武 惠 周 波 田沛茹 辛芳冉 侯海春 張陸軍 時景璞

1中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院臨床流行病與循證醫(yī)學教研室，沈陽，110001；2循證醫(yī)學教育部網(wǎng)上合作研究中心，中國醫(yī)科大學分中心，沈陽，110001；3彰武縣新型農村合作醫(yī)療管理中心，彰武，123200；4彰武縣衛(wèi)生監(jiān)督所，彰武，123200

近年研究表明，循環(huán)系統(tǒng)疾病是主要的慢性非傳染性疾病，占疾病譜首位[1-2]。研究表明，心腦血管疾病的發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。心腦血管疾病醫(yī)療費用巨大，影響了經(jīng)濟社會的發(fā)展[3]，不僅增大了病人失能和殘疾的風險，也增加了家庭與社會的疾病經(jīng)濟負擔[4]。如何控制醫(yī)療費用的過快增長，緩解基金運行壓力是新農合制度所面臨的難題[5]。彰武縣是冠心病、高血壓及腦卒中等多種心腦血管疾病的高發(fā)地區(qū)，給當?shù)厣鐣图彝砹撕艽蟮募膊∝摀鶾6-8]。通過分析彰武縣2017年新農合參加者多種心腦血管疾病的患病情況、醫(yī)療費用及影響因素，評估該類疾病造成的影響，為農村心腦血管防治政策的制定提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

收集遼寧省彰武縣新農合醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)2017年1月1日至2017年12月31日新農合醫(yī)保心腦血管疾病住院患者的資料共計8944人次。心腦血管疾病包括冠狀動脈疾病、腦梗、腦出血、高血壓、腦血管病和肺源性心臟病。

1.2 研究方法

收集患者的個人基本信息和住院信息。個人基本信息包括性別和年齡；住院信息包括住院時間、病種及醫(yī)院級別。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用Excel 2007數(shù)據(jù)庫錄入調查數(shù)據(jù)，用SPSS23.0計算六種疾病在性別、年齡、醫(yī)院級別中所占的比例；對醫(yī)療費用進行描述性分析；應用兩獨立樣本的t檢驗、單因素方差分析和多重線性回歸模型分析住院費用的影響因素。P<0.05認為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2017年彰武縣參合者基本情況

2017年彰武縣參加新農合的人群共30955人次，其中女性所占比例為56.7%，年齡(53±20.136)歲。

2.2 遼寧省彰武縣2017年參合者疾病譜的疾病順位

彰武縣參合者中住院人次最高的疾病依次是心腦血管疾病、腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、精神和行為障礙。其中心腦血管疾病高達32.58%，是威脅參合居民健康的是主要疾病。

2.3 遼寧省彰武縣2017年參合者中心腦血管疾病順位

彰武縣參合者中心腦血管疾病住院人次最高的疾病依次為冠狀動脈疾病、腦梗、腦出血、高血壓、腦血管病和慢性肺源性心臟病。其中冠狀動脈疾病所占比例為38.82%，是彰武縣住院病人的主要心腦血管疾病。

2.4 參合者中六類心腦血管疾病住院情況

在8944人次中，男性3938人次(44.03%)，女性5006人次(55.97%)，男女比為1:1.27，女性患者人數(shù)高于男性患者。患者年齡為15-97歲，50-69歲是參合者心腦血管疾病的高發(fā)年齡段，該年齡段患者占57.76%。參合者心腦血管疾病多在縣級醫(yī)院進行治療，占82.37%，見表1。

2.5 參合者心腦血管疾病住院費用及報銷情況

腦出血在心腦血管疾病中的人均住院費用、個人自費及報銷費用均高于其他疾病，自費比例為51.97%；肺源性心臟病的報銷補償比例最高，為69.46%；而腦梗的藥物花費比例最高，達40.50%，見表2。

2.6 參合者心腦血管疾病在不同級別醫(yī)院住院費用的情況

參合患者中除冠狀動脈疾病外，其他疾病的人均住院費用在省級醫(yī)院的花費都是最高的；腦梗及高血壓在鄉(xiāng)級醫(yī)院報銷的費用最多，其他疾病在省級醫(yī)院報銷費用最多，見表3。

表1 參合者患心腦血管疾病住院情況

表2 參合者心腦血管疾病人均住院費用及報銷情況(元)

表3 參合者心腦血管疾病在不同級別醫(yī)院的人均住院費用及報銷情況(元)

2.7 不同性別參合者心腦血管疾病次均住院費用情況

六類心腦血管疾病中，男性患者次均住院費用及報銷費用均高于女性患者。見圖1。

圖1不同性別參合者心腦血管疾病的人均住院費用及報銷情況

2.8 影響心腦血管疾病住院醫(yī)療費用的因素分析

由于原始數(shù)據(jù)的住院醫(yī)療費用不呈正態(tài)分布，所以對原始數(shù)據(jù)采用對數(shù)轉換后再進行分析，六類心腦血管疾病患者住院費用的單因素方差分析結果顯示：性別、醫(yī)院級別及疾病類型對住院費用有顯著性影響(P<0.001)。住院天數(shù)與住院費用均為連續(xù)性變量且不服從正態(tài)分布，采用Spearman秩相關分析住院天數(shù)與住院費用的關系，相關系數(shù)R=0.632，P<0.01說明住院天數(shù)與住院費用的正相關關系顯著。

2.9 影響醫(yī)療費用各因素的多元逐步回歸分析

應用多元逐步回歸對六類心腦血管疾病患者住院費用進行多因素分析，以住院費用的對數(shù)值為因變量，住院天數(shù)、性別、疾病類型和醫(yī)院級別為自變量。模型總體檢驗F=410.794，P<0.001，提示模型有統(tǒng)計學意義。多因素分析結果顯示，醫(yī)院級別、疾病類型、性別和住院天數(shù)是住院費用的影響因素。其中，醫(yī)院級別是影響住院費用的主要因素(標準化回歸系數(shù)β=0.314)，決定系數(shù)R2=0.315，說明在住院費用的變異中，能被醫(yī)院級別、疾病類型、性別和住院天數(shù)所解釋的比例為31.5%。

3 討論

慢性疾病嚴重地影響了人們的健康。遼寧省彰武縣屬于心腦血管疾病的高發(fā)地區(qū)，農村人群中腦卒中患病率遠高于全國腦卒中的患病率[8]，高血壓患病率也明顯超過全國高血壓的患病率[9]。在對彰武縣心腦血管疾病住院費用研究中發(fā)現(xiàn)，該縣冠心病、高血壓疾病等心腦血管疾病住院花費均高于其他地區(qū)[10-11]。

3.1 多種因素影響心腦血管疾病住院費用支出

不同心腦血管疾病的醫(yī)療花費及疾病經(jīng)濟負擔存在很大的差異。多因素研究表明，住院天數(shù)、病種、性別及醫(yī)院級別均是住院花費的影響因素。其中腦出血的住院花費最高且自費比例也最高，可能是因為腦出血患者一般較為嚴重，手術可能性更大，而手術治療的報銷項目有限[12]。住院日越長，醫(yī)療費用越高，住院天數(shù)與患者疾病類型、疾病嚴重程度、年齡及對疾病的重視程度相關。因此，在不影響患者疾病治療的同時，有效縮短住院時間，可減少醫(yī)療費用。相同的疾病，在不同級別的醫(yī)院住院花費也各不相同，參合者在省級醫(yī)院的住院花費普遍高于其他級別醫(yī)院，可能是由于參合患者中高血壓病、腦出血、腦血管病及肺源性心臟病患者在省級醫(yī)院的病情更嚴重，手術的可能性更大。

我國新農合政策是以縣級統(tǒng)籌為主，縣級醫(yī)院本應是各種心腦血管疾病參合者診治的主要選擇。但重大疾病者會傾向于選擇更高級別醫(yī)院進行診治[13]，同時部分患者過分追求高檔藥品、高精尖設備而選擇省級醫(yī)院進行治療。因此，應做好參合患者轉診工作，在政策上積極引導參合人群合理就醫(yī)，遵循“小病進社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)”的合理就醫(yī)流向[14]。

3.2 患者自身特征對住院費用有影響

本研究中，性別和年齡是影響住院費用的顯著因素。與一些心腦血管研究結果一致[15-16]。不同性別的心腦血管疾病住院患者中，女性人數(shù)高于男性，不同類型心腦血管疾病次均住院費用男性均高于女性。該結果提示，男性疾病的嚴重程度可能更高，就醫(yī)過程中的醫(yī)療風險大于女性患者。這可能是因為男性往往承擔著更多的責任，同時工作、吸煙、喝酒等因素也促使男性更易處在亞健康狀態(tài)[17]。因此，應給予男性患者更高的關注，加強男性患者的健康意識。目前我國老齡人口正以3%的速度遞增，衛(wèi)生與醫(yī)療保障事業(yè)正面臨著老齡化帶來的挑戰(zhàn)[18]。不同年齡分組的心腦血管疾病參合者中，50-69歲人數(shù)最高，所需要的醫(yī)療服務量大，消耗的衛(wèi)生資源更多，醫(yī)療費用也更高。

本研究的樣本量大，結果可靠且具有時效性。對不同性別人群心腦血管疾病構成、疾病次均住院花費的差異，可為調整新農合醫(yī)保政策提供參考。不足之處在于數(shù)據(jù)只包含參合人群不能完全代表彰武縣所有人群。其次，研究資料缺乏患者入院時病情狀況及治療方式等資料，無法對疾病費用作進一步深入研究。

不同心腦血管疾病的住院費用及疾病經(jīng)濟負擔存在較大的差異，應根據(jù)心腦血管疾病患者的病種及嚴重程度，選擇合理的就診機構，在保證有效治療的前提下選擇合理的藥物治療，減少住院時間，以降低參合者心腦血管疾病的住院費用。