趙 慧，殷 健

過敏性紫癜是一種血管變態(tài)性出血性疾病，主要累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)滑膜、消化道黏膜和漿膜等部位，累及腎臟可出現(xiàn)紫癜性腎炎，出現(xiàn)不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者甚至造成腎衰竭[1]，累及消化道的過敏性紫癜常表現(xiàn)為腹痛、黑便、便血等，過敏性紫癜常見于兒童和青少年，但成年人并不罕見[2]，隨著生活方式、環(huán)境、飲食等的變化，成人過敏性紫癜的發(fā)生率越來越高[3]。我院2016年1月診治1例以消化道穿孔為主要表現(xiàn)的過敏性紫癜，取得滿意療效。

1 病例報(bào)告

患者女，17歲，因“上腹痛5 d”于2016-01-11入院，伴有惡心，嘔吐，經(jīng)抑酸、解痙等治療，癥狀緩解不明顯。查體：體溫 36.6 ℃。一般情況好，皮膚、鞏膜無異常，上腹部壓痛、反跳痛，肝脾未及，墨菲征陰性，移動(dòng)性濁音陰性。白細(xì)胞12.31×109/L、中性79.3%，肝腎功電解質(zhì)正常。腹部平片示腹部腸管積氣，肝膽胰脾及闌尾區(qū)B超未見異常。入院診斷：腹痛待查，消化性潰瘍？急性胃炎？予以禁食，抑酸、抗感染治療。胃鏡示：十二指腸球后及降部多發(fā)潰瘍(圖1A)，加強(qiáng)抑酸，給予保護(hù)胃黏膜藥物治療。2016-01-15突發(fā)腹痛加劇，出現(xiàn)便血，腹部體征板狀腹，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，聽診腸鳴音微弱，腹部CT檢查提示十二指腸管壁不規(guī)整、腹腔內(nèi)積氣，考慮穿孔伴腹腔炎性反應(yīng)，診斷十二指腸潰瘍合并穿孔，禁食水，胃腸減壓，胃腸外營(yíng)養(yǎng)、抗感染(頭孢三代+奧硝唑)、補(bǔ)液等治療，腹痛、便血癥狀逐漸緩解。2016-01-24復(fù)查腹部CT示腹腔游離氣體消失，且腹痛、惡心、便血癥狀消失，于2016-01-28出院。

患者于2016-01-31進(jìn)食后上腹脹痛，伴有惡心、嘔吐，遂再次入院。查體：上腹部輕度壓痛、反跳痛。雙下肢可見散在紫癜，大小不等，呈紫紅色，略高出皮膚。根據(jù)患者腹痛、惡心、嘔吐、消化道穿孔、便血等癥狀，且癥狀反復(fù)并出現(xiàn)皮膚紫癜，請(qǐng)皮膚科專家會(huì)診，考慮過敏性紫癜，給予甲潑尼龍 40 mg， 1次/d,靜滴治療，繼續(xù)給予抑酸治療，針對(duì)皮膚紫癜指導(dǎo)患者穿著衣物應(yīng)輕柔、寬松、透氣,定時(shí)清潔皮膚,禁用堿性清潔物,以預(yù)防皮膚感染，經(jīng)激素治療癥狀明顯緩解，紫癜消失，5～7 d后調(diào)整為口服甲潑尼龍。于2016-02-24復(fù)查胃鏡，十二指腸球降部潰瘍愈合(圖1B)。

圖1 過敏性紫癜患者治療前后胃鏡下表現(xiàn)

2 討 論

一般認(rèn)為，過敏性紫癜時(shí)由于機(jī)體毛細(xì)血管對(duì)某些物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，致毛細(xì)血管的通透性增加，使腸壁發(fā)生廣泛性水腫、淤血、血腫、胃腸功能紊亂，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生腸壞死或穿孔[4]。臨床上分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型，以皮膚型多見，其他型也多與皮膚型合并出現(xiàn)。腹型過敏性紫癜較為少見，由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，若皮膚紫癜出現(xiàn)晚于消化道癥狀者，早期極易誤診[5]，往往需要與急腹癥、急性胃腸炎等消化系統(tǒng)疾病進(jìn)行鑒別診斷，合并出血時(shí)需要與消化性潰瘍、出血壞死性小腸炎、腸系膜血管缺血性疾病鑒別。本例患者首先出現(xiàn)十二指腸潰瘍穿孔，皮膚尚無異常表現(xiàn)，直至后期出現(xiàn)皮膚紫癜才得以確診。因此，應(yīng)注意全面仔細(xì)地查體并密切觀察病情變化，特別是對(duì)于臨床癥狀較重但體征相對(duì)較輕的患者，此時(shí)如能發(fā)現(xiàn)細(xì)小皮膚紫癜，對(duì)診斷具有重要意義。

內(nèi)鏡檢查對(duì)過敏性紫癜的診斷有指導(dǎo)意義。文獻(xiàn)[6]報(bào)道，腹型過敏性紫癜在胃鏡下以十二指腸降部黏膜損害為著，表現(xiàn)為充血、出血、糜爛、不規(guī)則潰瘍形成。結(jié)腸鏡檢查可見黏膜損害以回腸末段最為明顯，其次是直腸和乙狀結(jié)腸。本例患者胃鏡檢查示十二指腸球后及降部多發(fā)潰瘍，符合腹型過敏性紫癜的內(nèi)鏡特征。

治療上需消除致病因素，藥物首選糖皮質(zhì)激素，可聯(lián)合免疫抑制藥，其他治療包括抗凝、靜脈滴注免疫球蛋白、血漿置換及對(duì)癥支持治療。本病例在未確診腹型過敏性紫癜之前單純使用抑酸、解痙等藥物，治療效果差，且出現(xiàn)消化道穿孔，雖積極治療，但腹部脹痛癥狀反復(fù)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀迅速緩解。由于激素能夠增加胃酸分泌而使胃黏膜層保護(hù)功效減弱，從而導(dǎo)致潰瘍愈合遲緩，使胃、十二指腸黏膜病變愈合率明顯降低，應(yīng)同時(shí)給予抑制胃酸分泌藥物，特別是嚴(yán)重胃、十二指腸病變[7]，本病例治療過程中均同時(shí)應(yīng)用抑酸藥物，十二指腸黏膜短時(shí)間完全愈合。