劉 玲，李樹軍，付素珍

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科三病區(qū)，河南 衛(wèi)輝 453100；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒童重癥監(jiān)護(hù)室，河南 衛(wèi)輝 453100)

肺部疾病是兒童常見(jiàn)疾病，既往對(duì)其影像學(xué)檢查主要依靠胸部X線片、胸部CT，但這2種檢查方法均可導(dǎo)致大量電離輻射，存在潛在的致癌及基因突變風(fēng)險(xiǎn)；另外，危重患者進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查時(shí)需要搬動(dòng)，往往會(huì)增加疾病風(fēng)險(xiǎn)；因此，其臨床使用受到一定限制。由于正常肺組織含氣量高，導(dǎo)致胸膜下正常肺組織無(wú)法顯像，因此，以往超聲并不用于肺部疾病檢查評(píng)估。隨著超聲技術(shù)發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)肺部組織被滲出液、漏出液、血液等填塞時(shí)，超聲波可通過(guò)異常組織或液體產(chǎn)生反射，形成超聲偽像，因此超聲逐漸被應(yīng)用于肺部疾病檢查。2012年，VOLPICELLI等[1]發(fā)表了基于國(guó)際證據(jù)的關(guān)于如何執(zhí)行和解釋超聲的標(biāo)準(zhǔn)化建議，由于超聲檢查具有可移動(dòng)、快速、可反復(fù)檢測(cè)及易于使用等特點(diǎn)，可用于肺部疾病檢查。兒童具有胸壁薄、胸廓小等解剖特征，便于超聲成像，且可確保更高質(zhì)量的超聲成像，且超聲檢查具有無(wú)輻射的特點(diǎn)，因此在兒科領(lǐng)域中使用肺部超聲代替胸部X線片檢查也是一種安全可行的措施。肺部超聲檢查相對(duì)容易掌握，BEDETTI等[2]研究顯示，初學(xué)者在不到10次檢查和30 min的總訓(xùn)練時(shí)間后，即可發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)綜合征的存在。本文就超聲在兒童肺部疾病檢查評(píng)估中的應(yīng)用進(jìn)展加以綜述，以促進(jìn)超聲在兒童肺部疾病領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展。

1 兒童肺部疾病檢查的超聲設(shè)備要求及檢查方法

受年齡和解剖特征影響，兒童胸廓偏小，因此用于肺部疾病患兒檢查的超聲儀宜采用小型線性或微凸探頭，尤其對(duì)年齡較小的患兒應(yīng)使用頻率稍高的探頭，這樣在檢查胸壁、肺周圍組織時(shí)能呈現(xiàn)更清晰的聲像圖[3]。使用彩色多普勒可以同時(shí)提供血管的血流信息，M型超聲則可記錄胸膜或胸膜運(yùn)動(dòng)。對(duì)肺部疾病患兒進(jìn)行超聲檢查時(shí)，可根據(jù)需要選擇直立位、仰臥位或側(cè)臥位掃描。對(duì)于不配合的嬰幼兒，必要時(shí)可于鎮(zhèn)靜后選取仰臥位或側(cè)臥位進(jìn)行檢查。進(jìn)行肺部超聲檢查時(shí)，目前多采用一種12分區(qū)的操作方法：每側(cè)胸壁以胸骨旁線、腋前線、腋后線及雙乳頭連線的延長(zhǎng)線進(jìn)行分區(qū)，分為前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12區(qū)，沿肋間逐一對(duì)每個(gè)區(qū)域進(jìn)行橫向或縱向掃查，類似于COPETTI等[4]描述的操作方法。在操作觀察時(shí)，將超聲儀探頭垂直或平行于肋骨進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，并從一個(gè)肋間隙移動(dòng)到下一個(gè)肋間隙，通常是從頂端到肋膈角的尾端方向進(jìn)行移動(dòng)，一旦發(fā)現(xiàn)某一個(gè)區(qū)域肺組織存在病理學(xué)改變，需對(duì)該區(qū)域進(jìn)行重點(diǎn)掃查和評(píng)估，并注意檢查有無(wú)胸腔積液；掃描背部時(shí)應(yīng)讓患兒肩部向前移動(dòng)，盡可能多地暴露肩胛后區(qū)域，有助于檢查者更好地觀察肺部病變。

2 兒童肺部超聲影像學(xué)特點(diǎn)

2.1 兒童正常肺組織超聲特點(diǎn)(1)胸膜線：在健康的肺組織中，只有胸膜可以被超聲直接顯示出來(lái)，在超聲圖像上顯示為伴隨呼吸而移動(dòng)的一條直線，稱之為胸膜線。健康兒童的胸膜線光滑、清晰、規(guī)則。(2)肺滑動(dòng)：在呼吸過(guò)程中，胸膜線在超聲圖像上表現(xiàn)為隨呼吸運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生的動(dòng)態(tài)水平移動(dòng)現(xiàn)象，被稱為肺滑動(dòng)。(3)A線：在超聲圖像上表現(xiàn)為位于胸膜線下等距離分布的平行線，可在正常肺組織中觀察到。

2.2 兒童異常肺組織超聲特點(diǎn)當(dāng)發(fā)生肺部疾病時(shí)，肺組織空氣含量降低，液體、膠原等使肺組織的密度增加，肺部超聲檢查便能顯示出一些異常征象。

2.2.1 B線B線是超聲圖像中起源于胸膜線并與胸膜線垂直延伸至屏幕底部的線樣高回聲。超聲圖像顯示B線隨呼吸運(yùn)動(dòng)而移動(dòng)，并擦除A線[5-6]。B線的數(shù)量常隨肺內(nèi)空氣含量的減少而增加。

2.2.2 肺泡-間質(zhì)綜合征肺部超聲顯示若在一個(gè)掃描區(qū)內(nèi)出現(xiàn)≥3條B線，則被定義為肺泡-間質(zhì)綜合征，主要是指B線數(shù)量增加。超聲圖像下觀察到B線之間距離<7 mm時(shí)稱之為B7線，其可在肺水腫、間質(zhì)性肺炎和肺纖維化的初始階段觀察到，是非特異性的；肺泡-間質(zhì)綜合征的特征是指距離約 3 mm 的大量B線，稱之為B3線，見(jiàn)于呼吸窘迫、肺出血及肺纖維化等疾病中，同樣也是非特異性的，需要結(jié)合疾病的其他臨床特征進(jìn)行鑒別診斷。

2.2.3 肺實(shí)變當(dāng)肺部組織含氣量繼續(xù)下降，肺組織實(shí)變時(shí)，可在超聲圖像上觀察到類似于肝臟實(shí)質(zhì)性臟器回聲的實(shí)變征象，與周圍組織不同。肺部超聲識(shí)別的急性肺實(shí)變必須是在一個(gè)肋間窗內(nèi)到達(dá)胸膜線的肺實(shí)變。支氣管充氣征可以是動(dòng)態(tài)的，也可以是靜態(tài)的，有助于區(qū)分肺炎和肺不張。動(dòng)態(tài)支氣管充氣征更容易發(fā)生在肺炎中，而靜態(tài)支氣管充氣征則更容易發(fā)生在肺不張[7-8]。

2.2.4 肺點(diǎn)超聲圖像上顯示為正常肺滑動(dòng)與肺滑動(dòng)消失時(shí)的交界點(diǎn)。

2.2.5 白肺超聲圖像上顯示全肺野均表現(xiàn)為密集的B線，而A線消失，無(wú)肺組織。

2.2.6 肺搏動(dòng)超聲圖像上顯示肺滑動(dòng)消失，在胸膜線處可見(jiàn)到肺組織隨心臟搏動(dòng)而搏動(dòng)。

2.2.7 胸腔積液超聲圖像上顯示表現(xiàn)為液性無(wú)回聲區(qū)域。

3 兒童常見(jiàn)肺部疾病的超聲影像學(xué)特點(diǎn)

3.1 兒童感染性肺炎肺炎為5歲以下兒童最常見(jiàn)死亡原因，診斷常常依靠病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。隨著技術(shù)發(fā)展，研究證實(shí)肺部超聲可用于診斷兒童感染性肺炎[9-11]。兒童感染性肺炎的肺部超聲圖像表現(xiàn)為低回聲區(qū)，邊界界定不清(肺實(shí)變)，并伴有緊密的彗星尾偽影，常有不同數(shù)量的B線出現(xiàn)在與肺實(shí)變相鄰的區(qū)域。研究發(fā)現(xiàn)，B線與肺實(shí)變聯(lián)合診斷肺炎的敏感性為94%，特異性為90%[12]。胸膜線在受肺實(shí)變影響的區(qū)域回聲減少，肺滑動(dòng)也相應(yīng)減少或消失。在肺實(shí)變時(shí)，分支回聲結(jié)構(gòu)代表支氣管充氣征，主要出現(xiàn)在感染區(qū)域。受呼吸影響，支氣管充氣征可出現(xiàn)內(nèi)在的動(dòng)態(tài)離心運(yùn)動(dòng)，被稱為動(dòng)態(tài)空氣支氣管充氣征，它能證明支氣管通暢，從而排除肺不張。YILMAZ等[10]研究表明，肺部超聲作為兒童社區(qū)獲得性肺炎的輔助診斷工具，可替代胸部正位片，其敏感性略高于胸部正位片。一項(xiàng)研究比較了不同參考標(biāo)準(zhǔn)在肺炎診斷中的應(yīng)用，肺部超聲對(duì)肺炎診斷的敏感性與臨床標(biāo)準(zhǔn)和胸部正位片對(duì)肺炎診斷敏感性相一致，是診斷肺炎的可靠方法[10]。研究表明，在兒童社區(qū)獲得性肺炎的早期診斷中，肺部超聲優(yōu)于胸部X線，是一項(xiàng)安全的隨訪工具，且肺部超聲隨訪結(jié)果可以支持出院決策[11]。因此，當(dāng)懷疑肺炎時(shí)，肺部超聲是一種可靠的診斷技術(shù)。

3.2 毛細(xì)支氣管炎毛細(xì)支氣管炎兒童出生后第1年最常見(jiàn)住院原因[13]。小范圍(<0.5 cm)、無(wú)支氣管充氣征的肺實(shí)變，伴有胸膜線異常，B線數(shù)量增多或聚集，被認(rèn)為是毛細(xì)支氣管炎[14-16]。研究表明，肺部超聲診斷毛細(xì)支氣管炎的敏感性為100%，特異性為83.9%，受試者工作特征曲線為0.92[17]。研究認(rèn)為，肺超聲可被推薦為診斷毛細(xì)支氣管炎的一項(xiàng)潛在有用的輔助工具[18]。SUPINO等[19]研究認(rèn)為，肺部超聲可能是一種診斷毛細(xì)支氣管炎的有效方法，與臨床評(píng)價(jià)相結(jié)合能更好地確定患者的預(yù)后。肺部超聲能鑒別患者是否需要呼吸支持，具有較高的特異性(98.7%)和敏感性(96.6%)[15-16]。

3.3 間質(zhì)性肺疾病間質(zhì)性肺疾病是以影像學(xué)彌漫性滲出和氣體交換障礙為特點(diǎn)的慢性肺疾病。在間質(zhì)性肺疾病中，肺間質(zhì)受到血管外水分增加的影響，導(dǎo)致通氣喪失。即往研究重點(diǎn)在于將B線數(shù)量及分布作為“間質(zhì)綜合征”的診斷標(biāo)志，以驗(yàn)證肺部超聲在間質(zhì)性肺疾病臨床前驅(qū)階段是一項(xiàng)有用的篩查工具。在特發(fā)性肺間質(zhì)疾病中，B線的存在(或A線的消失)具有臨床意義，分散的B線代表中度肺間質(zhì)水腫，聚集B線則代表嚴(yán)重肺間質(zhì)水腫[20]。REISSIG等[21]研究發(fā)現(xiàn)，間質(zhì)性肺疾病患者存在胸膜線異常(增粗、不規(guī)則及斷裂)。MOAZEDI-FUERST等[22]研究證實(shí)，B線及胸膜線異常相比胸部正位片具有更高的敏感性，并且胸膜線評(píng)分相對(duì)于B線評(píng)分有更高的陰性預(yù)測(cè)值。同時(shí)，也有研究表明，即使在臨床前驅(qū)階段，肺部超聲對(duì)間質(zhì)性肺疾病的診斷也具有較高的靈敏性及特異性[23]。

3.4 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)主要是由于呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致肺泡上皮細(xì)胞和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而導(dǎo)致肺間質(zhì)或肺泡水腫、肺泡萎陷等病理改變，主要臨床特征是呼吸急促、呼吸窘迫和難治性低氧血癥，其死亡率高，需要專業(yè)治療。目前該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)遵循柏林定義[24]，即需要胸部X線或計(jì)算機(jī)斷層掃描來(lái)確定雙側(cè)肺部浸潤(rùn)。針對(duì)柏林定義的基加利修正案[25]提議允許胸部X線或肺部超聲檢查用于確定雙側(cè)肺浸潤(rùn)。對(duì)成人的研究表明，分離良好或聚集的B線以及背部肺實(shí)變伴動(dòng)態(tài)支氣管充氣征是急性呼吸窘迫綜合征的典型特征，可以早期區(qū)分急性心源性肺水腫和肺源性肺水腫[26]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)兒童急性呼吸窘迫綜合征的研究表明，ARDS的肺部超聲影像學(xué)特點(diǎn)主要包括胸膜線異常、A線消失、肺實(shí)變及支氣管充氣征、彌漫性肺水腫、肺搏動(dòng)等，彌漫性肺水腫是ARDS在超聲中比較顯著的征象[27]。有文獻(xiàn)指出，在使用柏林定義診斷ARDS時(shí)，胸部X線和肺部超聲與病死率具有同樣的相關(guān)性，使用肺部超聲更有助于識(shí)別更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)患者[28]。

3.5 氣胸氣胸是一種危及生命的疾病，有時(shí)很難診斷。多年來(lái)，人們一直認(rèn)為超聲對(duì)于診斷氣胸不可靠，是由于空氣在超聲中是不可見(jiàn)的。然而，胸膜腔內(nèi)空氣的動(dòng)態(tài)效應(yīng)可以在超聲圖像中表現(xiàn)出一些特殊征象，以下4種超聲圖像可以用來(lái)證實(shí)氣胸：肺點(diǎn)的存在、肺滑動(dòng)的消失、B線消失以及無(wú)肺搏動(dòng)[29-30]。發(fā)生氣胸時(shí)，空氣介于壁層及臟層胸膜之間，導(dǎo)致肺的運(yùn)動(dòng)改變，以至于不能看到由于心跳(肺搏動(dòng))引起的B線、肺滑動(dòng)和心臟搏動(dòng)。如果肺滑動(dòng)存在，M型超聲可以通過(guò)水平線模式很好地預(yù)測(cè)氣胸的存在[31]。如果在超聲中觀察到肺組織再次粘附于壁層胸膜，并出現(xiàn)可視化定期滑動(dòng)，這一現(xiàn)象被稱為“肺點(diǎn)”，診斷氣胸的特異性為100%[5]。在一項(xiàng)針對(duì)42例患者的前瞻性研究中，62%的患者檢測(cè)到氣胸，當(dāng)臨床評(píng)價(jià)的敏感性為84%，特異性為56%時(shí)，肺部超聲的靈敏性及特異性均為100%，與RAIMONDI等[32]研究結(jié)果相似。由于氣胸病情進(jìn)展快，隨時(shí)危及生命，因此對(duì)其診斷必須迅速，所以，肺部超聲在臨床評(píng)估時(shí)比胸部X線具有更大的優(yōu)勢(shì)，有助于臨床醫(yī)師做出更快判斷，以防止病情惡化。

3.6 肺不張肺不張是多種肺部疾病的并發(fā)癥。在超聲圖像上，肺不張可表現(xiàn)為從輕度至中度的肺組織喪失(從孤立的B線到B線聚集)，直至完全肺組織喪失(胸膜下肺實(shí)變伴靜態(tài)空氣充氣征)。MONASTESSE等[33]評(píng)估了肺部超聲檢測(cè)圍術(shù)期肺不張所致術(shù)中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的能力，圍術(shù)期通氣損失的變化與氧合變化呈中度相關(guān)，且通氣損失在肺的背側(cè)區(qū)和肺底明顯，這與之前的CT和肺部超聲研究一致。LICHTENSTEIN等[34]觀察了肺滑動(dòng)征缺失及其與胸膜線心臟活動(dòng)異常振動(dòng)(肺搏動(dòng))的關(guān)系，認(rèn)為在臨床中觀察到肺搏動(dòng)現(xiàn)象則代表完全肺不張，在影像學(xué)改變的早期階段肺搏動(dòng)征用來(lái)診斷肺不張的靈敏性為93%，特異性為100%。一項(xiàng)對(duì)新生兒肺不張的研究顯示，肺部超聲在新生兒肺不張?jiān)\斷中的靈敏性為98.39%，特異性為100.00%，優(yōu)于胸部X線[35]。

3.7 胸腔積液肺部超聲不僅能檢測(cè)出相當(dāng)數(shù)量的胸腔積液，并且能夠區(qū)分不同疾病引起的胸腔積液，甚至能簡(jiǎn)單區(qū)分胸腔積液的性質(zhì)，必要時(shí)還能提示胸腔穿刺引流的適當(dāng)位置。超聲定位下進(jìn)行胸腔積液穿刺，能極大地提高穿刺成功率，并可避免誤傷大血管及重要臟器。胸腔積液的性質(zhì)不同，其對(duì)超聲波的反射也不同，從而產(chǎn)生的圖像也不同，通過(guò)超聲檢查可以對(duì)胸腔積液的性質(zhì)作出初步判斷。一般情況下，如果超聲表現(xiàn)為無(wú)回聲區(qū)，內(nèi)部無(wú)點(diǎn)狀回聲及條索狀回聲，透聲良好，則為漏出液及早期滲出性胸腔積液；如果透聲差，積液區(qū)內(nèi)較多條帶狀強(qiáng)回聲，則胸腔積液可能為漿液纖維蛋白滲出液或者血性、膿性胸腔積液。歐紅萍等[36]研究證實(shí)，超聲檢查診斷胸腔積液的準(zhǔn)確率高于X線檢查。在梗阻性肺炎中，胸腔積液很容易被發(fā)現(xiàn)，是由于超聲檢查顯示的靜態(tài)支氣管充氣征是無(wú)回聲的管狀結(jié)構(gòu)，具有高回聲壁，無(wú)彩色多普勒信號(hào)。由于肺泡實(shí)變主要含有水，有時(shí)很難與胸腔積液相區(qū)分，在這種情況下，可以應(yīng)用M型超聲進(jìn)行鑒別診斷。

4 肺部超聲評(píng)分

國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究認(rèn)為，肺部超聲評(píng)分可應(yīng)用在成人、兒童及新生兒肺部疾病領(lǐng)域[19，37-38]。目前，超聲評(píng)分多采取BOUHEMAD等[39]的方法計(jì)算每個(gè)區(qū)域最嚴(yán)重的評(píng)分：(1)正常肺通氣區(qū)域(N)：超聲圖像顯示肺滑動(dòng)、A線或少于3條孤立B線，評(píng)為0分。(2)中等肺通氣缺失區(qū)域(B1線)：超聲圖像顯示多條、典型B線(彗星尾)，評(píng)為1分。(3)重度肺通氣缺失區(qū)域(B2線)：多條融合的B線(瀑布征)，評(píng)為2分。(4)肺實(shí)變區(qū)域(C)：超聲圖像顯示肺組織出現(xiàn)肝樣組織影，伴或不伴支氣管充氣征，評(píng)為3分。國(guó)外一項(xiàng)研究將超聲評(píng)分與臨床評(píng)分相結(jié)合，評(píng)估肺部超聲在急性毛細(xì)支氣管炎患者中的應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果提示，肺部超聲評(píng)分越低，需要呼吸支持的可能性就越大，可間接應(yīng)用于評(píng)估病情[19]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)新生兒感染性肺炎的研究顯示，肺超聲評(píng)分越低，肺炎患兒病情越重[38]。目前在ARDS方面的研究以成人居多，多項(xiàng)研究表明，肺部超聲可用于評(píng)估ARDS病情嚴(yán)重程度及預(yù)后情況[40-41]，而在兒童方面研究較少。

5 隨訪

研究顯示，肺部超聲可應(yīng)用于疾病的隨訪，尤其是在兒童肺炎方面，隨著疾病的好轉(zhuǎn)，肺組織的炎性滲出液被吸收，肺泡含氣量增加，肺部超聲圖像上則表現(xiàn)為肺實(shí)變面積縮小、B線數(shù)量減少及A線的恢復(fù)等[12，42]。目前，國(guó)內(nèi)外研究表明，肺部超聲由于具有簡(jiǎn)便、無(wú)輻射等特點(diǎn)，可以用于臨床反復(fù)進(jìn)行檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化[12，42-43]。

6 總結(jié)

近年來(lái)，因?yàn)榉尾砍暰哂泻?jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可反復(fù)檢測(cè)、便于動(dòng)態(tài)觀察、學(xué)習(xí)曲線短等特點(diǎn)，逐漸被臨床醫(yī)師重視，尤其是具有無(wú)輻射這一特點(diǎn)，可以更好地應(yīng)用于兒科領(lǐng)域。兒童的胸壁薄、胸廓小以及高頻超聲分辨率高的特點(diǎn)，使肺部超聲對(duì)于兒童常見(jiàn)肺部疾病具有較高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，尤其是在肺炎、ARDS等肺部疾病中，成為兒童呼吸系統(tǒng)疾病的重要檢查手段之一。但也有文獻(xiàn)指出，肺部超聲無(wú)法提示呼吸困難患兒胸部X線片上常規(guī)評(píng)估的某些特征，包括過(guò)度通氣、心臟大小和形狀以及呼吸道位置、大小和是否通暢等[43]，因此在需要鑒別是否由于合并心臟問(wèn)題(如先天性心臟病)引起的呼吸困難時(shí)，需要在肺部超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合心臟超聲檢查，而呼吸道狹窄或呼吸道異物等疾病引起呼吸困難時(shí)，則需要進(jìn)行胸部CT聯(lián)合呼吸道三維重建檢查以確診。在未來(lái)，肺部超聲評(píng)分可以被引入重癥肺炎、ARDS、間質(zhì)性肺疾病等病情的評(píng)估，從而減少輻射，對(duì)疾病的監(jiān)測(cè)及治療提供一定幫助。