崔賽，商麗華

北京華信醫(yī)院（清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院）心臟中心，北京 100016

隨著我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也隨之增高。 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心病） 是心血管系統(tǒng)疾病中發(fā)病率較高的疾病之一，也是造成人類死亡的主要原因之一[1]。 目前，冠心病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素主要有年齡、糖尿病、高脂血癥、高血壓病、吸煙以及高半胱氨酸血癥等，通過對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極的預(yù)防和治療，能夠有效降低冠心病患者的患病率和死亡率[2-3]。 除上述因素以外，許多臨床研究顯示甲狀腺激素水平與冠心病的關(guān)系密切。不管是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)還是減退，都會(huì)伴隨患者心血管系統(tǒng)異常。 亞臨床甲減是甲狀腺功能減退的早期事件， 每年大約有5%的患者會(huì)進(jìn)展為臨床甲狀腺功能減退癥。臨床中亞臨床甲減癥的發(fā)病率大約在2.5%～10.4%，同時(shí)有明顯的性別差異，尤其是以年齡＞60 歲的女性最為常見，發(fā)病率可高達(dá)16%以上[4]。 目前已經(jīng)有許多臨床研究表明，亞臨床甲減可能與冠心病的發(fā)生相關(guān)， 從而增加冠心病患者的發(fā)生率和死亡率。為了能夠?qū)喤R床甲減與冠心病的關(guān)系有更深入的了解，作者復(fù)習(xí)了近些年的相關(guān)文獻(xiàn)并做綜述如下。

1 亞臨床甲減與冠心病危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系

1.1 亞臨床甲減與血脂代謝

當(dāng)今公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制的主流學(xué)說主要源自1863 年由德國(guó)病理學(xué)家Virchow 所提出的脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說。許多臨床研究認(rèn)為亞臨床甲減患者多數(shù)伴隨著血脂的紊亂。 學(xué)者Chiche 等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，在亞臨床甲減患者中會(huì)出現(xiàn)血脂蛋白水平升高的現(xiàn)象，患者經(jīng)過使用左旋甲狀腺素進(jìn)行替代治療后學(xué)脂蛋白水平會(huì)隨之顯著降低。學(xué)者Turhan 等[6]經(jīng)過臨床研究也發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減患者體內(nèi)TC、TG、LDL-C、TC/HDL-C 水平明顯高于甲狀腺功能正常的人群，且上述指標(biāo)的水平與TSH 水平呈現(xiàn)出正性相關(guān)的關(guān)系。Canaris GJ 研究證實(shí)[7]，血清TSH 每升高1．0 mU/L，女性患者血清TC 將相應(yīng)的上 升0．09 mmol/L， 男性患者上升0．16 mmol／L。 我國(guó)學(xué)者周卉等[8]對(duì)70 例亞臨床甲減患者與65 例甲功正常的患者進(jìn)行對(duì)比，主要對(duì)比兩組患者的甲功與血脂，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減組的體重指數(shù)、 腰圍、 臀圍、TSH、TPOAb、TGAb、TC、LDL-C、Apo B、SBP、DBP 高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明亞臨床甲減患者多數(shù)合并有血脂代謝紊亂，需要加強(qiáng)對(duì)患者甲功以及血脂的監(jiān)測(cè)與控制。

1.2 亞臨床甲減與高血壓

高血壓在中老年人群中較為常見，屬于中老年人群多發(fā)性疾病之一。亞臨床甲減與高血壓之間的關(guān)系目前尚未取得一致性的結(jié)論，但是多數(shù)臨床研究人員認(rèn)為亞臨床甲減會(huì)導(dǎo)致血壓的升高。亞臨床甲減導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)升高的主要發(fā)病機(jī)制是甲減促使患者動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣硬化，導(dǎo)致體內(nèi)血液流動(dòng)的阻力大大增加，進(jìn)而對(duì)患者的心輸出量以及腎臟的血流量，體內(nèi)水鈉平衡以及血液粘度等多種因素造成了影響，進(jìn)而促使體內(nèi)的血壓升高。 學(xué)者佟利劍[9]將醫(yī)院收治的78例更年期高血壓患者作為研究組， 另外選取78 例健康女性患者作為對(duì)照組進(jìn)行研究結(jié)果顯示亞臨床甲減對(duì)于更年期女性的血壓具有一定的影響，特別是對(duì)于更年期高血壓女性，因此需要加強(qiáng)對(duì)患者進(jìn)行甲狀腺功能檢查，從而進(jìn)行針對(duì)性的臨床治療，獲取更好的臨床療效。亞臨床甲減患者能夠?qū)е麦w內(nèi)腎血管收縮，腎血流量減少，進(jìn)而引起腎小球?yàn)V過率以及肌酐清除率降低，對(duì)穩(wěn)定患者機(jī)體平衡的內(nèi)環(huán)境造成了影響，促使患者出現(xiàn)血壓升高的現(xiàn)象。 另外由于患者血壓黏稠度增加，血流速度減慢，導(dǎo)致腎血流量相對(duì)減少，腎小球?yàn)V過率代償性升高，以及患者水鈉潴留等多種因素，最終促使血壓上升。 最后，T3 能夠通過降低血管緊張素II 受體的表達(dá)，降低Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，通過PI3-K/Akt 通路對(duì)一氧化氮進(jìn)行活化等，從而促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞的松弛，當(dāng)患者出現(xiàn)亞臨床甲減時(shí)，上述作用將會(huì)顯著減弱， 從而間接導(dǎo)致患者血壓上升。

1.3 亞臨床甲減與糖尿病

糖尿病在冠心病的發(fā)病過程中扮演著非常重要的角色。 不管是糖耐量異常還是高胰島素血癥，均會(huì)對(duì)血脂代謝紊亂造成影響，從而促使血管壁粥樣斑塊的形成。 亞臨床甲減會(huì)降低胰島素的敏感性，從而加速2 型糖尿病的進(jìn)展，進(jìn)而增加心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。亞臨床甲減的發(fā)生是由多種原因引起的甲狀腺激素合成、 分泌或生物效應(yīng)不足的一組內(nèi)分泌疾病，而糖尿病則是患者體內(nèi)胰島素分泌的缺陷和（或）胰島素作用障礙而導(dǎo)致的一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。 陳鋒[10]研究了2 型糖尿病與亞臨床甲減發(fā)生率的關(guān)系，研究將醫(yī)院收治的208 例2 型糖尿病住院患者設(shè)為病例組，100 名血糖正常的健康體檢者為對(duì)照組，檢測(cè)兩組患者的甲狀腺功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組中甲狀腺異常率發(fā)生率為11.0%，而病例組中甲狀腺異常發(fā)生率高達(dá)38.5%，其中亞臨床甲減發(fā)生率為17.3%（36/208）。 說明2 型糖尿病合并亞臨床甲減較為常見。因此加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者中亞臨床甲減進(jìn)行早期篩查以及針對(duì)性治療具有非常重要的臨床價(jià)值。

1.4 亞臨床甲減與凝血功能異常

凝血功能異常能夠?qū)е卵ǖ男纬膳c發(fā)展，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展也起著重要的作用。亞臨床甲減患者中由于血液循環(huán)中存在激活的VII 因子， 促使患者體內(nèi)的VII 因子活性和VI 因子活性、VII 抗原顯著提高。 而激活的VII 因子在血液處于高凝狀態(tài)中發(fā)揮著重要的作用，而且可以促進(jìn)受損的血管內(nèi)膜增生，而凝血功能的變化與心血管疾病的發(fā)生存在著一定的相關(guān)性。冠心病發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制主要是由于在血管內(nèi)皮損傷的基礎(chǔ)上血小板被激活及血小板黏附聚集，亞臨床甲減患者體內(nèi)凝血功能的變化在冠心病的發(fā)生發(fā)展起到不可忽視的作用。鐘善傳等[11]通過對(duì)亞臨床甲狀腺功能減退癥患者與健康體檢中心體檢人員90 名進(jìn)行對(duì)比外周血中血小板參數(shù)、凝血4 項(xiàng)及血清游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素以及促甲狀腺激素水平，根據(jù)其水平高低分為輕度亞臨床甲減組、重度亞臨床甲減組以及健康對(duì)照組。 結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，重度亞臨床甲減組MPV 及PDW 升高，PT、APTT 和TT 時(shí)間延長(zhǎng)，F(xiàn)IB 升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；提示重度亞臨床甲減患者凝血功能出現(xiàn)變化，可能是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)病率升高的危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于重度亞臨床甲減患者凝血功能進(jìn)行必要的臨床評(píng)價(jià)及治療，在降低亞臨床甲減患者發(fā)展為心血管損傷方面具有非常重要的意義。

2 亞臨床甲減與心功能

亞臨床甲減患者容易出現(xiàn)心肌粘液性水腫、心肌細(xì)胞水腫以及心包積液，從而造成心肌收縮或舒張功能障礙，運(yùn)動(dòng)時(shí)導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的心臟射血分?jǐn)?shù)降低以及心搏出量減少。亞臨床甲減抑制了心肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)的鈣泵， 從而對(duì)患者的心肌舒張功能造成影響。喬錦昌[12]選取醫(yī)院亞臨床甲減合并冠心病患者40 例作為實(shí)驗(yàn)組，同時(shí)選取同期無亞臨床甲減癥狀的老年冠心病患者39 例作為對(duì)照組， 分別對(duì)比兩組患者的心功能， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組患者中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）下降明顯，與對(duì)照組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明亞臨床甲減能夠?qū)夏旯谛牟』颊叱霈F(xiàn)左心室收縮功能減退癥狀造成影響，損害老年冠心病患者的心功能。因此臨床需要加強(qiáng)對(duì)亞臨床甲減的防控力度，做好亞臨床甲減的健康宣教，做好亞臨床甲減的檢測(cè)與診治工作。

3 亞臨床甲減與心率失常

亞臨床甲減能夠發(fā)展成為甲狀腺功能減退，最主要的不良進(jìn)展是促進(jìn)了缺血性心臟病的發(fā)展。甲狀腺功能對(duì)調(diào)節(jié)心率失常的易感性發(fā)揮直接和間接的作用，同時(shí)對(duì)心功能和代謝也產(chǎn)生一定的影響。 金朝霞等[13]研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床甲減能夠引起心室負(fù)極時(shí)間出現(xiàn)不均一的現(xiàn)象，導(dǎo)致QT 間期延長(zhǎng)，改變心率的自主調(diào)節(jié)。 丁紅霞[14]通過對(duì)40 例亞臨床甲狀腺功能減退患者的動(dòng)態(tài)心電圖以及心血管危險(xiǎn)因子水平進(jìn)行分析，比較其中的內(nèi)在關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)亞臨床甲減患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的心律失常，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)快速心律失常，通過對(duì)患者給予甲狀腺激素治療后患者臨床癥狀得到了明顯好轉(zhuǎn)。說明亞臨床甲減能夠?qū)е禄颊叱霈F(xiàn)心律失常， 通過服用左旋甲狀腺激素后，亞臨床甲減患者心律失常的現(xiàn)象可以得到顯著改善。

綜上所述，亞臨床甲減主要是由于組織水平的甲狀腺功能低下，一般情況下臨床癥狀較為輕微，且隱匿性大。 亞臨床甲減通過對(duì)血脂、血糖、血壓、凝血和纖溶系統(tǒng)等方面的影響能夠加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的形成及發(fā)展， 給患者的心臟功能造成嚴(yán)重?fù)p傷，還會(huì)促使心律失常等心血管事件的發(fā)生。 因此，需要結(jié)合亞臨床甲減患者的特點(diǎn)給予及時(shí)合理的治療，從而遏制心血管疾病的發(fā)生發(fā)展。