損傷 TVT造成膀胱損傷的發(fā)生率略高于TOT,主要常見于有腹部盆腔手術、懸吊術后或有剖宮術病史患者。40個臨床試驗顯示膀胱損傷比例為2.54%[11]。膀胱穿孔的表現(xiàn)為：膀胱鏡下可見穿刺針、不正常的出血。

防治膀胱損傷的措施有：①穿刺時保持膀胱空虛；②TVT手術時,用導引桿將膀胱推向推針面相反的一側(cè),同時穿刺針緊貼恥骨后面,整個穿刺過程在恥骨后間隙內(nèi)完成；③初次發(fā)生穿孔時,拔出穿刺針繼續(xù)再行穿刺。留置導尿1周,考慮預防性應用抗生素5～7 d[12-13]。

3.1.3尿道損傷 尿道中段懸吊術中的尿路損傷主要為尿道損傷和膀胱穿孔。尿道損傷的發(fā)生率為0.2%,尤其好發(fā)于再次手術的患者,過深地切開陰道前壁和尿道底層筋膜是其常見原因。尿道損傷的早期征象包括血尿及從陰道口溢出尿液,或可以看到或觸到導尿管。

防治尿道損傷的措施,除加強手術技能的培訓外,還應注意術中可在陰道前壁及穿刺途徑注射生理鹽水,形成水墊,分離和穿刺時可進一步降低損傷尿道的概率。發(fā)現(xiàn)尿道損傷后,用5-0可吸收線間斷縫合破損口,同時以十字交叉縫合的方式修補降低尿道陰道瘺的發(fā)生率?？p合并充分止血后,可以繼續(xù)穿刺置入吊帶,術后應用抗生素預防感染,適當補充小劑量雌激素。

3.1.4閉孔神經(jīng)損傷 很少見,是經(jīng)閉孔途徑手術(TVT-O、Monarc)的特有并發(fā)癥[14]。主要表現(xiàn)為受累側(cè)的下肢活動障礙和放射性大腿根部疼痛(位于腹股溝區(qū)和大腿內(nèi)側(cè)),但均在短期內(nèi)自行緩解。檢查時,感覺異?；驕p退，內(nèi)收肌的運動功能喪失,局部診斷性注射麻醉藥物可以作為輔助手段。如果采用保守的治療方法(如閉孔神經(jīng)阻滯)緩解癥狀不理想,可行手術探查和原發(fā)性神經(jīng)修復或移植。

防治閉孔神經(jīng)損傷的要點：①膀胱截石位雙下肢充分屈曲外展可增大穿刺針與閉孔血管神經(jīng)間距,減少損傷機會；②穿刺針嚴格以恥骨降支為骨性標志走行以降低閉孔血管神經(jīng)損傷機會；③一旦出現(xiàn)腹股溝區(qū)域疼痛不適,治療以藥物止痛和局部理療為主。經(jīng)保守治療后,其癥狀一般在4周內(nèi)消失或緩解,極少數(shù)疼痛持續(xù)較久[15-16]。

3.1.5感染 術后尿路感染(urinary tract infection,UTI)的發(fā)生率約為4%,常發(fā)生于手術后6周內(nèi)[17-18]。尿路感染多由膀胱內(nèi)導尿管引起,也有術后尿潴留繼發(fā)感染。與TOT相比,TVT增加了風險?？赡芘cTVT手術過程中的膀胱鏡檢查，易于引入尿路病原體進入尿道和膀胱腔,誘發(fā)定植尿路病原菌有關,術后殘余尿過多(超過100 mL)也是尿路感染發(fā)生的重要危險因素[15]。

防治尿路感染的措施：①預防措施為患者術前應該排除尿路感染,術后盡量采取間歇性導尿而非持續(xù)導尿；②手術過程中避免對膀胱神經(jīng)的損傷和吊帶過緊,以避免術后尿潴留繼發(fā)感染；③術前應先良好控制血糖,術中注意無菌操作及預防使用抗生素。

切口感染的發(fā)生率約為0.8%。感染原因可能為SUI患者多為中老年女性,尤其為絕經(jīng)后婦女,陰道抵抗力差,如同時合并老年性陰道炎或糖尿病,可增加陰道切口愈合不良率,導致感染,并增加陰道網(wǎng)片暴露率。

防治尿路感染的措施： ①術前應先治療老年性陰道炎,并良好控制血糖；②術中注意無菌操作及預防使用抗生素；③患者在術后4～6周內(nèi)避免性生活,亦可減少切口感染的發(fā)生。

3.1.6新發(fā)尿頻尿急癥狀 手術后患者可能出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急癥狀,在手術后1個月內(nèi)出現(xiàn)的尿路刺激癥狀大部分與感染有關,部分患者因吊帶過緊導致。文獻報道,長期隨訪中新發(fā)尿頻尿急的發(fā)生率會逐年增加,5年隨訪發(fā)生率在7%左右[19-20],認為這與年齡的增長、膀胱功能老化、肥胖、便秘、激素水平有關系[21-23]。

出現(xiàn)新發(fā)的尿頻尿急,早期需要及時抗感染治療,但如證實吊帶過緊,需要及時減除部分吊帶,解除梗阻。如排除感染及梗阻等繼發(fā)因素,可采用抗膽堿能藥物、β3受體激動劑等對癥藥物或其他治療手段。

專家共識推薦:術后新發(fā)的尿頻尿急癥狀需要首先明確病因,解除繼發(fā)因素,然后可遵循膀胱過度活動癥(overactive bladder,OAB)治療原則處置。

3.1.7排尿困難及尿潴留 暫時性尿潴留在吊帶術后較為常見,由于對術后膀胱出口梗阻有不同的定義,其發(fā)生率為0.6%～26%[24-26],這與吊帶過緊、盆腔臟器脫垂、麻醉方式、逼尿肌收縮無力及尿道水腫有關[27]。

手術后出現(xiàn)嚴重的排尿困難或尿潴留,早期需要間歇導尿或留置尿管以及定期尿道擴張,晚期患者考慮吊帶過緊,需要手術切斷或切除吊帶,大約1%～2.8% 患者出現(xiàn)。文獻報道吊帶松解后,93%的患者能排尿順暢,而再次出現(xiàn)尿失禁的幾率僅3%[28]。

專家共識推薦:術前評估膀胱收縮功能、術中恰當?shù)乇３值鯉o張力及減少對尿道的過度分離是手術后減少尿潴留發(fā)生率的關鍵。

3.1.8吊帶暴露及侵蝕 吊帶暴露及侵蝕可發(fā)生于陰道、尿道及膀胱,發(fā)生的原因包括局部感染、尿道血供缺失(如放療或雌激素的缺乏)、吊帶過緊、術中尿道過度解剖、術中尿道損傷、術后尿道擴張及間歇導尿損傷、過度性生活等[29]。另外,對于經(jīng)恥骨后路徑可能出現(xiàn)吊帶暴露于膀胱,這與術中穿刺盡管未突破膀胱黏膜,但路徑貼近膀胱或從膀胱肌層穿入有關。

手術中精細的外科操作和使用生物相容性良好的植入材料能降低吊帶暴露及侵蝕的發(fā)生率。目前文獻報道傾向于使用大孔聚丙烯吊帶,增大網(wǎng)孔尺寸可以使組織更好地向內(nèi)生長,并促進它與周圍組織整合生長,降低了纖維化和感染。對于經(jīng)恥骨后路徑吊帶暴露于膀胱,需要在手術中避免貼近膀胱或從膀胱肌層穿入,在膀胱鏡下仔細觀察。

一旦吊帶暴露于陰道需要及時發(fā)現(xiàn)并局部處理,0.5 cm以內(nèi)的吊帶暴露并癥狀不明顯的陰道吊帶侵蝕可行保守治療,建議患者避免性生活,并局部外涂雌激素軟膏以促進陰道黏膜的生長。如有感染或已經(jīng)侵蝕尿道、膀胱,需要立即通過腹腔鏡和膀胱鏡下、開放手術取出或切割暴露的吊帶,切除壞死組織,并對尿道或膀胱進行多層修補[30]。

3.1.9吊帶相關疼痛、性交痛 腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛常發(fā)生在經(jīng)閉孔吊帶手術后,但大多在術后1個月后逐步緩解,經(jīng)閉孔吊帶術式后3.8%～9.7%的患者出現(xiàn)持續(xù)性腹股溝疼痛[31-32]。一般認為經(jīng)閉孔手術后腹股溝疼痛主要是部分吊帶留置在閉孔及大腿內(nèi)收肌群中,對閉孔神經(jīng)的分支造成刺激所致[33],吊帶對閉孔周圍的肌腱組織刺激和壓迫是引起腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)疼痛的另一個因素[34]。有部分作者報道不穿入內(nèi)收肌群的改良術式(如TVT-A、TVT-S等)能降低術后腹股溝疼痛的發(fā)生率[35-36]。

性交痛和伴侶疼痛的報道發(fā)生率較低,為1.3%～12.9%[37-39]。性交痛可能和盆底重建手術改變原有解剖結(jié)構(gòu)有關,如陰道軸角度改變、術后異常瘢痕形成使陰道縮窄等。吊帶也可促進條帶狀纖維組織形成,可被患者或性伴侶觸及；若發(fā)生網(wǎng)片后移可更接近前穹窿,導致性交痛。避免吊帶部位疼痛,建議術中采用增加縫合皮下組織厚度、陰道黏膜對合平整及使用可吸收、生物相容性較好的縫線。對術后性交痛者,需仔細檢查,排除陰道瘢痕、條帶狀物、陰道狹窄及網(wǎng)片擠壓等因素,部分患者在中線離斷吊帶可緩解癥狀。

3.1.10SUI復發(fā) 術后SUI再次復發(fā)并不少見,目前文獻認為的風險因素與年齡、術前尿道括約肌功能障礙、肥胖、伴發(fā)盆腔臟器脫垂并加重、同步進行POP修補手術[40]、行子宮切除手術、激素水平及神經(jīng)系統(tǒng)損害等有關。文獻認為子宮切除術后神經(jīng)生理損傷甚至陰道壁瘢痕可能影響尿道括約肌控尿功能,但目前無明確循證醫(yī)學證據(jù)表明不同的手術路徑與尿失禁復發(fā)率有關[41]。

術后復發(fā)SUI的治療一般建議先進行保守治療,包括藥物治療、行為治療(盆底肌訓練)、生物反饋治療、盆底肌電刺激治療以及電針灸等方式輔助治療。如果經(jīng)過長期輔助治療仍無效,可考慮再次手術治療,不同首次手術路徑的其他吊帶術、自體筋膜懸吊術、吊帶折疊術以及尿道周圍填充物注射人工尿道括約肌植入手術均是可選擇的治療方法[42-44]。

專家共識推薦:術后尿失禁再次復發(fā)需要首先明確病因,明確尿失禁診斷類型,治療上需要采用綜合個體治療方式。

3.2 特殊人群或情況的處置

3.2.1尿失禁合并盆底臟器脫垂 盆腔器官脫垂通常伴隨SUI,在很多情況下,SUI可能在盆腔器官脫垂減輕或緩解以及術后新發(fā)。因此對于盆腔器官脫垂伴/不伴有SUI的患者在治療方案的選擇上尚存在一定爭議。目前文獻報道顯示,盆腔器官脫垂患者合并SUI或隱匿性尿失禁,脫垂手術同時實施尿道中段吊帶手術能夠改善術后主觀SUI發(fā)生率,但考慮到術后尿失禁癥狀可能減輕或改善,因此術前應充分溝通,可以考慮推遲尿道中段懸吊術,而實施延遲/分步(術后3月)的尿失禁手術。對于盆腔器官脫垂未合并SUI患者,自體陰道前壁修補術比尿道中段吊帶手術能更好的降低術后新發(fā)SUI及部分預防術后尿失禁,但自體組織修補術后盆腔器官脫垂的復發(fā)率更高[44]。

專家共識推薦:術前對盆腔器官脫垂患者進行充分的尿失禁評估,可采用尿常規(guī)、尿墊試驗、尿動力學檢查(推薦佩戴子宮托進行尿動力學檢查)、OAB評分、尿失禁問卷評分等,根據(jù)尿失禁評估結(jié)果,在與患者進行充分溝通的前提下,采取同步或分步手術治療的方案。

3.2.2尿失禁合并尿道憩室 尿道憩室患者可表現(xiàn)為類似漏尿的癥狀,尤其憩室較大的時候,排尿時由于尿液灌入,可在尿道腹側(cè)看到或觸及包塊,憩室受壓迫時可有尿液自尿道口滴出,伴隨腫塊縮小,可伴有血尿，因此，臨床上需要與SUI進行鑒別。鑒別方法可采用尿常規(guī)、尿道鏡以及尿道造影,甚至核磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)[45]。尿道憩室常常合并尿失禁,發(fā)生率10%～60%,僅有1.4%尿道憩室患者接受了尿失禁的評估[46-49]。建議對于尿道憩室進行尿失禁的評估。尿道憩室切除術后新發(fā)SUI的發(fā)生率在16%～20.3%,其風險因素包括憩室直徑大于3 cm以及憩室位于近端尿道[50-53]。

關于SUI合并尿道憩室的處理目前尚未達成一致意見,有些醫(yī)生認為治療SUI的同時進行尿道憩室切除手術,也有一些醫(yī)生建議分階段進行手術。在切除尿道憩室同時可采用自體陰道筋膜/腹直肌筋膜/闊筋膜或合成吊帶進行尿道中段懸吊術[54-55],建議在新鮮重建尿道下謹慎使用合成吊帶,以減少侵蝕的可能。

專家共識推薦:建議對SUI患者進行充分的尿道憩室鑒別診斷,可采用體格檢查、尿常規(guī)、尿道鏡、尿道造影、MRI等檢查方法。根據(jù)患者尿道憩室的大小、位置、合并癥情況以及術者的經(jīng)驗個體化處理,可采取同步或分步手術治療方案,謹慎選擇合成吊帶。

3.2.3抗尿失禁手術后尿失禁復發(fā) 尿道中段懸吊術后SUI復發(fā)率在2%～23%[56-57],處理復發(fā)性SUI尚缺乏共識。2013年Cochrane文獻綜述認為沒有數(shù)據(jù)推薦或否認針對尿道中段懸吊術術后復發(fā)性SUI的治療方案[57]。2012年歐洲泌尿外科學會(European Urological Association,EUA)關于SUI的診治指南推薦如果對復發(fā)性SUI患者采取手術治療,需要進行詳細的個體化評估,包括患者、手術方案、術者以及當?shù)蒯t(yī)療條件,并提醒患者一線治療方案(保守治療)的安全性以及獲益更優(yōu)于二線手術治療[58]。2017年加拿大盆底術后復發(fā)性SUI診療指南則指出：保守治療是復發(fā)性SUI的一線治療方案,對于尿道高活動性SUI,如果沒有尿道括約肌功能障礙,可以考慮Burch或尿道中段懸吊術；有尿道括約肌功能障礙患者推薦尿道中段懸吊術,尤其經(jīng)恥骨后尿道中段懸吊術；該指南并未明確盆底手術的定義和范圍[59]。近期文獻報道認為,無論是否取出原吊帶,重復性/二次尿道中段懸吊術均安全可靠[60-62]。

專家共識推薦:保守治療是復發(fā)性SUI的一線治療方案,對于療效欠佳的患者,可以考慮二次尿失禁手術,重復性/二次尿道中段懸吊術安全、可靠。

3.2.4尿失禁合并膀胱逼尿肌無力 ICS將膀胱逼尿肌無力定義為：一種由于逼尿肌收縮無力/收縮力降低導致的復雜癥狀,特點是排尿時間延長,伴隨/不伴隨膀胱排空障礙,通常伴有尿滴瀝、排尿延遲、尿流緩慢等。針對膀胱逼尿肌的量化參考值僅在男性患者中得到驗證,而關于女性逼尿肌無力的診斷尚缺乏統(tǒng)一的標準,文獻可見采用PdetQmax ≤10～20 cmH2O 和 Qmax ≤12～15 mL/s兩個參數(shù)進行膀胱逼尿肌無力的診斷[63]。但是女性排尿過程中,盆底肌肉松弛,且女性尿道阻力相對男性低,大多數(shù)女性在很低的逼尿肌壓力時能夠排空膀胱。甚至有些女性在排尿過程中逼尿肌壓力沒有增高。因此膀胱逼尿肌無力在女性患者中往往很難診斷。膀胱頸梗阻致膀胱逼尿肌壓力升高則具有良好的尿失禁吊帶手術術后預測功能,逼尿肌壓力的升高預示著尿失禁吊帶術后膀胱排空障礙風險明顯下降[64]。

專家共識推薦:女性膀胱逼尿肌無力的診斷尚缺乏統(tǒng)一標準,臨床診斷困難。術前尿動力學檢查提示逼尿肌無力可能預示著尿失禁吊帶術后排尿困難風險增高。

3.2.5尿失禁合并會陰裂傷 尿失禁合并單純Ⅰ～Ⅱ度陳舊性會陰體裂傷通常無需處理。Ⅲ度及IV度陳舊性會陰體裂傷、會陰體缺失以及伴糞失禁患者,尿失禁手術同時可以實施會陰體修補術、重建術以及肛門括約肌成形術。術后陰道填充紗布壓迫,3月內(nèi)軟化糞便避免便秘。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳 琦 西安交通大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科

丁留成 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科

李惠珍 海軍醫(yī)科大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科

李佳怡 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科

李旭東 西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科

羅德毅 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

苗婭莉 四川大學華西第二醫(yī)院婦科

吳 芃 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院泌尿外科

肖遠松 解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院泌尿外科

審稿與討論專家(按姓氏拼音排序)

劉智勇 海軍醫(yī)科大學附屬長海醫(yī)院泌尿外科

呂堅偉 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科

牛曉宇 四川大學第二醫(yī)院婦科

沈 宏 四川大學華西醫(yī)院泌尿外科

衛(wèi)中慶 南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科