楊 璐 張曼華

首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院，北京，100069

醫(yī)生群體面對的壓力比其他行業(yè)更大，50%以上的醫(yī)生認(rèn)為工作壓力“非常大”，醫(yī)生壓力約為其他行業(yè)的2-3倍[1-2]。醫(yī)生的壓力與當(dāng)前緊張的醫(yī)患關(guān)系有密切聯(lián)系，而醫(yī)患關(guān)系又是醫(yī)療實(shí)踐活動中最基本的關(guān)系[3]，不容忽視。共情是近年來逐漸引起重視的一個心理學(xué)概念，指準(zhǔn)確判斷并感受他人特定想法和情緒的一種能力，涉及認(rèn)知與情感兩個方面[4]。共情是可以影響人與人之間，包括醫(yī)患之間能否交流順暢的重要因素[5-7]。本研究探究醫(yī)患關(guān)系中共情的作用，為今后和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建以及疏解醫(yī)生群體壓力尋找新的突破口。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方法選取北京市某三級甲等醫(yī)院和某三級醫(yī)院，在院內(nèi)按各科室目前醫(yī)生人數(shù)的占比隨機(jī)抽取37名臨床醫(yī)生，進(jìn)行質(zhì)性訪談獲取資料。

1.2 研究方法

采取以半結(jié)構(gòu)性訪談為主的質(zhì)性訪談研究方法獲取資料，訪談?wù)呖梢造`活處理方案中未涉及的新情況是此種訪談方式的優(yōu)勢[8]。本研究的訪談人員均為心理學(xué)在讀研究生，善于在建立彼此熟悉和信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，深入挖掘事件細(xì)節(jié)和被訪談?wù)咦陨韺τ谠L談主題的真實(shí)想法。訪談主題為描述目前的工作狀態(tài)以及舉例詳述近期對自己造成壓力的事件，包括具體情況以及應(yīng)對過程等細(xì)節(jié)。訪談持續(xù)時間每人20-40分鐘。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在征得被訪醫(yī)師同意后，對訪談進(jìn)行錄音記錄，將訪談錄音逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并記錄其提供的個人基本資料，整理為文本文件。應(yīng)用扎根理論的分析方法，并使用Nvivo 11軟件對訪談材料進(jìn)行三級編碼分析歸納得出相應(yīng)結(jié)論。編碼過程是扎根理論研究中最重要的環(huán)節(jié)，就是把資料分解-概念化-組合的過程[9-10]。最終從中分析衍生出實(shí)質(zhì)性的理論，形成結(jié)論。

利用扎根理論對訪談資料進(jìn)行編碼，初次編碼盡量使用材料中本土化的詞語命名節(jié)點(diǎn)。在對初級編碼進(jìn)行研究分析時，將意思相同相近的編碼進(jìn)行歸類做二級編碼處理，從中提煉出不同范疇的二級編碼。這一過程經(jīng)研究小組內(nèi)部的充分討論以減少主觀偏倚。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象男性醫(yī)生12人(32.43%)；女性醫(yī)生25人(67.57%)。受訪者年齡范圍為25-53歲，平均年齡37.78歲。所在科室的分布為兒科綜合1人，婦產(chǎn)科1人，急診科1人，中醫(yī)科2人，重癥監(jiān)護(hù)室2人，風(fēng)濕免疫科1人，感染科1人，呼吸科1人，神經(jīng)內(nèi)科4人，內(nèi)分泌科2人，心內(nèi)科3人，消化內(nèi)科2人，新生兒內(nèi)科1人，血液科3人，腫瘤內(nèi)科2人，耳鼻喉科1人，骨科2人，麻醉科1人，泌尿外科2人，神經(jīng)外科1人，眼科2人，腫瘤外科1人，其中歸屬為內(nèi)科的受訪醫(yī)生共20人，外科共10人。

2.2 醫(yī)患關(guān)系事件分類及積極消極回應(yīng)分布

在分析過程中發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)患關(guān)系是每個醫(yī)生日常的工作內(nèi)容之一，37名醫(yī)生中有33名提及醫(yī)患關(guān)系，占受訪人數(shù)的89.19%。有關(guān)醫(yī)患關(guān)系的事件描述主要包括以下幾類。

2.2.1 受攻擊事件與溝通困難事件。在醫(yī)生們講述的與醫(yī)患關(guān)系有關(guān)的壓力事件中，最嚴(yán)重的事件類型即受到真實(shí)發(fā)生的、實(shí)質(zhì)性的攻擊，并且很多攻擊是突如其來的。其典型表述如編號Z012303醫(yī)生所描述：“被家長打啊踹什么的會發(fā)生。但一般時候也就是道個歉，或者不了了之了。”編號C022801醫(yī)生：“有一次我們看病，然后他拿他醫(yī)?？ǚ且o他媳婦兒開藥，開女的藥，男的開肯定開不了啊，就跟咱們這兒吵架，甚至都打起來了，還叫了派出所?！边@樣實(shí)質(zhì)性的攻擊在訪談中有3名醫(yī)生提到(9.1%)。并且有18名醫(yī)生(54.55%)提到了與患方的溝通困難，及一些言語上的攻擊。

2.2.2 處理患者和家屬情緒的事件。33名醫(yī)生中的14名提到有關(guān)醫(yī)生對患者和家屬情緒的理解和處理方面。醫(yī)生的日常工作除診治疾病外，有很大部分精力消耗在處理患者和家屬的情緒上。如編號Y012102的醫(yī)生提到：“有些家長對縫合的要求很高……這種心情可以理解……但確實(shí)要求不合理，就需要解釋并安撫他們的情緒?！本幪朰012302的醫(yī)生提到：“有些事情在沒有發(fā)生之前，就已經(jīng)了解到這個患者可能會發(fā)生哪些問題，那么我就會提前跟家屬和患者說好，讓他(她)做好最壞的打算，心里有一個預(yù)期……”此類工作分散了醫(yī)生很大精力。

2.2.3 患方對醫(yī)生的不理解、不尊重和誤解。33名醫(yī)生中有16名醫(yī)生提到了類似經(jīng)歷，占48.48%，編號G012102醫(yī)生講述到：“社會上對醫(yī)生的看法就因?yàn)獒t(yī)生群體中那一小部分人的原因，給所有醫(yī)生都弄的不好了，人家一說我是麻醉師就會說我又拿人紅包了，我真的沒有”，編號Y012302醫(yī)生：“他們把醫(yī)學(xué)當(dāng)成一種服務(wù)行業(yè)，覺得我花了錢，你就必須給我治好或者怎么樣，但是有時候情況并不是這樣子的，但是患者不會理解。”

被訪醫(yī)生在談及醫(yī)患溝通交流的過程中，提到的不只消極回應(yīng)，還有一些積極回應(yīng)。把積極回應(yīng)和消極回應(yīng)的來源與節(jié)點(diǎn)分類對比，可得積極回應(yīng)項(xiàng)目下子節(jié)點(diǎn)8個，消極回應(yīng)項(xiàng)目下子節(jié)點(diǎn)57個。積極回應(yīng)的材料來源共9個案例，消極回應(yīng)的材料來源共29個案例，所有材料中積極回應(yīng)類節(jié)點(diǎn)的參考點(diǎn)總量為12個，而消極回應(yīng)類參考點(diǎn)總量共119個?？梢姡t(yī)生群體遇到的醫(yī)患溝通的消極體驗(yàn)遠(yuǎn)大于積極體驗(yàn)。

2.3 醫(yī)生對醫(yī)患溝通的處理方式

在對資料進(jìn)行分析時，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對于醫(yī)患糾紛的處理方法和醫(yī)患溝通的過程中的表現(xiàn)與共情概念相契合，因此，在歸納編碼節(jié)點(diǎn)時，總結(jié)性提出“共情體現(xiàn)”三級編碼，其中包括如表1所示的次級編碼節(jié)點(diǎn)。

表1 共情體現(xiàn)相關(guān)的次級編碼節(jié)點(diǎn)

醫(yī)生共情表現(xiàn)有以下6個方面。①醫(yī)生換位思考的行為。包括“從患者聯(lián)想到自身”、“設(shè)身處地地考慮”等，典型表述為“其實(shí)設(shè)身處地地想一想，如果你把自己的孩子，生了病的孩子放在醫(yī)院24小時見不到，肯定也會特別焦慮?！?編號G012101)。②對患方情緒的理解。包括“對患者的理解”、“患者因焦慮而主訴過多”等，典型表述為：“有的家長可能當(dāng)時跟他(她)溝通不到位……再加上他(她)當(dāng)時心情比較焦急，只想著孩子，不想著其他的事情。”(編號Y012102)。③對患方意圖的推測。包括“患者找茬訛錢”、“年紀(jì)大更容易被信任”等，典型表述為“他(她)拿著錄音筆拿著針孔攝相機(jī)，并不是來看病的，而是來找茬兒訛錢的”(編號G012202)。④對患者的尊重。包括“對患者的耐心”、“注意禮貌用語”等，典型表述為“患者和患者家屬真正說人品不好的，我覺得還是少，一般的我覺得主要就是說態(tài)度的問題，和善的互相對待體諒才好”(編號Z022802)。⑤感受到患者的需求。包括“要解釋的太多”、“家屬等得著急”等，典型表述為“每個家屬的想法都不一樣，你知道我們跟他一遍一遍的說……讓他們不會特別的手足無措”(編號G012301)。⑥受患方的情緒影響。包括“患者去世影響自身情緒”、“與老患者有感情”等，典型表述為“我們血液病都是長期的治療，時間久了和患者都會產(chǎn)生感情，所以突然走了，心情會受到影響”(編號M012103)。

2.4 不同年齡和職稱的醫(yī)生得到積極和消極回應(yīng)及其對共情使用程度的比較

不同年齡段和不同職稱的醫(yī)生得到積極和消極回應(yīng)存在差別。統(tǒng)計(jì)量按照其參考點(diǎn)數(shù)量計(jì)算，即在材料中該節(jié)點(diǎn)被編碼的次數(shù)。由于不同年齡組和職稱組的人數(shù)不一致，故對統(tǒng)計(jì)值按組內(nèi)人數(shù)取平均的方式處理。結(jié)果見表2、表3。

表2 不同年齡組接受患者回應(yīng)及共情使用參考點(diǎn)數(shù)量比較

表3 不同職稱組接受患者回應(yīng)及共情使用參考點(diǎn)數(shù)量比較

在醫(yī)患溝通中得到積極回應(yīng)的程度隨著年齡的增大而增加，同時除主治醫(yī)師的積極回應(yīng)較少外，也基本隨著職稱的晉升而增加。在醫(yī)患溝通中得到消極回應(yīng)的程度隨著年齡的增加和職稱的晉升而減少。溝通中的共情體現(xiàn)程度則隨年齡的增加而減少，同時共情體現(xiàn)最多的是住院醫(yī)師，然后依次為副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。

2.5 醫(yī)生共情的表現(xiàn)和影響溝通的歸因的矩陣分析

在Nvivo11中，對所編碼節(jié)點(diǎn)的參考點(diǎn)數(shù)目進(jìn)行矩陣分析處理，以影響醫(yī)患溝通的歸因?yàn)樾?，以醫(yī)生的共情表現(xiàn)中各子節(jié)點(diǎn)為列，進(jìn)行矩陣分析，結(jié)果見表4。

表4 影響醫(yī)患溝通的歸因和醫(yī)生共情表現(xiàn)的矩陣分析

在醫(yī)生主觀表述中影響醫(yī)患溝通因素歸為患方時，醫(yī)生的共情表達(dá)項(xiàng)目中對患方情緒的理解和意圖的推測要多于因醫(yī)方原因而影響溝通的情況。而影響因素為醫(yī)方的情況中，醫(yī)生共情表達(dá)項(xiàng)目中“換位思考”、“對患者的尊重”、“感受到患者的需求”項(xiàng)目都要多于歸因于患方的情況。

3 討論

3.1 醫(yī)患關(guān)系惡化及消極回應(yīng)增多造成醫(yī)生壓力增大

醫(yī)患關(guān)系惡化的表現(xiàn)為醫(yī)生受攻擊事件與醫(yī)患溝通困難事件頻發(fā)，使得醫(yī)生在出診過程中不得不小心提防，由此造成醫(yī)生工作壓力的增加。并且醫(yī)生受攻擊事件往往是溝通困難未得到妥善處理的結(jié)果。并且多數(shù)醫(yī)生在工作中除高強(qiáng)度應(yīng)對不同病癥患者的醫(yī)療救治外，還需分散精力處理患者和家屬情緒，這無疑增加了醫(yī)生的工作壓力。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)方和患方存在誤會和不理解，從而增加醫(yī)生在醫(yī)患溝通中的消極體驗(yàn)，并對其心理健康產(chǎn)生消極影響。而這種不理解、不尊重和誤解，除一些社會原因外，更多歸因于醫(yī)患交流的缺失。反思很多患者故意傷醫(yī)的惡性事件，缺乏溝通或溝通無效都是重要的誘因。

3.2 醫(yī)生對醫(yī)患溝通的處理方式與醫(yī)務(wù)人員的共情相契合

醫(yī)務(wù)人員的共情是指醫(yī)務(wù)人員站在患者的角度，正確識別和理解患者的情緒，并能將這種理解傳達(dá)給患者，作出適當(dāng)回應(yīng)使患者感受到的一種能力。在醫(yī)患溝通中醫(yī)生共情的使用具體步驟包括傾聽理解患者需求、換位思考理解患者感受、從專業(yè)角度整合理解患者情緒、信息反饋?zhàn)尰颊咧繹11]。在本研究中，受訪醫(yī)生對醫(yī)患溝通事件的應(yīng)對方式被歸納為表1的6個條目，分別與醫(yī)生的共情步驟相呼應(yīng)。以此類推，其他醫(yī)患溝通事件也可通過共情的處理方式進(jìn)行妥善應(yīng)對。

3.3 醫(yī)生對共情的理解會隨行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)而發(fā)生變化

表2和表3得到的結(jié)果基本一致，因年齡和職稱的分布基本一致，年資長、職稱高的醫(yī)生醫(yī)患溝通更順暢。這個結(jié)果與夏云等的研究一致[12]，而與張錦玉的研究結(jié)果相反[13]?？赡苁且?yàn)楸狙芯坑舍t(yī)生提供資料，隨著年齡和職稱的增加，醫(yī)生會主觀上看淡一些患者的消極回應(yīng)，更看重積極回應(yīng)。另外張錦玉學(xué)者的統(tǒng)計(jì)量為發(fā)生醫(yī)患糾紛事件，并沒有針對在行醫(yī)過程中的醫(yī)患關(guān)系和反饋進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，隨著經(jīng)歷的病例數(shù)增多，糾紛數(shù)目自然有所增加。

溝通中的共情體現(xiàn)隨年齡的增加而減少；職稱上共情體現(xiàn)最多的是住院醫(yī)師，其后依次為副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師和主任醫(yī)師。此結(jié)果與侯東澤、田梅梅等人的研究結(jié)果一致[14-15]。出現(xiàn)這種情況的原因是由于醫(yī)務(wù)人員長期高負(fù)荷工作且缺乏團(tuán)隊(duì)有意義的認(rèn)同而產(chǎn)生的共情疲勞所導(dǎo)致。值得注意的是此處的共情體現(xiàn)是指醫(yī)生主觀上描述的共情體現(xiàn)，與醫(yī)生真正在工作中的共情體現(xiàn)不完全一致。年紀(jì)輕職稱低的醫(yī)生往往將共情行為，即換位思考、采擇觀點(diǎn)和情感關(guān)懷當(dāng)做一種“任務(wù)”，而高年資高職稱的醫(yī)生則會將其融入工作方式中，會帶來相應(yīng)更多的積極回應(yīng)，而這也是為何高職稱的醫(yī)生在訪談中主觀描述的共情體現(xiàn)少的原因。

3.4 醫(yī)生對共情的關(guān)注點(diǎn)不同則收到的回應(yīng)不同

在醫(yī)生更注重對患者情緒和目的的識別性共情時，會因患方的諸多原因而影響溝通。因醫(yī)方自身原因造成溝通不暢時，醫(yī)生共情表現(xiàn)中的換位思考和對患者的尊重更突出。這也表明不同醫(yī)生主觀上對于共情不同維度的重視和使用程度不同，從而得到不同的回應(yīng)。例如，編號Z022903的醫(yī)生重視溝通中患者的需求和表達(dá)對患者的尊重，因此該醫(yī)生得到較少的消極回應(yīng)，但由于對此類共情行為的在意使用易造成共情疲勞，或因事務(wù)過多而對較少使用共情行為產(chǎn)生自責(zé)，由此會將溝通困難歸因于自身。因患方原因造成的溝通不暢的醫(yī)生則更多關(guān)注于共情的另一方面——觀點(diǎn)采擇，當(dāng)他們感受到患者的“敵意”時，便會產(chǎn)生消極情緒，而不主動使用情感關(guān)懷等其他共情行為與患者和家屬進(jìn)行溝通，并將醫(yī)患溝通的障礙歸因于患方。在識別到患者的不良動機(jī)時，醫(yī)生便會對自身過度保護(hù)，同時也減少使用共情方式進(jìn)行溝通，防衛(wèi)性的溝通過多，患者得不到理解和關(guān)懷，自然會產(chǎn)生不必要的矛盾與糾紛。

綜上所述，目前醫(yī)患關(guān)系是造成醫(yī)生壓力的主要原因，從醫(yī)生的主觀角度分析，造成醫(yī)患溝通障礙的主要因素為不恰當(dāng)?shù)氖褂霉睬?，以及未得到期待的積極回應(yīng)而造成的共情疲勞。故共情是影響醫(yī)患關(guān)系的一個重要因素，也是融洽醫(yī)患溝通、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要著力點(diǎn)。