馮會(huì) 時(shí)高峰

囊腔類肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)類型，CT 表現(xiàn)以薄壁囊腔為主或?qū)嵭圆≡钪車橛斜”谀仪坏奶厥忸愋头伟夷冶诤穸龋? mm，范圍超過3/4 囊壁［1］。在臨床工作中容易被誤診。本研究回顧性分析了55例囊腔類肺癌的臨床特點(diǎn)及CT表現(xiàn)，以期進(jìn)一步提高對(duì)本類疾病的認(rèn)識(shí)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月至2019年3月河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實(shí)的囊腔類肺癌78例，參照既往研究［2-5］，共55例患者納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）CT上腫瘤內(nèi)或一側(cè)可見囊腔，最大徑≥5 mm（除外肺癌空泡）；2）囊腔為薄壁（壁厚＜4 mm），且所占腔壁比例超過3/4；3）CT檢查前未接受過穿刺活檢及放化療；4）病理診斷為肺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床資料不完整；2）圖像質(zhì)量差，存在偽影。所有病例均由手術(shù)病理證實(shí)。CT檢查與手術(shù)間隔時(shí)間不超過1周。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查 CT 設(shè)備為SOMATOM Definition Flash CT（德國(guó)西門子公司）與Revolution（美國(guó)GE公司）。掃描前訓(xùn)練患者呼吸，吸氣末屏氣進(jìn)行掃描，仰臥位，雙手上舉。范圍包括胸廓入口至肺底。掃描參數(shù)：1）西門子SOMATOM Definition Flash CT：管電壓120 KV，管電流采用自動(dòng)mAs，層厚5 mm，重建層厚1 mm，矩陣512×512，螺距1.2；2）GE Revolution：管電壓120 KV，管電流200 mAs，層厚5 mm，重建層厚1 mm，F(xiàn)OV 512×512，螺距1.1。重建算法采用肺算法（B70f very sharp）。

1.2.2 圖像分析 圖像觀察縱隔窗為窗寬400 HU，窗位20 HU；肺窗為窗寬1 200 HU，窗位-600 HU。將薄層圖像傳入后處理工作站進(jìn)行多平面重建，由2名5年以上胸部疾病診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師對(duì)薄層多平面重建圖像進(jìn)行分析，意見不一致時(shí)討論協(xié)商得出最后結(jié)果。病灶的分型參考Mascalchi等［6］的研究為標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ型：結(jié)節(jié)位于囊腔外（圖1）；Ⅱ型：結(jié)節(jié)位于囊腔內(nèi)（圖2）；Ⅲ型：囊腔壁呈環(huán)形增厚（圖3）；Ⅳ型：多房囊腔與軟組織結(jié)節(jié)混合型（圖4）。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：病灶位置（肺葉、肺外周或中心）、形態(tài)（圓形、橢圓形或不規(guī)則形）、記錄病灶周圍有無(wú)分葉、毛刺、支氣管充氣征、胸膜牽扯征。軸位圖像選擇病灶最大側(cè)面測(cè)量病灶的最長(zhǎng)徑、囊腔的最長(zhǎng)徑、囊壁的厚度、壁結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑，測(cè)量3次，取平均值。另外觀察囊腔內(nèi)是否存在分隔，囊腔外改變（磨玻璃密度、混合磨玻璃密度、實(shí)性密度）。

?圖1 右肺上葉后段浸潤(rùn)性腸型腺癌Mascalchi分型Ⅰ型典型病例

?圖2 右肺下葉外基底段浸潤(rùn)性腺癌（腺泡型）Mascalchi分型Ⅱ型典型病例

?圖3 右肺中葉外側(cè)段浸潤(rùn)性黏液腺癌Mascalchi分型Ⅲ型典型病例

?圖4 右肺上葉尖段浸潤(rùn)性腺癌Mascalchi分型Ⅳ型典型病例

2 結(jié)果

2.1 病灶的部位及大小

55例囊腔類肺癌患者中，男性36例、女性19例，年齡39～81歲，平均（60.6±8.2）歲。31例出現(xiàn)咳嗽咳痰、胸痛、痰中帶血及發(fā)熱等臨床癥狀，28 例有重度吸煙史。9 例合并肺氣腫肺大泡。位于右肺上葉21例，右肺中葉6 例，右肺下葉11 例，左肺上葉9 例，左肺下葉8 例。43 例位于肺外周區(qū)域，12 例位于肺中心區(qū)域。病灶最大徑平均為（29.7±6.58）mm，范圍12～77 mm。囊腔最大徑平均值為（14.1±7.6）mm，范圍10～35 mm。囊壁厚度平均值為（3.7±0.9）mm，范圍1～3.5 mm（表1）。

表1 55例囊腔類肺癌的臨床病例資料

2.2 CT表現(xiàn)

腫瘤形態(tài)多為不規(guī)則形，約占78%。邊緣多伴有分葉、毛刺和胸膜牽扯征象，其中同時(shí)出現(xiàn)2 個(gè)征象者12 例（22%），3 個(gè)征象者7 例（13%），4 個(gè)征象者4例（7%）。

按照Mascalchi 分型，Ⅲ型和Ⅳ型多見。囊腔多為單房（69%）。囊腔內(nèi)多出現(xiàn)分隔（53%）和壁結(jié)節(jié)（56%）。囊腔外可出現(xiàn)純磨玻璃密度（38%），混合磨玻璃密度（13%）和實(shí)性密度（49%），見表2。

表2 55例囊腔類肺癌的CT表現(xiàn)

2.3 病理特征

55 例囊腔類肺癌均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，包括51 例腺癌（48 例浸潤(rùn)性腺癌、3 例微浸潤(rùn)腺癌），3 例腺鱗癌，1例非角化型鱗狀細(xì)胞癌。48例浸潤(rùn)性腺癌亞型包括：腺泡為主型28 例，伏壁+腺泡為主型12 例，乳頭成分+腺泡為主型5例，實(shí)性為主型1例，腸型腺癌1例，黏液腺癌1例。

3 討論

囊腔類肺癌是肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式，發(fā)病率較低，在肺癌篩查人群中約占3.6%［2］，約占手術(shù)切除肺癌的0.5%［7］，尤其是早期囊腔類肺癌囊壁較薄，與一些良性病變，如肺氣腫、肺結(jié)核、感染等表現(xiàn)相近，所以臨床上易誤診和漏診。

囊腔類肺癌多見于中老年，本組55 例囊腔類肺癌中，發(fā)病年齡39～81 歲，年齡≥50 歲約占93%（51/55），且男性多于女性，其中有28 例患者有重度吸煙史，與國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相近［3-4］。臨床癥狀多為咳嗽咳痰，部分無(wú)癥狀為體檢偶然發(fā)現(xiàn)［8］。本組患者中，25 例出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰中帶血癥狀，4 例以胸痛就診，1 例出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，其余無(wú)明顯的臨床癥狀。本組病例多發(fā)生于右肺，且上葉多于中下葉，外周多見（43/55），與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果一致［3，9］。Guo 等［7］發(fā)現(xiàn)15例囊腔類肺癌中有4 例合并肺氣腫，發(fā)生率為27%。Araki等［10］研究發(fā)現(xiàn)，12.5%的良性囊性病變伴有肺氣腫，而肺癌病例中47%～76%伴有肺氣腫。既往研究顯示，肺氣腫患者發(fā)生肺癌的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)肺氣腫患者4～5 倍［11］。本研究結(jié)果顯示肺氣腫的發(fā)生率為16%，低于上述研究，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

囊腔類肺癌的囊腔可呈單房或多房，張麗等［4］的研究中，單房囊腔約占54.7%（47/86），多房囊腔約占45.3%（39/86）。Fintelmann 等［12］對(duì)30 例囊腔類肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，初次檢查約20%的病灶表現(xiàn)為多房，6例病灶最初表現(xiàn)為單房，逐漸發(fā)展為多房。本組病例中38例表現(xiàn)為單房，且最大徑小于多房性病灶，推測(cè)與病灶處于早期階段有關(guān)。按照Mascalchi 分型，本組病例中，Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型多見，Ⅱ型較少，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果相近［9］。隨著病變的進(jìn)展，幾種類型之間經(jīng)常有過渡，如病變可以表現(xiàn)為均勻增厚的囊壁中出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，或囊壁增厚可能發(fā)生在局灶性Ⅰ型或Ⅱ型病變中。病理上實(shí)性成分主要是腫瘤組織，且多為浸潤(rùn)性腺癌，隨著實(shí)性成分的增多，多伴隨空腔的增大［6］。囊壁上癌細(xì)胞浸潤(rùn)程度不同造成囊壁厚薄不均，并可形成壁結(jié)節(jié)［13］。囊腔內(nèi)分隔主要是纖維血管組織［3，14］，也有學(xué)者認(rèn)為，可以是殘留的空腔內(nèi)分隔，或者是未完全壞死排出的間質(zhì)結(jié)構(gòu)［5，12］。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)多中心研究［8］分析了106例囊腔類肺癌，壁結(jié)節(jié)和囊腔內(nèi)分隔的出現(xiàn)率分別為54.7%（58/106）和58.5%（62/106）。本組31 例（56%）伴有壁結(jié)節(jié)，29 例（53%）囊腔出現(xiàn)分隔，兩者研究結(jié)果相近。

常見肺結(jié)節(jié)的惡性征象包括形態(tài)不規(guī)則，邊緣出現(xiàn)分葉、毛刺、胸膜牽扯征、支氣管充氣征等。囊腔樣肺癌也可以有上述征象。于晶等［3］回顧性分析了31 例囊腔類肺癌的特征，出現(xiàn)分葉征27 例（87.1%），毛刺征21 例（67.7%）及胸膜牽扯征8 例（26%）。Deng等［15］對(duì)45例囊腔類肺癌的研究結(jié)果顯示，形態(tài)不規(guī)則占51.6%，毛刺、胸膜牽扯征、分葉及磨玻璃影的出現(xiàn)率分別為35.5%、22.6%、19.3%和9.6%。本組病例中，分葉、胸膜牽扯征的出現(xiàn)率較高，分別為38%、22%，其次為毛刺和支氣管充氣征。囊腔邊緣出現(xiàn)磨玻璃影約占51%，病理基礎(chǔ)為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁增厚，部分肺泡腔未完全閉塞，其內(nèi)殘存少量黏液或脫落的腫瘤細(xì)胞［16］。

囊腔類肺癌的病理類型以腺癌多見［3，14］，本組病例中腺癌約占93%（51/55）。多為以腺泡為主型，約占51%，其次為伏壁+腺泡為主型，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致［2-3，6］。伏壁式生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性腺癌預(yù)后較好，乳頭型和實(shí)性為主型預(yù)后較差［17］。實(shí)性成分越多，預(yù)示腫瘤惡性程度越高，分化越低［4］。

目前臨床普遍認(rèn)可的發(fā)病機(jī)制［5，14-15，18-19］是由于腫瘤阻塞局部的細(xì)支氣管，導(dǎo)致活瓣樣阻塞所致。腫瘤細(xì)胞沿著肺泡壁生長(zhǎng)，肺泡壁破裂融合形成含氣囊腔；腫瘤內(nèi)部出現(xiàn)液化壞死，經(jīng)引流支氣管排出形成薄壁空洞；在已有肺大泡或肺囊腫等囊性病變基礎(chǔ)上發(fā)生癌變。

囊腔類肺癌在臨床上需要與一些良性病變鑒別，建議如下：1）肺囊腫：囊壁多較薄，且厚薄均勻，囊內(nèi)無(wú)分隔及壁結(jié)節(jié)，多見于青少年，隨訪觀察囊壁無(wú)增厚或結(jié)節(jié)樣改變。2）肺大泡：一般為多發(fā)，囊壁菲薄，多與肺氣腫伴發(fā)，多見于中老年男性。3）空洞型肺結(jié)核：上葉尖后段及下葉背段多見，周圍肺野多見鈣化、衛(wèi)星灶和纖維化等改變，洞壁光滑，無(wú)壁結(jié)節(jié)。4）肺膿腫：臨床上多有咳嗽咳痰、發(fā)熱等一系列感染癥狀，膿腫壁厚，感染初期周圍可有片狀滲出影，可伴有氣液平面，抗炎治療后復(fù)查病變范圍縮小。囊腔類肺癌早期表現(xiàn)僅為薄壁囊腔樣結(jié)節(jié)時(shí)，容易誤診為肺囊腫或肺大泡，所以密切觀察病變的動(dòng)態(tài)變化尤為重要，同時(shí)應(yīng)用CT 薄層圖像及后處理重建技術(shù)可以更全面分析病變內(nèi)部的特征及病變周圍肺野的改變，有助于診斷和鑒別。

綜上所述，囊腔類肺癌是肺癌的一種少見的影像表現(xiàn)類型，腺癌多見，多位于外周，囊腔可呈單房或多房，囊內(nèi)可出現(xiàn)分隔，囊周可伴有磨玻璃密度或軟組織密度，病灶可具有周圍型肺癌典型的毛刺、分葉、胸膜牽扯征等表現(xiàn)。病變初期缺少典型影像征象，如果隨訪過程中出現(xiàn)囊壁增厚，壁結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷龆鄷r(shí)，則提示惡性腫瘤的可能，臨床工作中應(yīng)引起重視，避免誤診或漏診。