潘蘭，劉東英，張振香

（1鄭州大學護理與健康學院；2河南省腫瘤醫(yī)院，河南鄭州，450000）

出院準備服務（discharge preparation services），又稱出院計劃（discharge planning，DP），其是由美國教育發(fā)展中心為急癥老年患者高級護理的繼續(xù)教育項目設計、發(fā)展而來，是明確患者從一個醫(yī)療機構順利轉介到另一環(huán)境中需求的過程［1］。研究顯示［2-3］，出院準備服務的科學制訂及成功實施有助于縮短患者住院時間、提高醫(yī)院床位周轉率、降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率、減輕患者治療費用、節(jié)約醫(yī)療成本及資源、提高患者滿意度等。目前，出院準備服務作為國外醫(yī)療服務或醫(yī)療政策的重要內容，已在美國、加拿大、巴西、英國、愛爾蘭、澳大利亞等多個國家廣泛應用與發(fā)展，其臨床實踐已趨于成熟［4-5］。我國的出院準備服務尚處于初步探索階段，研究人群局限，其臨床實踐也存在諸多問題，相關政府部門及醫(yī)療協(xié)會未制定標準化指南或實施方案與路徑，在出院高危人群篩選標準制訂、院外可利用資源調動、出院轉介及院外咨詢回訪等環(huán)節(jié)更是尤為欠缺［6］。有效的出院準備服務包括評估、計劃、實施、評價4個關鍵環(huán)節(jié)，各個環(huán)節(jié)均有其測評及應用工具。為探索出適合我國手術患者的出院準備服務臨床實踐方案，作者通過全面檢索PubMed、CNKI、中國知網及萬方等數(shù)據庫，對國內外有關手術患者出院準備服務臨床實踐過程中的應用工具進行綜述，旨在為臨床醫(yī)護人員具體實施提供參考借鑒。

1 手術患者出院階段評估工具

出院評估的目的是篩選高危人群、識別患者目前及預期照護需求，主要側重于患者出院風險因素及出院需求的評估，其應用工具大多為研究者自設的一般資料調查問卷或需求問卷，同時，特異性出院風險篩查及出院需求評估工具也在逐漸被開發(fā)和應用。以下主要介紹Blaylock風險篩查指數(shù)、風險評估預測工具、手術風險評估器、患者出院需求等級評定量表等評估工具。

1.1 Blaylock風險篩查指數(shù) （the blaylock risk assessment screening score，BRASS）

BRASS由 學 者BLAYLOCK等［7］于1992年 編制，主要用于測評影響患者護理需求的重要因素，包含10個維度，分別為年齡（0～3分）、生活狀況及社會支持（0～5分）、生理狀況（0～11分）、認知功能（0～5分）、行為模式（0～1分）、軀體活動度（0～3分）、感覺障礙（0～2分）、入院次數(shù)（0～3分）、醫(yī)療問題種類（0～2分）、用藥種類（0～2分），各維度得分相加即為BRASS指數(shù)。BRASS指數(shù)總分在0～10分，為低?；颊撸瑹o需過多干預；得分11～19分，為中?；颊撸筛鶕唧w狀況適當調整出院計劃；總分≥20分，為高危患者，需進一步治療和康復干預，延遲出院。BRASS指數(shù)的Cronbach’sα系數(shù)為0.68～0.73。該量表在患者入院時即可進行評估，簡單易完成，已廣泛應用于各類患者，其對住院時間的預測價值較高，可單獨使用也可聯(lián)合體重指數(shù)、手術方式等增強對出院質量的預測效應。一項納入711例患者的多中心研究顯示［8］，BRASS指數(shù)低危患者的平均住院時間明顯少于中、高?；颊?，表明BRASS指數(shù)能有效預測長期住院風險，改善患者出院計劃。一項應用于骨科手術患者的研究顯示［9］，BRASS指數(shù)預測中高?；颊撸ǖ梅执笥?0分）住院天數(shù)大于5d的特異性達到了92%。PANELLA等［10］探討了BRASS指數(shù)在手術康復期患者中的應用效果，結果表明，多維的BRASS指數(shù)是不可靠的，建議修改。高特異性、低靈敏性的檢驗效能使其臨床應用存在一定爭議。ZAROVSKA等［11］在原量表的基礎上發(fā)展了簡化版BRASS，并重新進行權重賦值，形成了出院質量預測版BRASS（得 分0～19分）和 院內死亡率預 測 版BRASS（得分0～28分）。以原始版本與簡化版本互為檢驗校標，結果顯示，原BRASS指數(shù)及簡化BRASS指數(shù)對出院質量預測效能的ROC曲線下面積分別為0.70、0.71，對院內死亡率預測效能的ROC曲線下面積分別為0.80、0.83，可見簡化版BRASS較原始版本驗證效能更佳［11］。

1.2 風險評估預測工具 （the risk assessment and prediction tool，RAPT）

RAPT由 澳大利亞學者OLDMEADOW等［12］于2003年編制，主要目的為預測關節(jié)翻修和關節(jié)置換患者是否需要額外出院過渡護理服務，其內容包括年齡（0～2分）、性別（1～2分）、術前行走距離（0～2分）、輔助器使用情況（0～2分）、社區(qū)資源支持情況（0～1分）、家庭照護支持情況（0～3分）?？偟梅譃?2分，得分小于6分，為高危患者，需延長住院時間；得分6～9分，為中?；颊?，需給予過渡性護理服務；得分9分以上，為低?；颊?，可直接出院。問卷總體預測準確率為75%，對于高危患者，其預測準確率可達89%。OLDMEADOW等［13］隨后的研究中，應用RAPT評估了50例患者延長康復住院的風險，并根據預測的風險等級實施相應出院前管理，結果顯示，患者直接出院率從34%上升到64%，平均住院天數(shù)減少了1.1d。RAPT已在多個國家和地區(qū)進行了驗證，顯示出良好的預測準確性。一項應用RAPT預測569例全膝關節(jié)置換術患者出院目的地和住院時間的研究顯示［14］，RAPT總得分是出院去向（相關系數(shù)為0.24）及住院時間（優(yōu)勢比為2.32）的重要預測指標。DAUTY等［15］評估了關節(jié)置換手術患者并發(fā)癥發(fā)生風險，結果顯示，RAPT評分大于9分與評分小于6分患者發(fā)生并發(fā)癥的相對風險分別為0.25、2.16。HANSEN等［16］分析比較了3213例應用RAPT評估與3073例未應用RAPT評估的關節(jié)置換患者出院情況的預測準確性，結果顯示，RAPT的總體預測準確率為78.3%，其中對于評分小于6分（高危）及大于10分（低危）患者預測住院康復或出院返家的預測準確率達到了90%，表明RAPT可準確預測各風險等級患者的出院傾向。目前，該問卷的應用僅限于骨科手術患者，在其他人群中的有效性還待進一步驗證。

1.3 手術風險評估系統(tǒng)（surgical risk calculator）

美國外科醫(yī)師協(xié)會建立了一個經過驗證的、前瞻性、多中心的在線手術患者風險評估系統(tǒng)，輸入患者年齡、性別、功能狀況、ASA（American society of anesthesiologists）麻醉評分、體重指數(shù)、疾病史（高血壓、糖尿病、冠狀動脈事件、慢性阻塞性肺病等）、用藥史（類固醇類、降糖類等）等21項因素后，將得出患者術后30d內常見并發(fā)癥的風險概率、死亡概率、出院狀態(tài)［17］。2009年最初形成的風險預測模塊主要針對結直腸手術患者，經過程序功能的不斷擴充，隨后形成了普適性［17］及功能性模塊，其中心臟風險評估模塊［18］主要提供患者圍手術期心肌梗死或心臟驟停的風險評估，研究顯示［19］，其預測性能甚至超越了心臟風險指數(shù)。風險評估系統(tǒng)可幫助鑒別及預測手術患者并發(fā)癥增加風險，并提早對可控風險介入管理，已被廣泛應用于各類手術人群，如普外科［20］、關節(jié)置換［21］、腫瘤［22］、減脂［23］等。HYDER等［24］應 用 該風險 評估系統(tǒng)，預測了分別來自普外科、血管外科、婦科外科、泌尿外科、骨外科、胸外科88068例患者出院后支持性服務狀況（家庭、康復機構、養(yǎng)老院、臨終關懷院、死亡等），其預測敏感性、特異性、準確性分別為80.1%、56.9%、60.4%。目前，該風險評估系統(tǒng)已成為手術患者使用最廣泛的出院風險評估工具之一。

1.4 患者出院需求等級評定量表 （the patient needs rank assessment scale for discharge planning）

該量表由YANG等［25］于2007年修訂形成，主要用于出院患者各類需求的評估，該量表包含36個條目，分屬疾病相關需求（18項）、心理需求（3項）、家庭支持需求（5項）、經濟需求（4項）、法律需求（2項）、環(huán)境需求（2項）及其他需求（2項）7個維度。采用Likert 3級評分法，根據需求層次分別賦值1～3分，將每個維度條目得分進行求和，獲得每個維度得分，隨后對各維度得分進行求和，得到量表總得分，得分越高表明患者轉診服務需求越高。該修訂量表對患者出院需求測量的敏感性及特異性均大于70%，其內容效度指數(shù)（CVI）為0.91，重測信度為0.97。由于該評估量表應用存在一定限制，目前報道的研究較少見。TSENG等［26］比較了應用系統(tǒng)性評估工具（患者出院需求等級評定量表）與傳統(tǒng)評估工具（一般人口學資料、病案管理資料、Barthel指數(shù)）的有效性，結果顯示，患者出院需求等級評定量表表現(xiàn)出較高的評估完整性和出院處置適宜性，患者出院后14d內的再住院率或死亡率均較低，作者建議臨床醫(yī)師應采用患者出院需求等級評定量表評估患者出院需求，并提供有效的出院計劃服務。

2 手術患者出院計劃與實施工具

出院計劃與實施是出院準備服務的關鍵環(huán)節(jié)，是具體干預措施的最終制訂與落實。在臨床實踐過程中，該階段選擇應用工具多樣，有提供標準化出院指引的指南或手冊，有確保規(guī)范化出院實施的程序或路徑，更有注重個性化出院體驗的宣教工具，以上工具從不同側重面及切入點保證了出院準備服務內容的有效性。

2.1 出院指南或手冊

澳大利亞患者出院指南中提出［27］，應由醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員、照顧者或入戶照顧者為患者提供從醫(yī)院治療到社區(qū)服務過渡性照護，明確和滿足特殊人群需要。英國威爾士衛(wèi)生局規(guī)定，應早期識別患者可能影響健康的各種因素，在出院前給予支持，在合適的時間、正確的地點提供一系列照護服務［28］。加拿大安大略省成立出院計劃及連續(xù)照護協(xié)會，提供以患者為中心的持續(xù)協(xié)作服務，包括患者教育、轉介、嘗試性出院、家庭評估、個案會議，監(jiān)測和重新評價［29］……。愛爾蘭護理服務指導事務處組建助產士出院計劃促進小組，在出院過程中為產婦提供教育、指導，進行出院過程管理和協(xié)調［30］。英國制定了兒童與家庭關愛指南，在跨學科團隊合作下，協(xié)助患兒順利完成出院過渡［31］。美國北布勞沃德醫(yī)療中心制定的病案管理出院計劃手冊包含了25項與患者出院相關的內容指導與說明，并形成了電子系統(tǒng)版，給患者的順利出院提供了便利［32］。出院指南或手冊大多由各國政府或專業(yè)管理協(xié)會所制定，不僅為不同機構實施標準化、一致性的出院計劃提供了可參照的藍本，同時也使跨學科、跨機構的合作更為順暢、協(xié)調、有效，使患者能夠得到更為高效、高質的連續(xù)性照護。目前，我國尚處于出院準備服務的初步探索階段，以上指南與手冊為健全我國醫(yī)院與社區(qū)間的雙向轉診提供了非常有價值的參考依據。

2.2 出院程序或路徑

出院相關程序或路徑的開發(fā)和建立，能確?；颊叱鲈哼^程更規(guī)范、更有效。相關學者對于出院程序與路徑的研究和探索，是在標準化指南的基礎上，對出院計劃實施流程的進一步規(guī)范及細化。波士頓大學醫(yī)學中心的研究人員花費7年時間研發(fā)并改進了包含12項嚴謹流程的出院路徑（the reengineered discharge，RED）［33］，隨后推出了包含5個附加“零件”的RED工具包，RED工具包目前已解決語言障礙、跨文化問題及疾病種類等問題被廣泛應用［34］。美國學者基于電子病歷系統(tǒng)設計出一套出院計劃電子報告工具，確定了出院目標的關鍵驅動因素：潛在出院障礙、過渡性護理、居家護理、出院標準4個模塊，該電子出院工具可通過主動制訂出院計劃，提高患者出院過程中護理效率性和有效性［35］。NEW等［36］建立了出院信息登記冊系統(tǒng)，增強了患者對于預期出院日期及目的的了解，改善了患者與治療團隊間的溝通。MILLER等［37］將生態(tài)地圖應用于專業(yè)化照護機構患者出院過渡護理路徑的一部分，實現(xiàn)了患者由專業(yè)化照護機構到社區(qū)服務中心的“無縫式”出院過渡，加強了出院規(guī)劃及后續(xù)環(huán)繞式延續(xù)服務。YAM等［38］探索了出院計劃模式的構建，通過德爾菲法專家咨詢法綜合了36個國家專家的意見，形成了以共識為基礎的連貫性、系統(tǒng)化、完整性出院計劃框架及路徑。出院程序及路徑是針對患者出院所建立的一套標準化綜合模式，大多以循證證據和指南為支撐，最終起到規(guī)范出院管理、提高出院質量的作用。但相對于指南而言，其內容更簡潔、易操作，更注重出院過程中各團隊及機構間的協(xié)同性。

2.3 出院宣教工具

目前，有關患者出院康復知識與技能宣教工具形式多樣，主要有各類出院指導記錄單、宣教手冊，以及針對手術患者具體需求的個性化宣教卡、宣教視頻等。此外，隨著電子媒介的發(fā)展，電子信息化宣教也如雨后春筍般涌現(xiàn)。加拿大麥吉爾大學健康中心的外科康復工作小組編制了結直腸手術患者宣教手冊，詳細闡述了患者所需的各方面康復知識，為患者出院康復保駕護航［39］。KNIER等［40］應用六西格瑪（six sigma）工具與專業(yè)團隊合作，制訂了根據出院患者實際需求的個性化出院宣教計劃，提高了患者滿意度及出院指導質量。BALVARDI等［41］基于以共識為基礎的健康狀況測量標準清單，探討了標準出院康復路徑下手術患者出院準備時間的影響因素及延遲出院的原因，并形成了出院標準記錄表及術后常見并發(fā)癥一覽表。NAIK等［42］以患者為中心，編制了綠、黃、紅3種顏色等級的術后早期并發(fā)癥警示卡。HORSTMAN等［43］應用院后護理計劃記錄卡（the after hospital care plan，AHCP）［33］及并發(fā)癥警示卡［42］，運用 半 結構訪談，探討了綜合出院宣教工具被患者理解程度及應用有效性。HARDIMAN等［44］編制了腸造口患者出院自檢表，為其制訂院外自我管理策略提供依據。美國退休人員協(xié)會與公共政策研究所針對院外用藥安全，合作出版了相關宣傳冊、宣教視頻，幫助醫(yī)護人員提高了家庭照護者用藥管理的依從性［45］。貢亦軍等［46］將微課運用到腸造口患者健康教育中，通過錄制視頻形象直觀展示了造口護理過程，更利于患者模仿和學習。如今，臨床工作者們開始愈加得關注出院宣教的趣味性及生動性。在對患者進行出院指導時，采用更易理解的語言和接受的方式有利于信息的呈現(xiàn)和傳遞，相比千篇一律的標準化口頭出院指導及被動參與宣教過程，患者更愿意接受個性化宣教方式，更渴望共享決策。此外，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展及患者對于醫(yī)療保健服務需求的不斷增加，移動和互聯(lián)網技術已成為健康宣教的重要手段，患者及其照顧者可以隨時隨地通過互聯(lián)網查詢或獲取所需的任何疾病康復相關內容，其在深入了解信息的同時，也在對醫(yī)療服務中所獲得信息進行驗證。

3 手術患者出院評價工具

出院準備服務在臨床實踐過程中的實施內容具有差異性，因此其評價方式也不盡相同?？傮w而言，其評價指標主要集中于醫(yī)療資源利用情況（住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、急診再入院率等）、醫(yī)療服務質量（出院指導質量、自我管理能力、患者滿意度等）、患者健康狀況或生活質量（出院準備度、功能恢復水平、用藥依從性、死亡率等）方面［47］。

3.1 出院準備度量表（the readiness for hospital discharge scale，RHDS）

該量表于2006年WEISS等［48］編制而成，量表要求患者在出院前4h內完成，包括4個維度（21個條目），分別為個人狀態(tài)（7個條目）、知識（7個條 目）、應對能力（3個 條 目）、期望支持（4個 條目），條目采用0～10分評分，“0”分代表“一點也不”或“完全沒有”，“10”分代表“完全知道”或“相當好”，其中個人狀態(tài)維度中疼痛/不適及心理壓力這2個條目采用反向計分，其他均采用正向計分，各條目得分相加即為量表總分，得分越高表明患者出院準備度越好。總量表、應對能力維度、知識維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.89、0.85、0.87。目前，RHDS已被廣泛應用于多個國家，各語言版本均具有良好的信效度［49-50］。我國臺灣學者林佑樺等［51］于2014年將其引進、翻譯，修訂形成中文版RHDS，包含3個維度、12個條目，其Cronbach’sα系數(shù)為0.89，內容效度指數(shù)為0.88，各條目內容效度指數(shù)為0.80～1。趙會玲等［52］于2015年對原量表再次進行翻譯、修訂，形成大陸版RHDS，包含3個維度，22個條目，分別為個人狀態(tài)（7個條目）、知識與適應能力（11個條目）和預期性支持（4個條目），其內容效度為0.97，各條目內容效度為0.75～1，Cronbach’sα系數(shù)為0.97，各維度與總量表的相關系數(shù)為0.81～0.97，具有良好的心理測量特性。目前，該量表在我國被廣泛應用于各類手術人群。

3.2 出院指導質量量表 （the quality of discharge teaching scale，QDTS）

QDTS由WEISS等［48］編制，共3個維 度，分 別為患者出院前所需內容（6個條目）、實際獲得內容（6個條目）、指導技巧及效果（12個條目）。采用0～10分計分，前2個維度的12個條目形成配對的6組條目，通過比較實際獲得內容得分與相應需要內容得分之間差異，了解出院指導內容是否滿足患者需求?？偭勘硗ㄟ^計算“獲得內容”和“指導技巧及效果”2個維度的總分來衡量出院指導質量，總分越高，指導質量越好。主成分探索性因子分析顯示，該2個維度占總方差的54.1%。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.89，具有良好信效度。隨后的研究探討了成年外科患者出院準備的預測因子，結果顯示，獨居、出院指導質量、護理協(xié)調解釋了51%的得分差異，表明出院指導質量是患者出院準備度的最有力預測因子［53］。中文版QDTS由王冰花等［54］于2015年翻譯并修訂，保留原量表全部條目和結構，總量表內容效度為0.98，Cronbach’sα系數(shù)為0.92，各維度Cronbach’sα系數(shù)為0.88～0.95，適用于中國文化背景下的出院指導質量評價。

3.3 出院應對困難量表（the post-discharge coping difficulty scale，PDCDS）

PDCDS于2006年WEISS等［48］編制形成，以評估患者出院后困難應對狀態(tài)，包含10個條目，分別為壓力、康復、自我照護、自我醫(yī)療管理、家庭困難、情感支持與幫助、自護信心、適應能力，采用0～10分評分，得分越高，表明出院后應對困難越大。探索性因子分析顯示，單因素占總方差的39%。量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87。FITZGERALD等［55］采用PDCDS并對量表前5項進行了質性研究，探討了成年外科患者在出院3周后應對困難的程度及性質，結果顯示，該人群總體應對困難程度較低，尤其在自我照護、自我醫(yī)療管理方面，但在應對壓力及生活復雜性方面困難得分較高，表明出院準備工作的重心主要集中在患者技能的培養(yǎng)上，而忽視了信任支助系統(tǒng)的建立。PDCDS隨后也被應用于老年糖尿病患者［56］及住院患兒父母［57］中，目前應用人群相對局限，其效能還待進一步檢驗。

4 小結

隨著醫(yī)療資源的持續(xù)緊張，鼓勵早期出院、加快床位周轉、縮短住院時間已成為緩解我國“看病難”“住院難”壓力的重要舉措，多數(shù)手術患者一旦達到短期康復指征就會被鼓勵出院。早期出院模式下，手術患者院內康復及專業(yè)化照護時間縮短，其相對增加的照護需求、照護負擔，給患者短期康復造成諸多阻礙，導致長期康復遺留較多問題。出院準備服務作為出院過渡期連續(xù)醫(yī)療服務的一部分，旨在為患者提供協(xié)調醫(yī)療服務、改善患者出院質量。目前，手術患者出院評估階段常用風險篩查及需求評估工具主要包括Blaylock風險篩查指數(shù)、風險評估預測工具、手術風險評估系統(tǒng)及患者出院需求等級評定量表等；出院計劃與實施階段常用工具主要包括出院指南或手冊、出院程序或路徑、個性化出院宣教工具等；出院評價階段常用工具包括出院準備度量表、出院指導質量量表、出院應對困難量表等。上述工具在臨床實踐過程中，能有效改善患者出院準備服務，在實際實用中，需根據不同實踐人群、不同實踐目的、不同側重環(huán)節(jié)選擇合適的出院準備服務應用工具。