李增梅

（青海省心腦血管病?？漆t(yī)院手術(shù)室，青海 西寧 810012）

體外循環(huán)（CPB）心臟手術(shù)是一種非生理性灌注，會(huì)導(dǎo)致心臟復(fù)跳后心肌內(nèi)鈣超載及大量氧自由基產(chǎn)生，從而造成心肌損傷，主要臨床表現(xiàn)為低心排綜合征、細(xì)胞壞死、心律失常和心肌頓抑等。目前，CPB心臟手術(shù)用于改善患者術(shù)后心功能障礙的常用藥物為磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑（如米力農(nóng)），通過提高胞質(zhì)內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平和Ca2＋濃度發(fā)揮強(qiáng)心作用，但可能引起心律失常和心肌氧供需失衡[1]。左西孟旦（LEV）為鈣增敏劑，臨床主要用于治療右心功能不全心肌頓抑和急性失代償心力衰竭等心血管疾病。其可在不影響胞質(zhì)內(nèi)Ca2＋水平的情況下增強(qiáng)心肌肌鈣蛋白對(duì)Ca2＋的敏感度，發(fā)揮強(qiáng)心作用，避免了傳統(tǒng)強(qiáng)心劑的作用缺陷[2]。本研究中觀察了左西孟旦聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于CPB心臟手術(shù)的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡44～71歲；體質(zhì)量50～70 kg；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；胸部X線攝片檢查和超聲心動(dòng)圖顯示左心室舒張直徑不大于80 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于50%；均在CPB下行心瓣膜置換、冠狀動(dòng)脈搭橋、先天性心臟病矯治、Bentall手術(shù)等手術(shù)；無其他系統(tǒng)性疾?。话肽陜?nèi)未參加過其他藥物治療的臨床研究；該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均自愿入組并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝55）

排除標(biāo)準(zhǔn)：未行CPB手術(shù)；凝血功能嚴(yán)重異常；進(jìn)行過心臟移植或非首次手術(shù)；對(duì)本研究所用藥物過敏；伴其他系統(tǒng)性疾病。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2014年11月至2016年11月行CPB心臟手術(shù)患者110例，其中男68例，女42例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各55例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 方法

均由同一組醫(yī)務(wù)人員完成麻醉和手術(shù)等操作。麻醉誘導(dǎo)前，觀察組患者采用常規(guī)治療＋左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100043，規(guī)格為每支5 mL∶12.5 mg）＋個(gè)性化護(hù)理，麻醉前持續(xù)外周靜脈滴注左西孟旦注射液 0.2 μg ／（kg·min）。對(duì)照組患者采用常規(guī)治療＋常規(guī)護(hù)理。兩組均持續(xù)用藥24 h。采用靜吸復(fù)合麻醉，氣管插管后行插管輔助呼吸及行頸內(nèi)靜脈和橈動(dòng)脈穿刺。在胸骨正中切口，給予3.2 mg／kg肝素，行常規(guī)上下腔靜脈及主動(dòng)脈插管，行人工機(jī)械瓣置換、冠狀動(dòng)脈旁路移植、先天性心臟病矯治和Bentall手術(shù)，在停機(jī)后給予1.5倍肝素劑量的魚精蛋白中和肝素，常規(guī)檢測(cè)患者血壓、血氧飽和度、鼻咽溫、直腸溫和中心靜脈壓。將6%羥乙基淀粉注射液與平衡液作為CPB機(jī)內(nèi)的預(yù)充液，CPB期間活化凝血時(shí)間維持在480～600 s，血液比容 20% ～25%，灌注流量 2.0 ～2.4 L ／（min·m2），鼻咽溫 30～32℃，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）為4.67 ～6 kPa，pH 維持在 7.35 ～7.45，復(fù)溫速率 0.20 ～0.25℃ ／min。保護(hù)心肌的方式采用冰水或冰泥在心臟表面降溫，同時(shí)采用冷血鉀停跳液灌注主動(dòng)脈根部，阻斷升主動(dòng)脈，并將時(shí)間控制在40～70 min。

對(duì)照組采用一般護(hù)理，監(jiān)護(hù)患者生命體征、告知手術(shù)前后的注意事項(xiàng)等。觀察組行個(gè)性化護(hù)理，具體如下：1）術(shù)前訪視，耐心與患者交流，消除其緊張焦慮心理，為其提供信息與支持，保持其情緒穩(wěn)定，給予信任與安全感。2）告知術(shù)前8 h禁食，術(shù)前4 h禁飲，以預(yù)防嘔吐及吸入性肺炎。3）指導(dǎo)其正確深呼吸及咳痰，并練習(xí)床上大小便，利于術(shù)后更好地配合。4）合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑等，減輕手術(shù)帶來的疼痛[3]。5）CPB監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)泵壓、氧合器液平面、尿量、心率、血氧飽和度、血壓（橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓）和體溫（直腸溫、鼻咽溫）等。如有變化，及時(shí)通知灌注師。同時(shí)，還需及時(shí)、準(zhǔn)確地抽取血液標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夂脱?、血紅蛋白、血液比容和活化全血凝固時(shí)間的監(jiān)測(cè)。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)氧濃度、氧流量電解質(zhì)和酸堿平衡。6）觀察手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供給，預(yù)防感染，并配合手術(shù)醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者在用藥前后24 h的左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、LVEF、每搏輸出量（SV），檢測(cè)麻醉誘導(dǎo)前及升主動(dòng)脈開放后1 h，以及術(shù)后 8，24，48，72 h 乳酸脫氫酶（LDH）、磷酸肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）等指標(biāo)水平。采集頸內(nèi)動(dòng)脈血樣4 mL，加肝素抗凝，以3 800 r／min的速率離心20 min，上清液置-20℃冰箱保存。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定cTnI，分別采用酶聯(lián)免疫法測(cè)定CK-MB及LDH，所用試劑盒均由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供。觀察并記錄兩組患者術(shù)后心臟的自動(dòng)復(fù)跳率[4]、不良反應(yīng)發(fā)生率和護(hù)理滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。觀察組患者術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率為 83.00% ，明顯高于對(duì)照組的 47.25% （P ＜ 0.05）。治療期間，對(duì)照組發(fā)生頭痛1例，血小板計(jì)數(shù)減少4例，無力癥狀1例；觀察組發(fā)生低血壓3例，頭痛2例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（10.91%比 9.09% ，P ＞ 0.05）。予對(duì)癥治療后病癥均緩解或消失，未影響后續(xù)治療。

表2 兩組患者護(hù)理滿意度比較[例（%），n＝55]

3 討論

患者行CPB心臟手術(shù)時(shí)，由于主動(dòng)脈被阻斷，冠狀動(dòng)脈供血停止，心肌氧供需平衡被破壞，使微循環(huán)酸化，三磷酸腺苷（ATP）酶活力降低，從而導(dǎo)致心肌出現(xiàn)損傷。左西孟旦為新型正性肌力藥物，提高心肌纖維對(duì)Ca2＋敏感度的方式是通過結(jié)合Ca2＋和心肌肌鈣蛋白C(cTnC)，減少心肌耗氧量的同時(shí)增強(qiáng)心肌收縮力。該藥可通過開放K＋，ATP通道，預(yù)防心肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載穩(wěn)定線粒體膜和細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，減少氧自由基，保護(hù)心肌[5-6]。左西孟旦還可通過激活血管平滑肌細(xì)胞上的K＋，ATP通道，舒張周圍血管和冠脈，以減少心肌耗氧，增加心肌供血[7]，從而改善心肌缺血功能。除上述機(jī)制外，左西孟旦還可在線粒體K＋，ATP通道上通過預(yù)處理誘導(dǎo)機(jī)制發(fā)揮作用，從而減少心肌缺血-再灌注的損傷[8-9]。心肌受損后，肌鈣蛋白外溢釋放入血，其上升程度可反映心肌損傷的程度，尤以cTnI最敏感，血cTnI濃度和LDH與CK-MB水平均為反映心肌損傷的指標(biāo)[10-11]。

表3 兩組患者心功能改善情況比較（s，n＝55）

表3 兩組患者心功能改善情況比較（s，n＝55）

注：與本組治療前比較， P ＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組t值P值LVEF（% ） SV（mL） LVEDd（mm） LVESd（mm）治療前32.01 ± 6.12 31.73 ± 5.97 0.243 0.834治療后41.23 ± 6.41 48.98 ± 6.89-6.108 0.000治療前63.55 ± 17.33 57.40 ± 16.05 1.931 0.216治療后63.32 ± 16.57 67.87 ± 16.06-1.462 0.196治療前61.12 ± 7.63 62.03 ± 7.14-0.649 0.469治療后57.30 ± 6.92 50.21 ± 6.99 5.346 0.000治療前49.46 ± 6.32 48.80 ± 5.80 0.571 0.596治療后43.58 ± 5.35 39.63 ± 4.91 4.043 0.000

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較（s，n＝55）

表4 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化比較（s，n＝55）

注： 指升主動(dòng)脈開放時(shí)間。

指標(biāo)CK-MB（U ／L）LDH（ng ／mL）cTnI（U ／L）組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組治療前22.61 ± 7.90 23.79 ± 8.22 163.58 ± 13.72 161.36 ± 14.58 0.07 ± 0.02 0.07 ± 0.01 1 h 93.64 ± 19.95 41.29 ± 9.34 346.08 ± 41.28 289.09 ± 32.16 0.42 ± 0.30 0.16 ± 0.06術(shù)后8 h 117.35 ± 18.88 86.80 ± 10.52 481.41 ± 38.13 399.53 ± 21.78 0.79 ± 0.16 0.55 ± 0.15術(shù)后24 h 151.28 ± 9.83 126.69 ± 12.06 542.24 ± 39.66 389.36 ± 19.15 0.59 ± 0.13 0.37 ± 0.08術(shù)后48 h 104.33 ± 10.82 79.28 ± 11.89 499.79 ± 35.38 369.58 ± 10.97 0.48 ± 0.12 0.25 ± 0.05術(shù)后72 h 49.01 ± 12.01 33.89 ± 6.03 479.89 ± 12.89 360.79 ± 14.04 0.41 ± 0.08 0.14 ± 0.04

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后LVEDd和LVESd顯著降低，LVEF顯著升高（P＜0.05），且觀察組顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者 SV 顯著升高（P ＜0.05）。從升主動(dòng)脈開放后1 h至術(shù)后72 h，觀察組患者各項(xiàng)指標(biāo)的變化與對(duì)照組相比較平穩(wěn)（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳率及護(hù)理總滿意度均明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，護(hù)理干預(yù)增強(qiáng)了護(hù)患溝通，使患者對(duì)自身疾病的了解更全面，有利于降低其譫妄和焦慮程度，可有效避免精神障礙、心理陰影等，降低CPB心臟手術(shù)后患者ICU綜合征的發(fā)生率，臨床癥狀相應(yīng)減輕，有利于康復(fù)，臨床價(jià)值較高[11]。王燕燕[12]的研究與本研究結(jié)果一致。說明良好的CPB護(hù)理配合是心臟手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合個(gè)性化護(hù)理干預(yù)用于CPB心臟手術(shù)可保護(hù)心肌，有利于術(shù)后心臟自動(dòng)復(fù)跳。