袁雪鋒,蔣旭平,秦振乾,周偉民

(江蘇大學附屬宜興醫(yī)院泌尿外科,江蘇宜興 214200)

CLAYMAN[1]在1991年首次報道腹腔鏡下腎輸尿管切除術(shù),開啟腹腔鏡在泌尿外科中的應(yīng)用。近年來,腎腫瘤保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery,NSS)逐漸受到人們的重視,該技術(shù)不僅保證了腎腫瘤的完整切除,還最大限度地保護了腎臟功能[2]。而腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)(laparoscopic partial nephrectomy,LPN)與開放手術(shù)相比術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快、切口美觀[3],但其專業(yè)性和技術(shù)性較強,對臨床醫(yī)生的內(nèi)鏡操作和臨床經(jīng)驗要求較高,對于縣級醫(yī)院醫(yī)生來說更是不小的挑戰(zhàn)。宜興市人民醫(yī)院(宜興為縣級市，故本院屬縣級醫(yī)院范疇)從2013年獨立開展LPN以來,已經(jīng)完成了171例局限性腎腫瘤的治療。本文將對此做相應(yīng)分析總結(jié),分享該類手術(shù)在縣級醫(yī)院開展的經(jīng)驗體會。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2013年1月至2018年7月宜興市人民醫(yī)院LPN患者171例。入組標準：①患者無合并重大器官功能障礙；②首次由于腎臟腫瘤住院治療；③排除孤立腎患者及雙側(cè)腎臟發(fā)生癌變的患者；④計算機斷層掃描(computed tomography,CT)檢查證實無靜脈癌栓,無臨近組織的侵犯和轉(zhuǎn)移；⑤RENAL評分≤9分。根據(jù)CT及腎動脈非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)(computed tomography angiography,CTA)等影像學資料,選擇經(jīng)腹膜后途徑或經(jīng)腹腔途徑手術(shù)。其中經(jīng)腹膜后途徑組112例,年齡28～79歲,平均年齡61.2歲,11例患有糖尿病。經(jīng)腹腔途徑組患者59例,年齡30～80歲,平均年齡61.0歲,其中有3例患有糖尿病。2組患者在性別、年齡等指標上無明顯差異(表1),均無明顯手術(shù)禁忌證。

表1 2組患者的一般資料

組 別性別(例)男女年齡(x±s,歲)糖尿病[例(%)]腫瘤位置(例)左腎右腎經(jīng)腹膜后途徑組625061.2±10.411(9.82)5755經(jīng)腹腔途徑組362361.0±10.93(5.08)3326t/χ2值0.5060.0960.6090.394P值0.4770.9240.4350.530

1.2 手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)腹膜后途徑 靜吸復合氣管內(nèi)插管,全身麻醉,留置導尿,健側(cè)臥位,腰部墊高,升高腰橋,腋后線肋緣下切口2 cm,鈍性分離肌層至腰背筋膜下,食指剝離腹膜后間隙,置入自制球囊充氣約800 mL保留5 min,于腋前線肋緣下和髂嵴上2 cm分別切口置入5、10 mm鞘卡。腋后線留置12 mm鞘卡,7號絲線縫閉切口。超聲刀清除腹膜外脂肪,貼近腰肌縱行切開側(cè)錐筋膜和腎筋膜后層,進入腰大肌前間隙,平腎臟中部水平向內(nèi)側(cè)游離至腰大肌內(nèi)緣,尋及搏動的腎動脈,超聲刀切開腎動脈表面的束狀組織,打開腎動脈外鞘,直角鉗游離其主干長1～1.5 cm,有多支腎動脈則逐一分離?？v行切開腎筋膜前層,根據(jù)術(shù)前影像學資料游離腎臟的病變部位,顯露腎腫瘤及周圍腎實質(zhì),保留瘤體表面脂肪,必要時游離整個患腎。用“Bulldog”血管夾阻斷腎動脈并記錄熱缺血時間,距瘤體邊緣約0.5 cm剪開腎實質(zhì)并切除腫瘤,保證腫瘤包膜完整。創(chuàng)面用雙極電凝或超聲刀慢擋止血或覆蓋止血紗布,2-0可吸收倒刺線連續(xù)全層縫合腎實質(zhì),用Hem-o-lok夾閉線尾。解除腎動脈阻斷,降低氣腹壓力,妥善止血,標本置入標本袋,留置腹膜后引流管,縫合切口。

1.2.2經(jīng)腹腔途徑 全身麻醉,留置導尿,健側(cè)45°斜臥位,患側(cè)鎖骨中線肋緣下切口1 cm,切開腹壁各層,置入氣腹針并設(shè)置注氣壓力12～14 mmHg,穿刺10 mm鞘卡,腹腔鏡監(jiān)視下于臍上3 cm患側(cè)腹直肌外緣、臍下3 cm患側(cè)腹直肌外緣和髂前上棘內(nèi)上方3 cm分別置入10、10、5 mm鞘卡。左側(cè)用超聲刀于降結(jié)腸外側(cè)切開側(cè)腹膜,游離至脾臟外上方,將脾臟、結(jié)腸脾曲和降結(jié)腸推至內(nèi)側(cè),顯露后方的腎筋膜,游離至腎蒂水平。右側(cè)從升結(jié)腸旁溝向上游離至肝結(jié)腸韌帶,顯露腎筋膜后將十二指腸及結(jié)腸推向內(nèi)側(cè),顯露下腔靜脈和生殖靜脈。在腎下極水平,左側(cè)于腹主動脈外方,右側(cè)于下腔靜脈外方游離顯露輸尿管,將輸尿管及腎下極挑起,沿主動脈或下腔靜脈向腎蒂游離。顯露腎臟動脈,充分游離腎動、靜脈,并游離腎臟。分離腎周脂肪,暴露腫瘤,與經(jīng)腹膜后途徑同樣步驟阻斷腎動脈并完整切除腫瘤,創(chuàng)面縫合止血,取出標本,留置腹腔引流管,縫合切口。

1.3 觀察指標比較2組患者的手術(shù)時間、熱缺血時間、出血量和并發(fā)癥的發(fā)生率,并根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后的血清肌酐,用適宜中國人群的腎臟病飲食改良(modification of diet in renal disease,MDRD)公式計算患者術(shù)后腎小球濾過率估值(estimated glomerular filtration rate,eGFR)的變化,具體公式如下：

eGFR=186×CRE-1.154×age-0.203[×0.742(女)][4]

公式中CRE為血清肌酐,單位“mg/dL”；age為年齡,單位“歲”；eGFR單位為“mL/(min×1.73 m2)”。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量及eGFR的變化兩組患者均順利完成手術(shù),無中轉(zhuǎn)開放。經(jīng)腹腔途徑組手術(shù)時間及熱缺血時間均長于經(jīng)腹膜后途徑組,且差異有統(tǒng)計學意義(P=0.002),而兩組間的術(shù)中出血量沒有明顯差異(P=0.384)。經(jīng)腹膜后途徑組術(shù)前eGFR為(101.78±29.56)mL/(min×1.73 m2),術(shù)后eGFR為(77.93±21.65)mL/(min×1.73 m2)；經(jīng)腹腔途徑組的術(shù)前eGFR為(105.72±26.26)mL/(min×1.73 m2),術(shù)后eGFR為(78.64±20.66)mL/(min×1.73 m2),兩組間的術(shù)后eGFR下降值未見明顯差異(P=0.215,表2)。

表2 2組患者圍手術(shù)期資料比較

項 目經(jīng)腹膜后途徑組(n=112)經(jīng)腹腔途徑組(n=59)t值P值腫瘤最大徑(cm)3.88±1.745.84±1.57-7.229<0.01手術(shù)時間(min)153.7±25.5193.0±32.2-8.723<0.01熱缺血時間(min)24.8±6.227.7±4.4-3.1820.002出血量(mL)111.4±51.3104.4±47.50.8720.384eGFR下降值[mL/(min×1.73 m2)]23.85±15.2527.08±17.61-1.2460.215

2.2 手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率在術(shù)中,經(jīng)腹膜后途徑組出現(xiàn)2例術(shù)中大出血,均得到有效控制,經(jīng)腹腔組出現(xiàn)1例周圍臟器損傷和1例術(shù)中出血并在術(shù)中及時修補止血；在術(shù)后,經(jīng)腹膜后途徑組出現(xiàn)3例皮下氣腫,1例切口感染,2例繼發(fā)性出血,其中并發(fā)切口感染者為糖尿病患者,經(jīng)腹腔途徑組出現(xiàn)2例皮下氣腫,1例尿漏和2例繼發(fā)性出血,予對癥處理后均恢復。2組患者術(shù)中并發(fā)癥[1.8%(2/112)vs.3.4%(2/59),P=0.898]、術(shù)后并發(fā)癥[5.4%(6/112)vs.8.5%(5/59),P=0.644]以及總體手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[7.1%(8/112)vs.11.8%(7/59),P=0.299]差異均無統(tǒng)計學意義。

2.3 術(shù)后病理及隨訪結(jié)果經(jīng)腹膜后途徑組和經(jīng)腹腔途徑組術(shù)后病理測得腫瘤最大徑分別為(3.88±1.74)cm和(5.84±1.57)cm,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)腹膜后途徑組術(shù)后病理顯示：腎細胞癌95例(透明細胞癌92例,嫌色細胞癌2例,乳頭狀腎細胞癌1例)、腎血管平滑肌脂肪瘤17例。經(jīng)腹腔途徑組術(shù)后病理顯示：腎透明細胞癌54例、腎血管平滑肌脂肪瘤5例。所有患者術(shù)后隨訪3個月～5年,經(jīng)B超、胸腹部CT檢查均未見腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討 論

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和人們健康意識的不斷增強,無癥狀腎癌的檢出率逐年上升[5]。多中心研究結(jié)果表明：單側(cè)局限性腎腫瘤行根治性腎切除術(shù)和NSS的生存率、復發(fā)率和遠處轉(zhuǎn)移率沒有明顯差異[6-7]。UZZO[8]的回顧性分析顯示,NSS術(shù)后總體的局部復發(fā)率為0%～10%,而腫瘤≤4 cm手術(shù)后局部復發(fā)率僅為0%～3%。越來越多的證據(jù)表明,只要技術(shù)可行,NSS的適應(yīng)證可適當放寬,使患者獲得更高的生存質(zhì)量[9-10]。NSS可經(jīng)開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)進行,開放性腎部分切除術(shù)目前仍是腎部分切除術(shù)的標準治療技術(shù),而腹腔鏡或機器人腹腔鏡腎部分切除術(shù)是可選擇的治療手段之一。目前腹腔鏡手術(shù)已被業(yè)界廣泛接受及采用,但主要在地級市以上三甲醫(yī)院開展,設(shè)施條件、醫(yī)生觀念及缺乏規(guī)范專業(yè)的腹腔鏡技術(shù)等是縣級醫(yī)院腹腔鏡手術(shù)開展的主要限制因素[11]。近年來,縣級醫(yī)院在硬件設(shè)施方面逐漸進步,如今開展腹腔鏡技術(shù)的關(guān)鍵就在于醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)。我院先派送醫(yī)護人員到上級醫(yī)院進修學習,再請專家來本院教學示范,并逐漸轉(zhuǎn)為在專家指導下完成手術(shù),最后由本院醫(yī)生獨立操作。

開始獨立開展LPN時,最重要的是選擇合適的病例。我們?nèi)虢M的病例均為單側(cè)的局限性腎腫瘤,沒有臨近組織的侵犯和轉(zhuǎn)移,并在術(shù)前運用RENAL評分系統(tǒng)選擇評分≤9分的患者[12]。RENAL評分主要從以下5 個方面進行評估：腫瘤的最大直徑(R)；是否外生性(E)；腫瘤與腎竇和集合系統(tǒng)的距離(N)；是否位于腎臟腹側(cè)(A)；距離腎臟縱軸位置(L)?？偟梅?～6分為低分組,7～9分為中分組,10～12分為高分組。

對于選擇腹膜后入路還是經(jīng)腹入路行LPN,應(yīng)視腫瘤所在的部位而定,一般靠背側(cè)和外側(cè)的腫瘤無論上下極均首選腹膜后入路較易處理,該入路無需切開后腹膜,不受腹腔內(nèi)器官干擾,但存在手術(shù)空間及視野相對狹小的缺點[13]；而位于腹側(cè)上極或腎門部的腫瘤應(yīng)首選經(jīng)腹路徑手術(shù),此路徑穿刺點選擇范圍大,解剖標志清晰,對腎門的暴露及處理比較容易,有利于縫合和重建,若出現(xiàn)副損傷容易處理[14],腎下極的腫瘤如體積較大也可選擇此路徑,更有利于暴露和縫合。本組171例患者中112例采取經(jīng)腹膜后途徑,59例為經(jīng)腹腔途徑,經(jīng)腹膜后途徑組的手術(shù)時間為(153.7±25.5)min,相對經(jīng)腹腔組的(193.0±32.2)min,差異有統(tǒng)計學意義,而術(shù)中出血量、腎功能的改變及并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異,說明通過經(jīng)腹膜后途徑和經(jīng)腹腔途徑行LPN治療局限性腎腫瘤均安全有效,這與腎癌根治術(shù)的相關(guān)研究結(jié)果相一致[15-16]。

在LPN術(shù)中,術(shù)中失血量過多或腎動脈阻斷時間過長均是影響術(shù)后腎功能的主要危險因素[17-18],如何既縮短熱缺血時間又減少術(shù)中失血是泌尿外科醫(yī)生的目標。對于較大體積的腫瘤,為了提高部分切除的成功率,可先行介入栓塞阻斷腫瘤血管,減少術(shù)中出血,術(shù)中視出血情況決定是否行主干動脈阻斷,從而最大限度保障剩余腎組織的功能[19],本組病例中有8例患者腫瘤體積>7 cm,在術(shù)前行腎動脈CTA檢查,并行選擇性腎動脈栓塞術(shù),手術(shù)達到了良好的預期效果。在縫合腎臟創(chuàng)面時,除非術(shù)中損傷集合系統(tǒng)需單獨修補縫合外,一般只需用可吸收線單層縫合腎實質(zhì)切緣就可達到確切止血的目的,這是因為腎動脈是終端動脈均無交通支存在[20]。單層縫合可明顯縮短縫合的時間,而連續(xù)縫合減少了置針和調(diào)整的時間可進一步縮短熱缺血的時間。

目前對腎腫瘤是行部分切除還是剜除存在爭議。我們認為,為了確保術(shù)中腫瘤的完整性,可先在距腫瘤一定的距離處切開腎實質(zhì),當分離到達腫瘤的最大徑時可結(jié)合鈍性剝離來剜除腫瘤的根部,這樣既可以避免分破腫瘤包膜,又可以減少集合系統(tǒng)的損傷。

為響應(yīng)國家醫(yī)改“大病不出縣”的政策號召,縣級醫(yī)院需要不斷發(fā)展自身的臨床技術(shù)。本單位從嘗試到熟練開展LNP手術(shù),證實了該手術(shù)在縣級醫(yī)院開展的安全性和可行性,為同級單位提供經(jīng)驗參考。