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        留置導(dǎo)尿管拔管前夾閉尿管的必要性探討

        2019-02-20 04:40:27,
        循證護(hù)理 2019年1期
        關(guān)鍵詞:尿管循證膀胱

        ,

        留置導(dǎo)尿管(indwelling urinary catheter,IUC)是院內(nèi)普遍應(yīng)用的治療措施,據(jù)統(tǒng)計(jì),約1/4的病人住院期間有插管經(jīng)歷[1]。IUC可用于處理急性排尿困難、預(yù)防術(shù)后尿潴留或監(jiān)測出入量等[2]。在留置期間,IUC可能導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)感染(urinary tract infection,UTI)、尿路結(jié)構(gòu)性損傷及病人不適,尤其是UTI[3]。據(jù)報(bào)道,UTI可顯著延長平均住院日,增加人均醫(yī)療費(fèi)用,甚至威脅病人生命安全[4]。另一個(gè)需要關(guān)注的并發(fā)癥是拔管后膀胱功能障礙和排尿困難[5]。

        基于這些風(fēng)險(xiǎn)因素,在美國及英格蘭IUC管理指南中明確建議:除非有明確適應(yīng)證,IUC不應(yīng)被應(yīng)用,且在無留置必要時(shí)應(yīng)盡早拔除[6-7]。已經(jīng)有大量的文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)IUC置入和留置期間的護(hù)理,相比之下,對拔管標(biāo)準(zhǔn)程序的研究較少[8]。拔管前夾閉導(dǎo)管是在臨床廣泛應(yīng)用的一種拔管策略,但是有關(guān)此項(xiàng)干預(yù)措施的必要性及臨床效果至今仍沒有共識。本研究總結(jié)對夾閉導(dǎo)管開展的國內(nèi)外研究結(jié)果,旨在為這一臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。

        1 背景

        1.1 夾管程序

        根據(jù)導(dǎo)管留置時(shí)間(duration of catheterization,DC),IUC可分為:短期導(dǎo)管(DC<14 d)和長期導(dǎo)管(DC≥14 d)[9-10]。結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐及文獻(xiàn)中干預(yù)方法,夾管程序可分為2類:一類為拔管前一次性夾管,至病人有排尿感覺時(shí)在夾閉狀態(tài)下拔除導(dǎo)管,稱充盈式拔管;另一類為間斷夾閉、開放導(dǎo)管,循環(huán)一定周期后拔管,稱訓(xùn)練式拔管。

        1.2 理論基礎(chǔ)

        1.2.1 充盈式拔管理論基礎(chǔ)

        膀胱肌肉群通過收縮和舒張調(diào)節(jié)膀胱內(nèi)壓來控制排尿過程[11]。拔除尿管前先夾閉導(dǎo)管,尿液逐漸充盈膀胱,病人感覺到尿意,此時(shí)膀胱內(nèi)壓增高,膀胱壁牽張感受器受到刺激而興奮,在此狀態(tài)下拔管符合膀胱順應(yīng)性,有利于正常排尿反射的建立[11-13]。

        1.2.2 訓(xùn)練式拔管理論基礎(chǔ)

        訓(xùn)練式拔管程序最初是在1936年提出的,其理論基礎(chǔ)是該措施可以模擬正常排尿過程中膀胱的充盈和排空,以達(dá)到預(yù)防拔管后膀胱功能障礙的目的[14]。當(dāng)應(yīng)用IUC持續(xù)引流尿液時(shí),膀胱逼尿肌和括約肌均處于休息狀態(tài),因此,在理論上,可以通過模擬正常的排尿循環(huán)維持肌肉的力量和彈性,以促進(jìn)拔管后膀胱生理功能的恢復(fù)[15]。

        1.3 早期研究結(jié)果及爭議

        基于以上理論基礎(chǔ)開展的先期研究證實(shí)了夾閉導(dǎo)管對預(yù)防拔管后排尿障礙具有一定效果[12-13,16-19]。但隨著研究進(jìn)展,此項(xiàng)干預(yù)措施的效果受到爭議。多個(gè)研究指出,夾閉導(dǎo)管的干預(yù)對重建排尿反射是無益的,而且會產(chǎn)生一些副作用,如延長導(dǎo)管留置時(shí)間、增加UTI發(fā)生率,特別是因夾閉后開放或拔管不及時(shí)導(dǎo)致的膀胱過度膨脹,反而會損傷膀胱功能[3,20-21]。研究者呼吁進(jìn)行更多大樣本的研究來驗(yàn)證這一干預(yù)措施的功效,因此,總結(jié)近期有關(guān)此項(xiàng)干預(yù)的研究成果,以尋找循證依據(jù)是必要的。

        2 近期國內(nèi)外研究中有關(guān)夾管干預(yù)的文獻(xiàn)綜述

        以PICO(population,intervention,comparison,outcome,PICO)問題的形式提出循證問題:在留置尿管的病人中,與持續(xù)引流相比,拔管前夾閉尿管對預(yù)防拔管后排尿功能障礙的效果如何?以此PICO問題為導(dǎo)向?qū)?007年—2017年發(fā)表的中英文文獻(xiàn)進(jìn)行循證檢索。經(jīng)去重、標(biāo)題及摘要篩選、全文閱讀后,共12篇文章納入,包括9篇隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(randomized controlled trials,RCT)和3篇準(zhǔn)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(quasi-RCT),現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

        2.1 研究人群及導(dǎo)管夾閉程序

        2.1.1 充盈式拔管

        3項(xiàng)國內(nèi)研究[22-24]與1項(xiàng)國外研究[15]對比了一次性夾管后在夾閉狀態(tài)下拔管與持續(xù)引流下直接拔管的效果。病人具備拔管指證,醫(yī)囑“拔除尿管”后,干預(yù)組尿管即被夾閉,待病人感覺膀胱充盈、有排尿意愿時(shí),導(dǎo)管在夾閉狀態(tài)下被拔除。夾閉至拔除時(shí)間間隔在30 min至4 h。2項(xiàng)[22-23]對婦科手術(shù)病人進(jìn)行的研究中,病人的置管時(shí)間不詳,另2項(xiàng)[15,24]研究在骨科術(shù)后病人中進(jìn)行,均為短期置管(DC<3 d),術(shù)后第2天即拔除導(dǎo)管。

        2.1.2 訓(xùn)練式拔管

        3篇中文文獻(xiàn)[25-27]和5項(xiàng)英文文獻(xiàn)[28,32]中對比了通過夾管進(jìn)行膀胱訓(xùn)練后拔管與自由引流下拔管的效果,涉及婦科[28,32]、普外科[25-26]、神經(jīng)外科[30]、泌尿外科[31]、骨科[27]以及腦卒中[29]。在腦卒中病人[29]進(jìn)行的研究中,導(dǎo)管為長期置管,中位DC為37 d;其他研究中均為短期置管,其中在宮頸癌病人[28]實(shí)施的研究中,中位DC為13 d,其余均<7 d。

        2項(xiàng)研究中,夾管干預(yù)措施從病人術(shù)后回到病房即開始[30-31],其他根據(jù)研究設(shè)計(jì)的夾管周期開始膀胱鍛煉。在這些研究中均采用固定周期夾管,一般為2~4 h夾管與5~15 min引流循環(huán)進(jìn)行,研究人員會根據(jù)病人輸液情況及自身主觀感覺適當(dāng)調(diào)整夾閉時(shí)間。1項(xiàng)研究[21]為保證病人良好睡眠,夾管只在白天進(jìn)行,夜間給予持續(xù)引流??傆?xùn)練周期最短為4 h(每次2 h,共2次),最長為7 d。

        2.2 夾閉尿管干預(yù)的效果

        納入研究中均以膀胱功能恢復(fù)作為判斷夾管干預(yù)有效性的標(biāo)準(zhǔn),具體參數(shù)包括:首次排尿時(shí)間(time to first voiding,F(xiàn)VT)、首次排尿量(volume of first voiding,F(xiàn)VV)、殘余尿量(residual urine volume,RUV)、UTI、再插管率(國內(nèi)多為自然排尿成功率),此外病人主觀感覺如排尿時(shí)有無疼痛、燒灼感、漏尿、排尿不盡等也被作為評價(jià)指標(biāo)。

        2.2.1 充盈式拔管效果

        有關(guān)充盈式拔管方法的研究中,結(jié)果指標(biāo)僅涉及FVT及再插管率(或自然排尿成功率)。FVT在國內(nèi)研究中定義為“拔管后至自行排尿時(shí)間”,3項(xiàng)研究[22-24]結(jié)果均顯示干預(yù)組FVT較短;但在國外研究中干預(yù)組FVT定義為“夾管至自行排尿時(shí)間”,因?yàn)檠芯空哒J(rèn)為應(yīng)以夾閉導(dǎo)管作為膀胱開始充盈的時(shí)間節(jié)點(diǎn)[15],該研究結(jié)果顯示組間FVT沒有顯著差異。筆者認(rèn)同國外研究對FVT的定義,這使組間更具可比性。

        在再插管率(或自然排尿成功率)的比較中有兩項(xiàng)國內(nèi)研究得出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的陽性結(jié)果,即夾閉干預(yù)組較對照組自然排尿成功率更高,分別為96.74%、81.11%[22]和96.43%、66.07%[23];另2項(xiàng)研究[15,24]中再插管率(或自然排尿成功率)組間沒有顯著差異。

        2.2.2 訓(xùn)練式拔管效果

        在有關(guān)訓(xùn)練式拔管的8項(xiàng)研究中,4項(xiàng)研究[25,27,31-32]發(fā)現(xiàn)組間各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著差異,亦即此項(xiàng)干預(yù)措施沒有顯示出任何優(yōu)勢或劣勢。這4項(xiàng)研究[25,27,31-32]中DC均<7 d??紤]到夾管訓(xùn)練對護(hù)理人員是一項(xiàng)額外的工作,可能會增加工作負(fù)擔(dān)及人力成本,研究者認(rèn)為在沒有有力的循證依據(jù)支持之前,此項(xiàng)干預(yù)措施沒有必要在臨床開展。在3項(xiàng)研究中,夾管干預(yù)不但沒有對膀胱功能恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用,而且?guī)碡?fù)面效果。Gong等[28]發(fā)現(xiàn)在行根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌病人(DC=13 d)中,夾閉導(dǎo)管組病人RUV更高;Moon等[29]發(fā)現(xiàn)干預(yù)組腦卒中病人(DC=37 d)癥狀性UTI及漏尿現(xiàn)象發(fā)生率更高;馬華等[26]發(fā)現(xiàn)夾閉導(dǎo)管行膀胱鍛煉增加了普外科病人(DC<3 d)尿頻、尿急等尿路刺激癥狀發(fā)生的概率。僅在Liu等[30]對神經(jīng)外科病人(DC=3 d)進(jìn)行的研究中,該項(xiàng)干預(yù)措施顯示出積極效果。該研究發(fā)現(xiàn),在對病人術(shù)后即刻開始系統(tǒng)性膀胱訓(xùn)練之后,病人的FVT更短,RUV更少,同時(shí)病人在首次自行排尿時(shí)主觀感覺更舒適[30]。值得注意的是:在此項(xiàng)研究中,F(xiàn)VT為從病人感到有排尿意向到病人實(shí)際排尿的時(shí)間間隔,這種定義方法與其他研究中均不相同。此外,因?yàn)榻?jīng)濟(jì)限制,RUV的測量以研究者的扣、觸診確定,而未采用相對更客觀的B超測定法。

        3 對臨床實(shí)踐的啟示

        本研究首次將一次性夾管和訓(xùn)練式夾管程序做了明確區(qū)分,在以往研究中多將這2類夾管方法混合討論。本研究認(rèn)為這是在臨床應(yīng)用的兩種不同的夾管干預(yù)方法,其理論基礎(chǔ)不同,可能導(dǎo)致其適用人群、臨床效果不同,應(yīng)做分類闡述和效果評價(jià)。綜上所述,國內(nèi)外研究對拔管前實(shí)施充盈式或訓(xùn)練式夾管的效果均沒有一致的結(jié)論。這可能歸因于樣本人群多樣、夾管程序各異、測量方法不同等原因。盡管沒有充分的循證依據(jù),甚至有對病人造成附加損傷的可能,但這一夾管程序目前在臨床被廣泛應(yīng)用,甚至作為拔除尿管的必需流程之一。從納入綜述的近十年內(nèi)發(fā)表的12篇文獻(xiàn)來看,6篇為中文,且在另外6篇外文文獻(xiàn)中,有2篇研究者來自中國[30-31],1篇來自韓國[29],這說明相比于西方國家,此項(xiàng)夾管程序在亞洲地區(qū)應(yīng)用更為普遍。因納入研究中夾管干預(yù)方案及評價(jià)指標(biāo)測量方法差異較大,本綜述未對各研究結(jié)果進(jìn)行Meta分析,但歸納以上結(jié)果,筆者認(rèn)為可對現(xiàn)行臨床護(hù)理實(shí)踐做出以下建議:在沒有更有利的循證依據(jù)之前,拔除尿管前夾閉導(dǎo)管的程序沒有必要被常規(guī)應(yīng)用。尤其是訓(xùn)練式夾管,因?yàn)榧{入綜述的研究更多顯示出了負(fù)面效果,且在護(hù)理人力資源緊缺的臨床現(xiàn)狀下,與充盈式夾管相比,訓(xùn)練式夾管會更多地增加護(hù)理工作量。

        4 對護(hù)理從業(yè)者進(jìn)一步研究的啟示

        由臨床實(shí)踐引發(fā)的此次循證給后期研究帶來了啟示,例如拔管前一次性夾管的充盈式拔管方法的效果仍不確定,可在不同群體中開展進(jìn)一步的研究。此外,雖然訓(xùn)練式夾管對短期留置尿管病人多未顯示出積極作用,但有研究者認(rèn)為由于長期置管病人膀胱肌肉群廢用的時(shí)間較長,因此膀胱訓(xùn)練會對預(yù)防拔管后排尿障礙有積極作用[11]。但在本研究中納入的唯一1篇在長期置管病人中開展的研究并不支持這一觀點(diǎn)。與短期置管相比,在長期置管人群中開展的研究相對較少,這可能歸因于隨著對UTI危害性的認(rèn)識,早期拔管的概念已被廣泛接受,長期帶管人群減少。但在神經(jīng)內(nèi)外科、ICU中仍不乏長期置管病人,此類人群拔管后膀胱功能重建的難度更大,因此,可在這類群體中開展訓(xùn)練式拔管的進(jìn)一步研究。

        為保證給臨床實(shí)踐提供可靠的循證依據(jù),嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)是必要的,現(xiàn)有研究中的幾點(diǎn)不足之處應(yīng)在后期研究中得以借鑒。①在納入的9篇RCT中,Zheng等[31]對參與者的招募過程、隨機(jī)分組方法及分配隱藏控制做了詳細(xì)地描述,而其他研究僅簡單提到使用隨機(jī)數(shù)字法或隨機(jī)原則分組,很難判斷這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)是否得到適當(dāng)控制。在多數(shù)研究中,對可能影響結(jié)果指標(biāo)的基線特征,如年齡、治療方式等,進(jìn)行了多因素統(tǒng)計(jì)分析,證明組間具備可比性。而在其他3項(xiàng)研究中[22-23,26],只提到可比,沒有相關(guān)具體信息。②性別可能會對病人的排尿功能產(chǎn)生影響。有研究顯示,與女性相比,男性病人可能因?yàn)榍傲邢僭錾仍颍喂芎笳E拍蛩钑r(shí)間更長[33]。所以在同時(shí)納入男、女病人的研究中,有2項(xiàng)研究[15,29]按照性別進(jìn)行了分層抽樣,以保證組間不同性別比例相同,而其他研究未考慮這一可能造成偏倚的因素。③病人的液體攝入量會對排尿時(shí)間和排尿量產(chǎn)生明顯的影響,多數(shù)研究只提到拔管前后鼓勵(lì)病人多飲水,但對口服或靜脈液體入量都未做統(tǒng)計(jì)或嚴(yán)格控制,導(dǎo)致結(jié)果的可信性不足。④為得出可靠的推理性研究結(jié)論,樣本量必須是充足的,而樣本量預(yù)估是預(yù)防研究資源浪費(fèi)(樣本量過大)和無價(jià)值工作(樣本量過小)的有效方法[34],但只有2項(xiàng)研究[15,30]對所需樣本量進(jìn)行了預(yù)估。

        5 小結(jié)

        IUC的系統(tǒng)管理,從置管到拔除的整個(gè)過程,是護(hù)理人員的重要工作之一。基于現(xiàn)有的循證依據(jù),拔管前夾閉導(dǎo)管的必要性仍是不確定的,應(yīng)需要開展更多嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理研究來探討這一臨床實(shí)踐的工作機(jī)制和臨床效果。護(hù)理工作者應(yīng)樹立循證理念,改變程序式工作常規(guī),借助現(xiàn)有的研究成果,結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、病人需求做出對病人最有利的臨床決策,同時(shí)也能起到簡化護(hù)理流程、減輕工作負(fù)擔(dān)的積極作用。

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