胡道遠(yuǎn),孫兆林,羅光恒

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)研究生院,貴州貴陽(yáng) 550001；2.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科,貴州貴陽(yáng) 550002)

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中陰莖結(jié)核罕見(jiàn),在1 194例我國(guó)皮膚結(jié)核患者中,陰莖結(jié)核大約占0.4%[1],在男性生殖系統(tǒng)結(jié)核中,陰莖結(jié)核大約占1%。本院收治1例病程1年，在外院以普通感染治療無(wú)效，最終確診為結(jié)核分支桿菌與葡萄球菌混合感染的患者，報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者男性,65歲,體健,1年前出現(xiàn)陰莖前端包皮下硬結(jié),初為米粒大小,逐漸增大呈花生大小,略突出皮面與周圍皮膚界限清晰,無(wú)疼痛等主觀不適,患者及其家人無(wú)結(jié)核病史及接觸史。6月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院口服抗生素治療2周無(wú)效,因而行硬結(jié)切除加包皮環(huán)切術(shù)?；颊咴V硬結(jié)切除不完全,殘余病灶逐漸增大,其余術(shù)區(qū)甲級(jí)愈合。于我院就診前1月硬結(jié)表面反復(fù)破潰、愈合,每次破潰時(shí)流出少量膿液,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予口服磺胺及輸青霉素治療2周無(wú)效,遂往我院就診,查體見(jiàn)陰莖前端左側(cè)靠近冠狀溝處硬結(jié),表面見(jiàn)多個(gè)小孔狀潰瘍,并有少許膿性分泌物,硬結(jié)向左側(cè)陰莖海綿體根部延伸；雙側(cè)輸精管無(wú)增粗,睪丸、附睪無(wú)腫大。作者回憶既往1例踝關(guān)節(jié)結(jié)核的鼠咬狀外觀,為排除結(jié)核性病變,用拭子進(jìn)入破潰的硬結(jié)蘸取液體進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及結(jié)核脫氧核糖核酸(tuberculosis-deoxyribonucleic acid,TB-DNA)檢測(cè),結(jié)果膿液TB-DNA陽(yáng)性,細(xì)菌培養(yǎng)出耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌,梅毒及人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)檢測(cè)均為陰性,胸片示雙上肺陳舊性鈣化灶,泌尿系超聲未見(jiàn)異常,尿常規(guī)白細(xì)胞5～8/高倍鏡視野(high power field,HP),紅細(xì)胞5/HP。患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素?zé)o效,可能為結(jié)核寒性膿腫合并細(xì)菌感染,也可能皮膚菌群污染,遂根據(jù)藥敏予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3 d,復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)陰性,硬結(jié)表面的破潰小孔已經(jīng)基本閉合,但隆起的硬結(jié)沒(méi)有消失(圖1)。后作者開(kāi)始予抗結(jié)核治療,囑患者行6個(gè)月短程療法,3個(gè)月后隨訪,患者訴硬結(jié)無(wú)破潰流膿,較前縮小。

圖1 陰莖結(jié)核合并葡萄球菌感染患者大體觀

陰莖左側(cè)硬結(jié),可見(jiàn)硬結(jié)表面有多個(gè)小孔狀潰瘍,觸診硬結(jié)向陰莖根部方向延伸,與陰莖海綿體左側(cè)連接。

2 討 論

陰莖結(jié)核的病原體主要是人結(jié)核分枝桿菌,獲得性免疫缺陷的患者可能發(fā)生隱匿分枝桿菌導(dǎo)致的陰莖結(jié)核,膀胱移行上皮細(xì)胞癌保留膀胱術(shù)后予卡介苗膀胱灌注的患者可能出現(xiàn)牛結(jié)核分枝桿菌導(dǎo)致的陰莖結(jié)核[2]。

陰莖結(jié)核可分為原發(fā)性陰莖結(jié)核和繼發(fā)性陰莖結(jié)核(直接蔓延、血液、淋巴),文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)核多為原發(fā)性[3]。早期歐美報(bào)導(dǎo)的原發(fā)性陰莖結(jié)核多見(jiàn)于兒童,與猶太割禮或者不清潔的非宗教性的包皮環(huán)切術(shù)相關(guān)。性接觸也可傳播導(dǎo)致陰莖結(jié)核,由于龜頭黏膜比陰莖體的角化上皮更易接種結(jié)核菌,此途徑導(dǎo)致的陰莖結(jié)核多發(fā)生在龜頭[4]。本例未發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結(jié)核病變,因此繼發(fā)性陰莖結(jié)核可能性較大。

陰莖結(jié)核早期通常表現(xiàn)為包皮皮下、海綿體或龜頭的硬結(jié),硬結(jié)可逐漸增大,無(wú)痛或微痛,逐漸出現(xiàn)潰瘍,潰瘍有時(shí)呈鼠咬狀,表面有小孔[5],本例即表現(xiàn)為該典型過(guò)程。除硬結(jié)及潰瘍外,陰莖結(jié)核還可表現(xiàn)為龜頭與包皮的紅斑、陰莖的腫脹、勃起功能障礙等。陰莖結(jié)核侵犯尿道或海綿體時(shí),可引起排尿癥狀,部分患者甚至出現(xiàn)尿瘺,一些陰莖結(jié)核會(huì)形成類似腫瘤的包塊[3,6]。

陰莖結(jié)核癥狀常呈非特異性,確診有賴于包括抗酸染色、結(jié)核菌培養(yǎng)、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction,PCR)及組織病理學(xué)檢查在內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室檢查?？顾崛旧敖Y(jié)核菌培養(yǎng)敏感性和特異性均不高,前者常難以發(fā)現(xiàn)病原體,后者需時(shí)較長(zhǎng),組織病理學(xué)檢查在無(wú)干酪樣壞死或抗酸染色陰性的病例中難以確診。CHAWLA等[7]研究發(fā)現(xiàn),以組織病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn),PCR在泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷中的敏感性和特異性可以達(dá)到87.5%和86.7%,SINGH等[8]發(fā)現(xiàn)尿液PCR檢測(cè)在泌尿生殖系結(jié)核檢測(cè)方法中陽(yáng)性率最高,PCR檢測(cè)能夠發(fā)現(xiàn)抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性的皮膚結(jié)核病變,因此PCR檢測(cè)在診斷泌尿生殖系結(jié)核中具有非常重要的地位。本例中,我們采用拭子對(duì)患者的膿液進(jìn)行PCR(TB-DNA)檢測(cè),結(jié)果陽(yáng)性,結(jié)合其臨床表現(xiàn),診斷為陰莖結(jié)核。臨床實(shí)踐中,懷疑有泌尿系生殖系統(tǒng)結(jié)核的患者,我們需要綜合多種檢測(cè)方法,提高陽(yáng)性檢出率。

抗結(jié)核藥物是陰莖結(jié)核主要的治療方法,一線抗結(jié)核藥物治療往往是有效的,治療一般持續(xù)6個(gè)月,對(duì)于多重耐藥的陰莖結(jié)核需二線抗結(jié)核藥物[3],某些嚴(yán)重的情況下需手術(shù)并配合抗結(jié)核藥物治療。

本例病程長(zhǎng)達(dá)1年,在外院以普通感染治療無(wú)效而行包皮環(huán)切及硬結(jié)切除,術(shù)后未行病理學(xué)檢查致延誤診斷、病情進(jìn)展。于我院就診時(shí)行膿液培養(yǎng)及TB-DNA檢測(cè)得以確診為結(jié)核分支桿菌與葡萄球菌的混合感染,如果單純滿足于細(xì)菌感染,可能會(huì)進(jìn)一步貽誤病情。我國(guó)結(jié)核病高發(fā),陰莖結(jié)核的真實(shí)發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于臨床診斷率。對(duì)于陰莖出現(xiàn)硬結(jié)、紅疹、潰瘍等病變的患者應(yīng)考慮到陰莖結(jié)核的可能,并結(jié)合多種檢查明確診斷,從而盡可能減少陰莖結(jié)核的漏診、誤診。

總之,陰莖結(jié)核是一種罕見(jiàn)的臨床疾病,易漏診、誤診,其真實(shí)發(fā)病率可能遠(yuǎn)高于臨床診斷率,準(zhǔn)確而及時(shí)的診斷是陰莖結(jié)核治療的基礎(chǔ)。