許 陽 楊文惠 杜 穎

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙，410208

我國(guó)居民衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重逐年增高，從2002年的4.79%提高到2016年的6.2%[1]。湖南省2017年醫(yī)療支出6857.7億元，比上年增長(zhǎng)8.2%，上升趨勢(shì)明顯。本文旨在對(duì)2016年在岳陽市某醫(yī)院就診的患者進(jìn)行研究，分析其直接醫(yī)療費(fèi)用水平及影響因素，為減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年在岳陽市某醫(yī)院就診的門診和住院患者。其中門診數(shù)據(jù)為在2016年每個(gè)季度中隨機(jī)抽取一個(gè)月的數(shù)據(jù)，住院數(shù)據(jù)為2016年全年數(shù)據(jù)。剔除有明顯錯(cuò)誤、信息不全的數(shù)據(jù)，共收集患者數(shù)據(jù)149032條，其中門診數(shù)據(jù)123194條、住院數(shù)據(jù)25838條。

1.2 研究方法

設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，調(diào)查岳陽市某醫(yī)院2016年患者個(gè)人基本信息(年齡、性別、出生日期)、住院天數(shù)、疾病名稱、住院/門診總費(fèi)用及明細(xì)費(fèi)用、參保類型等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS22.0進(jìn)行分析。對(duì)不同年齡分組，進(jìn)行Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)比較。用Spearman秩相關(guān)分析各因素和住院/門診總費(fèi)用之間的關(guān)聯(lián)性。運(yùn)用多元線性回歸建立以住院/門診總費(fèi)用為因變量的方程，進(jìn)行影響因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

本次調(diào)查門診人次數(shù)共計(jì)123194人，其中男性68272人(55.4%)，女性為54922人(44.6%)。0-14年齡組24084人(19.5%)，15-35年齡組32307人(26.2%)，36-55年齡組41938人(34.0%)，56-75年齡組20895人(16.9%)，76歲及以上組4006人(3.3%)。五組患者的人均門診總費(fèi)用分別為145.53元、259.17元、311.88元、348.61元、347.33元。調(diào)查住院25838人，各組人均住院總費(fèi)用分別為2902.72元、7199.08元、10159.16元、11311.16元、11954.98元。

住院患者參保類型以新農(nóng)合的最多，共12973人(50.2%)，其次為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，7445人(28.8%)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，5420人(21.0%)；門診中以自費(fèi)患者最多，共有100223人(81.4%)，其次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，13570人(11.0%)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，9401人(7.6%)。

2.2 單因素分析

2.2.1 不同年齡組患者醫(yī)療費(fèi)用比較。采用正態(tài)Q-Q圖對(duì)調(diào)查內(nèi)容中的住院/門診總費(fèi)用、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等計(jì)量數(shù)據(jù)資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示變量均不服從正態(tài)分布，對(duì)門診患者和住院患者總費(fèi)用的比較采用無正態(tài)性要求的Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行分析。

五組調(diào)查患者住院總費(fèi)用比較后得到的卡方值為6495.178，P<0.001， 表明五個(gè)年齡組之間的住院總費(fèi)用有顯著性差異。為進(jìn)一步了解五組之間的差異，使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)對(duì)五組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，使用Bonferroni法調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.005。將五個(gè)年齡組分別賦值為1、2、3、4、5，各組值P均小于0.005，五組之間的住院總費(fèi)用都存在顯著性差異。隨著年齡的增長(zhǎng)，住院總費(fèi)用升高。見表1。

表1 五組患者住院總費(fèi)用兩兩比較

對(duì)門診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。五組患者比較后得到的卡方值為1730.046，P<0.001，表明各年齡組之間的門診總費(fèi)用有顯著性差異。對(duì)五組數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，各組值P均小于0.005，五組之間的門診總費(fèi)用都存在顯著性差異。隨著年齡增長(zhǎng)，門診總費(fèi)用升高。

2.2.2 不同疾病種類醫(yī)療費(fèi)用分析。對(duì)不同疾病患者的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用進(jìn)行分析，不同疾病患者門診費(fèi)用差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，住院數(shù)據(jù)中腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者住院費(fèi)用較高，其住院費(fèi)用均值和中位數(shù)分別為14370.62元、9359.40元，10154.20元、6823.21元。門診數(shù)據(jù)中循環(huán)系統(tǒng)、腫瘤以及泌尿系統(tǒng)疾病的患者門診費(fèi)用較高，其門診費(fèi)用均值和中位數(shù)分別為440.10元、238.46元，334.41元、183.51元，330.35元、236.38元。

2.2.3 不同參保類型醫(yī)療費(fèi)用比較。對(duì)城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合三種參保類型其進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，不同參保類型患者住院費(fèi)用有顯著性差異(P<0.001)，其中新農(nóng)合的患者住院費(fèi)用均值為12094.71元，低于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民患者的住院費(fèi)用。不同參保類型患者門診費(fèi)用存在顯著性差異(P<0.001)，自費(fèi)患者門診費(fèi)用均值為263.71元，低于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民患者的門診費(fèi)用。

2.2.4 相關(guān)性分析。本文分析患者的年齡、性別、住院天數(shù)、藥品費(fèi)等因素與醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系。對(duì)四個(gè)變量分別進(jìn)行Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示年齡、性別、住院天數(shù)、藥品費(fèi)等因素均與患者的住院總費(fèi)用相關(guān)，其中藥品費(fèi)、住院天數(shù)、年齡相關(guān)系數(shù)最高，分別為0.891(P<0.001)、0.751(P<0.001)和0.402(P=0.006)。年齡、性別、藥品費(fèi)與門診總費(fèi)用有關(guān)，其中藥品費(fèi)、年齡的相關(guān)系數(shù)最高，分別為0.564(P<0.001)、0.185(P<0.001)。

2.3 多元線性回歸分析

以住院和門診總費(fèi)用為因變量，年齡、性別、住院天數(shù)、參保類型等為自變量，對(duì)住院和門診數(shù)據(jù)進(jìn)行分析(見表2)。

表2 變量賦值表

因住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)不服從正態(tài)分布，故對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。入選變量的標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為β=0.10。根據(jù)模型建立的關(guān)于住院總費(fèi)用的回歸方程為：

Y=0.036X1-0.022X2+0.03X3+0.037X4+0.244X6+0.535X7+1.731

住院總費(fèi)用方程的相關(guān)系數(shù)R=0.881，判定系數(shù)R2=0.769，說明住院總費(fèi)用變異的77.6%可以用年齡、性別、參保類型、藥品費(fèi)、住院天數(shù)的變化來解釋，且該方差分析結(jié)果P<0.001，認(rèn)為該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡、性別、住院天數(shù)、參保類型、藥品費(fèi)對(duì)住院總費(fèi)用有影響(見表3)。年齡越大，醫(yī)療費(fèi)用越高；男性住院患者費(fèi)用高于女性患者；住院天數(shù)越長(zhǎng)，住院總費(fèi)用越高；藥品費(fèi)越高，住院總費(fèi)用越高；新農(nóng)合患者住院費(fèi)用低于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民患者。

根據(jù)模型建立的關(guān)于門診總費(fèi)用的回歸方程為：

Y=0.02X1-0.006X2+0.086X3+0.071X4+0.653X7+0.913

表3 模型回歸系數(shù)估計(jì)及檢驗(yàn)

門診總費(fèi)用方程的相關(guān)系數(shù)R=0.762，判定系數(shù)R2=0.580，說明門診總費(fèi)用變異的58.0%可以由年齡、性別、參保類型、藥品費(fèi)來解釋，方差分析結(jié)果P<0.001，認(rèn)為該模型具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；貧w分析結(jié)果顯示，年齡越大，門診總費(fèi)用越高；男性門診患者費(fèi)用高于女性患者；自費(fèi)患者的醫(yī)療費(fèi)用低于參保患者的醫(yī)療費(fèi)用；藥品費(fèi)越高，門診總費(fèi)用越高。

3 討論

3.1 老年患者直接醫(yī)療費(fèi)用水平較高

結(jié)果顯示，無論門診還是住院患者，56歲以上患者的直接醫(yī)療費(fèi)用水平都是最高的。這與很多研究結(jié)論一致，如上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心(2017)研究表明，上海每位市民一生中68.6%的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生在65歲以后[2]。老年人群身體機(jī)能衰退，免疫能力減弱，易罹患慢性病。此外，老年人有特殊的醫(yī)療需求，共患疾病發(fā)生率高，常同時(shí)患有兩種及以上慢性病，對(duì)醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理、治療的康復(fù)需求大，醫(yī)療費(fèi)用水平高，各方面應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。

3.2 男性患者直接醫(yī)療費(fèi)用水平高于女性

這一結(jié)論與一些文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[3-4]。男性醫(yī)療費(fèi)用顯著高于女性，可能與男性的一些不良生活方式和飲食習(xí)慣有關(guān)[5]，男性吸煙以及飲酒的比例高于女性，且男女宣泄情緒的方式和生活工作所承受的壓力不同。有研究認(rèn)為心腦血管、癌癥等治療周期較長(zhǎng)、并發(fā)癥較多、醫(yī)療費(fèi)用較高的疾病更多發(fā)于男性[6]。

3.3 藥品費(fèi)占比越大，患者醫(yī)療費(fèi)用越高

藥品費(fèi)在門診和住院總費(fèi)用中所占的比重都是最高的。藥占比越高，患者醫(yī)療費(fèi)用也越高。2017年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政部、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)文，要求到2017年9月底，所有公立醫(yī)院全部取消藥品加成，到2017年底把藥占比控制在30%以內(nèi)[7]。取消藥品加成、降低藥占比可以在一定程度上降低目前虛高的藥品價(jià)格，改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)狀，降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用。此外，醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)選擇適宜藥品，避免不必要的資源消耗，減輕患者的直接醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.4 城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工參保類型的患者醫(yī)療費(fèi)用較高

城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工參保類型者的醫(yī)療費(fèi)用水平高于新農(nóng)合患者，這與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及物價(jià)消費(fèi)水平不同有一定關(guān)系。參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用整體水平高于自費(fèi)患者，說明醫(yī)保對(duì)居民醫(yī)療需求存在釋放效應(yīng)[8]。在當(dāng)前醫(yī)保制度下，應(yīng)注意小病大治、輕病住院、過度檢查等現(xiàn)象，防止大量醫(yī)保資金以檢查費(fèi)的名義浪費(fèi)。

3.5 直接醫(yī)療費(fèi)用水平的差異與病種有關(guān)

調(diào)查分析結(jié)果顯示，0-14歲患者中患呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、傳染病、寄生蟲病較多；15-35歲患者中患消化系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)疾病較多；36-55歲患者中患消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)疾病和腫瘤較多；56歲以上患者患腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病較多[9]。而腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)是治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高，因此導(dǎo)致老年人整體醫(yī)療費(fèi)用水平較高。應(yīng)加大三級(jí)預(yù)防實(shí)施力度，使老年人遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素從而降低患病風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者負(fù)擔(dān)。