隨著操作手法的改進(jìn)和器械的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）插管和治療的成功率在不斷提升，然而在一些解剖結(jié)構(gòu)異常、壺腹及乳頭腫瘤、乳頭結(jié)石嵌頓及乳頭旁憩室內(nèi)乳頭病例中仍存在插管造影困難的問題，進(jìn)而增加了ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率。故如何提高ERCP中困難性膽管插管的成功率以及降低并發(fā)癥仍是影響開展治療性ERCP及復(fù)雜ERCP關(guān)鍵問題。本文以我院2015年10月—2018年3月收治行ERCP治療中膽管插管困難患者共100例作為研究對(duì)象，分別采用乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)和雙導(dǎo)絲插管技術(shù)輔助治療，比較兩組患者治療成功率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，探討困難性膽管插管中乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)和雙導(dǎo)絲插管方案應(yīng)用對(duì)行ERCP患者成功率及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

研究對(duì)象選取我院2015年10月—2018年3月收治行ERCP治療中膽管插管困難患者共100例，均根據(jù)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)檢查確診[1]，同時(shí)排除心腦肝腎功能不全及造血系統(tǒng)疾病者。入選患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各50例；A組中男性27例，女性23例，年齡54～72歲，平均年齡為（61.43±5.10）歲，其中合并原發(fā)性高血壓23例，冠心病17例，糖尿病12例；B組中男性29例，女性21例，年齡56～73歲，平均年齡為（61.70±5.18）歲，其中合并原發(fā)性高血壓25例，冠心病18例，糖尿病10例；兩組患者性別、年齡及基礎(chǔ)疾病類型等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

全部患者均行常規(guī)選擇性膽管插管且失??；其中A組患者采用乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)輔助治療，即以針型切開刀自乳頭開口處沿膽總管縱軸切開乳頭黏膜層，有效暴露壺腹括約肌并確定膽管開口，再行常規(guī)方法插管；而B組患者則采用雙導(dǎo)絲插管技術(shù)輔助治療，即以弓型切開刀輔助導(dǎo)絲超選保留進(jìn)入胰管內(nèi)，再自膽管11～12點(diǎn)方向插入壺腹開口；另一根導(dǎo)絲在內(nèi)鏡旋轉(zhuǎn)力和弓型刀輔助下嘗試向膽管方向插入；具體操作步驟均參考相關(guān)文獻(xiàn)[2-3]。

1.3 觀察指標(biāo)。

（1）記錄患者治療成功例數(shù)，計(jì)算百分比；（2）記錄患者術(shù)后胰腺炎和出血發(fā)生例數(shù)，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療成功率比較

A組和B組患者治療成功率分別為86.00%（43/50）、64.00%（32/50），A組患者治療成功率高于B組（χ2＝7.08，P＜0.05）；見表1。

表1 兩組患者治療成功率比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組患者發(fā)生術(shù)后胰腺炎4例，發(fā)生率為8.00%；B組患者發(fā)生術(shù)后胰腺炎和出血分別為2例、1例，發(fā)生率為6.00%；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.71，P＞0.05）；見表2。

3 討論

目前臨床治療中選擇性膽管/胰管插管造影是ERCP技術(shù)應(yīng)用基礎(chǔ)，其中尤以選擇性膽管插管最為重要[4]；而如何有效提高ERCP膽管插管特別是困難性膽管插管成功率，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生逐漸成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，而這對(duì)于推廣治療性ERCP亦具有重要意義[5]。

流行病學(xué)報(bào)道顯示[6]，國內(nèi)外內(nèi)鏡ERCP應(yīng)用過程中選擇性插管失敗率可達(dá)8%～20%，而此部分患者往往喪失接受微創(chuàng)治療機(jī)會(huì)，不利于總體預(yù)后改善。近年來為解決常規(guī)選擇性膽管插管失敗率較高問題，包括雙導(dǎo)絲技術(shù)、經(jīng)乳頭預(yù)切開術(shù)在內(nèi)多種改良方案開始被逐漸應(yīng)用于臨床[7]；其中導(dǎo)絲技術(shù)最早于1998年被應(yīng)用于臨床并不斷發(fā)展成熟，雙導(dǎo)絲膽管插管已被證實(shí)較常規(guī)插管可有效提高成功率，操作較為簡(jiǎn)單，且相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低[8-9]。而內(nèi)鏡下乳頭預(yù)切開技術(shù)是指僅切開乳頭表面黏膜和少量括約肌以輔助來尋找膽管開口，降低導(dǎo)管或?qū)Ыz進(jìn)入膽管難度；近年來相關(guān)回顧性報(bào)道顯示，乳頭肌預(yù)切開術(shù)并未增加術(shù)后高淀粉酶血癥和胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

本次研究結(jié)果中，A組和B組患者治療成功率分別為86.00%（43/50），64.00%（32/50）；A組患者治療成功率高于B組（P＜0.05），證實(shí)乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)用于困難性膽管插管方案具有更高治療成功率；同時(shí)A組和B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.00%、6.00%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明存在膽管插管困難問題患者在ERCP應(yīng)用過程中行乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)和雙導(dǎo)絲插管技術(shù)方案治療安全性相當(dāng)，與以往報(bào)道結(jié)果相符[12]。

綜上所述，困難性膽管插管中乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)和雙導(dǎo)絲插管技術(shù)方案應(yīng)用于行ERCP患者安全性接近，但治療成功率乳頭括約肌預(yù)切開術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。但鑒于納入樣本量不足，隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待更深入多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究確證。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較