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        55例囊腔類(lèi)肺癌的CT表現(xiàn)及病例分析

        2019-02-21 05:51:52馮會(huì)時(shí)高峰
        中國(guó)腫瘤臨床 2019年21期
        關(guān)鍵詞:囊腔右肺肺氣腫

        馮會(huì) 時(shí)高峰

        囊腔類(lèi)肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)類(lèi)型,CT 表現(xiàn)以薄壁囊腔為主或?qū)嵭圆≡钪車(chē)橛斜”谀仪坏奶厥忸?lèi)型肺癌,且囊壁厚度<4 mm,范圍超過(guò)3/4 囊壁[1]。在臨床工作中容易被誤診。本研究回顧性分析了55例囊腔類(lèi)肺癌的臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn),以期進(jìn)一步提高對(duì)本類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2016年9月至2019年3月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的囊腔類(lèi)肺癌78例,參照既往研究[2-5],共55例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):1)CT上腫瘤內(nèi)或一側(cè)可見(jiàn)囊腔,最大徑≥5 mm(除外肺癌空泡);2)囊腔為薄壁(壁厚<4 mm),且所占腔壁比例超過(guò)3/4;3)CT檢查前未接受過(guò)穿刺活檢及放化療;4)病理診斷為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn):1)臨床資料不完整;2)圖像質(zhì)量差,存在偽影。所有病例均由手術(shù)病理證實(shí)。CT檢查與手術(shù)間隔時(shí)間不超過(guò)1周。

        1.2 方法

        1.2.1 CT 檢查 CT 設(shè)備為SOMATOM Definition Flash CT(德國(guó)西門(mén)子公司)與Revolution(美國(guó)GE公司)。掃描前訓(xùn)練患者呼吸,吸氣末屏氣進(jìn)行掃描,仰臥位,雙手上舉。范圍包括胸廓入口至肺底。掃描參數(shù):1)西門(mén)子SOMATOM Definition Flash CT:管電壓120 KV,管電流采用自動(dòng)mAs,層厚5 mm,重建層厚1 mm,矩陣512×512,螺距1.2;2)GE Revolution:管電壓120 KV,管電流200 mAs,層厚5 mm,重建層厚1 mm,F(xiàn)OV 512×512,螺距1.1。重建算法采用肺算法(B70f very sharp)。

        1.2.2 圖像分析 圖像觀察縱隔窗為窗寬400 HU,窗位20 HU;肺窗為窗寬1 200 HU,窗位-600 HU。將薄層圖像傳入后處理工作站進(jìn)行多平面重建,由2名5年以上胸部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)薄層多平面重建圖像進(jìn)行分析,意見(jiàn)不一致時(shí)討論協(xié)商得出最后結(jié)果。病灶的分型參考Mascalchi等[6]的研究為標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ型:結(jié)節(jié)位于囊腔外(圖1);Ⅱ型:結(jié)節(jié)位于囊腔內(nèi)(圖2);Ⅲ型:囊腔壁呈環(huán)形增厚(圖3);Ⅳ型:多房囊腔與軟組織結(jié)節(jié)混合型(圖4)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括:病灶位置(肺葉、肺外周或中心)、形態(tài)(圓形、橢圓形或不規(guī)則形)、記錄病灶周?chē)袩o(wú)分葉、毛刺、支氣管充氣征、胸膜牽扯征。軸位圖像選擇病灶最大側(cè)面測(cè)量病灶的最長(zhǎng)徑、囊腔的最長(zhǎng)徑、囊壁的厚度、壁結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑,測(cè)量3次,取平均值。另外觀察囊腔內(nèi)是否存在分隔,囊腔外改變(磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、實(shí)性密度)。

        ?圖1 右肺上葉后段浸潤(rùn)性腸型腺癌Mascalchi分型Ⅰ型典型病例

        ?圖2 右肺下葉外基底段浸潤(rùn)性腺癌(腺泡型)Mascalchi分型Ⅱ型典型病例

        ?圖3 右肺中葉外側(cè)段浸潤(rùn)性黏液腺癌Mascalchi分型Ⅲ型典型病例

        ?圖4 右肺上葉尖段浸潤(rùn)性腺癌Mascalchi分型Ⅳ型典型病例

        2 結(jié)果

        2.1 病灶的部位及大小

        55例囊腔類(lèi)肺癌患者中,男性36例、女性19例,年齡39~81歲,平均(60.6±8.2)歲。31例出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸痛、痰中帶血及發(fā)熱等臨床癥狀,28 例有重度吸煙史。9 例合并肺氣腫肺大泡。位于右肺上葉21例,右肺中葉6 例,右肺下葉11 例,左肺上葉9 例,左肺下葉8 例。43 例位于肺外周區(qū)域,12 例位于肺中心區(qū)域。病灶最大徑平均為(29.7±6.58)mm,范圍12~77 mm。囊腔最大徑平均值為(14.1±7.6)mm,范圍10~35 mm。囊壁厚度平均值為(3.7±0.9)mm,范圍1~3.5 mm(表1)。

        表1 55例囊腔類(lèi)肺癌的臨床病例資料

        2.2 CT表現(xiàn)

        腫瘤形態(tài)多為不規(guī)則形,約占78%。邊緣多伴有分葉、毛刺和胸膜牽扯征象,其中同時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)征象者12 例(22%),3 個(gè)征象者7 例(13%),4 個(gè)征象者4例(7%)。

        按照Mascalchi 分型,Ⅲ型和Ⅳ型多見(jiàn)。囊腔多為單房(69%)。囊腔內(nèi)多出現(xiàn)分隔(53%)和壁結(jié)節(jié)(56%)。囊腔外可出現(xiàn)純磨玻璃密度(38%),混合磨玻璃密度(13%)和實(shí)性密度(49%),見(jiàn)表2。

        表2 55例囊腔類(lèi)肺癌的CT表現(xiàn)

        2.3 病理特征

        55 例囊腔類(lèi)肺癌均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí),包括51 例腺癌(48 例浸潤(rùn)性腺癌、3 例微浸潤(rùn)腺癌),3 例腺鱗癌,1例非角化型鱗狀細(xì)胞癌。48例浸潤(rùn)性腺癌亞型包括:腺泡為主型28 例,伏壁+腺泡為主型12 例,乳頭成分+腺泡為主型5例,實(shí)性為主型1例,腸型腺癌1例,黏液腺癌1例。

        3 討論

        囊腔類(lèi)肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式,發(fā)病率較低,在肺癌篩查人群中約占3.6%[2],約占手術(shù)切除肺癌的0.5%[7],尤其是早期囊腔類(lèi)肺癌囊壁較薄,與一些良性病變,如肺氣腫、肺結(jié)核、感染等表現(xiàn)相近,所以臨床上易誤診和漏診。

        囊腔類(lèi)肺癌多見(jiàn)于中老年,本組55 例囊腔類(lèi)肺癌中,發(fā)病年齡39~81 歲,年齡≥50 歲約占93%(51/55),且男性多于女性,其中有28 例患者有重度吸煙史,與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相近[3-4]。臨床癥狀多為咳嗽咳痰,部分無(wú)癥狀為體檢偶然發(fā)現(xiàn)[8]。本組患者中,25 例出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰中帶血癥狀,4 例以胸痛就診,1 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,其余無(wú)明顯的臨床癥狀。本組病例多發(fā)生于右肺,且上葉多于中下葉,外周多見(jiàn)(43/55),與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致[3,9]。Guo 等[7]發(fā)現(xiàn)15例囊腔類(lèi)肺癌中有4 例合并肺氣腫,發(fā)生率為27%。Araki等[10]研究發(fā)現(xiàn),12.5%的良性囊性病變伴有肺氣腫,而肺癌病例中47%~76%伴有肺氣腫。既往研究顯示,肺氣腫患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)肺氣腫患者4~5 倍[11]。本研究結(jié)果顯示肺氣腫的發(fā)生率為16%,低于上述研究,可能與病例數(shù)較少有關(guān),需進(jìn)一步研究證實(shí)。

        囊腔類(lèi)肺癌的囊腔可呈單房或多房,張麗等[4]的研究中,單房囊腔約占54.7%(47/86),多房囊腔約占45.3%(39/86)。Fintelmann 等[12]對(duì)30 例囊腔類(lèi)肺癌的研究發(fā)現(xiàn),初次檢查約20%的病灶表現(xiàn)為多房,6例病灶最初表現(xiàn)為單房,逐漸發(fā)展為多房。本組病例中38例表現(xiàn)為單房,且最大徑小于多房性病灶,推測(cè)與病灶處于早期階段有關(guān)。按照Mascalchi 分型,本組病例中,Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型多見(jiàn),Ⅱ型較少,與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近[9]。隨著病變的進(jìn)展,幾種類(lèi)型之間經(jīng)常有過(guò)渡,如病變可以表現(xiàn)為均勻增厚的囊壁中出現(xiàn)壁結(jié)節(jié),或囊壁增厚可能發(fā)生在局灶性Ⅰ型或Ⅱ型病變中。病理上實(shí)性成分主要是腫瘤組織,且多為浸潤(rùn)性腺癌,隨著實(shí)性成分的增多,多伴隨空腔的增大[6]。囊壁上癌細(xì)胞浸潤(rùn)程度不同造成囊壁厚薄不均,并可形成壁結(jié)節(jié)[13]。囊腔內(nèi)分隔主要是纖維血管組織[3,14],也有學(xué)者認(rèn)為,可以是殘留的空腔內(nèi)分隔,或者是未完全壞死排出的間質(zhì)結(jié)構(gòu)[5,12]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究[8]分析了106例囊腔類(lèi)肺癌,壁結(jié)節(jié)和囊腔內(nèi)分隔的出現(xiàn)率分別為54.7%(58/106)和58.5%(62/106)。本組31 例(56%)伴有壁結(jié)節(jié),29 例(53%)囊腔出現(xiàn)分隔,兩者研究結(jié)果相近。

        常見(jiàn)肺結(jié)節(jié)的惡性征象包括形態(tài)不規(guī)則,邊緣出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜牽扯征、支氣管充氣征等。囊腔樣肺癌也可以有上述征象。于晶等[3]回顧性分析了31 例囊腔類(lèi)肺癌的特征,出現(xiàn)分葉征27 例(87.1%),毛刺征21 例(67.7%)及胸膜牽扯征8 例(26%)。Deng等[15]對(duì)45例囊腔類(lèi)肺癌的研究結(jié)果顯示,形態(tài)不規(guī)則占51.6%,毛刺、胸膜牽扯征、分葉及磨玻璃影的出現(xiàn)率分別為35.5%、22.6%、19.3%和9.6%。本組病例中,分葉、胸膜牽扯征的出現(xiàn)率較高,分別為38%、22%,其次為毛刺和支氣管充氣征。囊腔邊緣出現(xiàn)磨玻璃影約占51%,病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng),肺泡壁增厚,部分肺泡腔未完全閉塞,其內(nèi)殘存少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞[16]。

        囊腔類(lèi)肺癌的病理類(lèi)型以腺癌多見(jiàn)[3,14],本組病例中腺癌約占93%(51/55)。多為以腺泡為主型,約占51%,其次為伏壁+腺泡為主型,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致[2-3,6]。伏壁式生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌預(yù)后較好,乳頭型和實(shí)性為主型預(yù)后較差[17]。實(shí)性成分越多,預(yù)示腫瘤惡性程度越高,分化越低[4]。

        目前臨床普遍認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制[5,14-15,18-19]是由于腫瘤阻塞局部的細(xì)支氣管,導(dǎo)致活瓣樣阻塞所致。腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng),肺泡壁破裂融合形成含氣囊腔;腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死,經(jīng)引流支氣管排出形成薄壁空洞;在已有肺大泡或肺囊腫等囊性病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。

        囊腔類(lèi)肺癌在臨床上需要與一些良性病變鑒別,建議如下:1)肺囊腫:囊壁多較薄,且厚薄均勻,囊內(nèi)無(wú)分隔及壁結(jié)節(jié),多見(jiàn)于青少年,隨訪觀察囊壁無(wú)增厚或結(jié)節(jié)樣改變。2)肺大泡:一般為多發(fā),囊壁菲薄,多與肺氣腫伴發(fā),多見(jiàn)于中老年男性。3)空洞型肺結(jié)核:上葉尖后段及下葉背段多見(jiàn),周?chē)我岸嘁?jiàn)鈣化、衛(wèi)星灶和纖維化等改變,洞壁光滑,無(wú)壁結(jié)節(jié)。4)肺膿腫:臨床上多有咳嗽咳痰、發(fā)熱等一系列感染癥狀,膿腫壁厚,感染初期周?chē)捎衅瑺顫B出影,可伴有氣液平面,抗炎治療后復(fù)查病變范圍縮小。囊腔類(lèi)肺癌早期表現(xiàn)僅為薄壁囊腔樣結(jié)節(jié)時(shí),容易誤診為肺囊腫或肺大泡,所以密切觀察病變的動(dòng)態(tài)變化尤為重要,同時(shí)應(yīng)用CT 薄層圖像及后處理重建技術(shù)可以更全面分析病變內(nèi)部的特征及病變周?chē)我暗母淖?,有助于診斷和鑒別。

        綜上所述,囊腔類(lèi)肺癌是肺癌的一種少見(jiàn)的影像表現(xiàn)類(lèi)型,腺癌多見(jiàn),多位于外周,囊腔可呈單房或多房,囊內(nèi)可出現(xiàn)分隔,囊周可伴有磨玻璃密度或軟組織密度,病灶可具有周?chē)头伟┑湫偷拿?、分葉、胸膜牽扯征等表現(xiàn)。病變初期缺少典型影像征象,如果隨訪過(guò)程中出現(xiàn)囊壁增厚,壁結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆鄷r(shí),則提示惡性腫瘤的可能,臨床工作中應(yīng)引起重視,避免誤診或漏診。

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