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2013年，在湘西考察時習近平總書記首次提出“精準扶貧”政策，該政策以確?！笆逡?guī)劃”全面小康為主要目標，我國扶貧政策進入精準扶貧新階段[1]。精準扶貧與黨中央“4個全面”戰(zhàn)略布局、分級診療等要求都相輔相成[2-3]，是一種與粗放扶貧相對立的新型扶貧方式。精準扶貧運用科學、有效的方法，針對不同貧困地區(qū)的實際情況，對扶貧對象進行精準識別、精準幫扶和精準管理[4]。推進精準扶貧戰(zhàn)略的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是健康扶貧，它是指通過采取有效措施，提升貧困地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，從而保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，全面提升貧困人口的健康水平，減少因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。“十九大”是全面建設小康社會的決勝階段，人民日益增長的美好生活需要和不平衡、不充分的發(fā)展之間的矛盾為我國目前的主要矛盾[5]。但是，在目前精準扶貧過程中仍然存在“水過地皮干，風過不留痕”的局面，國家投入的各種醫(yī)療方面的扶貧資源沒有產(chǎn)生預期的效果，貧困縣醫(yī)院仍沒有“造血”功能。為了順應中國特色社會主義的時代號召，我們要持續(xù)打好攻堅戰(zhàn)，將貧困縣級醫(yī)院的精準幫扶落到實處。我院護理部積極響應黨中央和省政府的號召，采取“組團式”精準幫扶工作，在貧困縣醫(yī)院開展護理管理精準幫扶工作，現(xiàn)已取得初步成效，將護理工作報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院為三級甲等綜合性教學醫(yī)院，開放床位數(shù)1 972張，病區(qū)共有護士1 438人，本科學歷1 136人，碩士研究生78人，碩士生導師24人。自2016年，共有高級職稱7人，副高級職稱73人。目前，我院精準幫扶6所貧困縣級醫(yī)院，共派出老年科、手術(shù)室、消毒供應中心、急診科、重癥監(jiān)護室、血液透析室等科室護理骨干，包括從事護理工作30余年的以及護理管理和護理專科等方面的專業(yè)人才，對縣級醫(yī)院的幫扶具有良好的基礎(chǔ)。6所被幫扶縣級醫(yī)院的一般情況見表1。

表1 被幫扶醫(yī)院的一般情況

1.2 幫扶工作方法

1.2.1 精準識別

由省衛(wèi)計委組織，我院與被幫扶醫(yī)院建立聯(lián)系，以《山西省三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2012)[6]為依據(jù)，通過實地調(diào)研和發(fā)送E-mail電子郵件的方式，了解和掌握貧困縣縣級醫(yī)院的護理服務的實際情況和幫扶需求。護理部主任與護理骨干召開討論會議，對收集的情況進行深度分析，識別需要幫扶的關(guān)鍵點、關(guān)鍵方面。

1.2.2 精準幫扶

①人才培養(yǎng)方面：以“引進來，走出去”為培養(yǎng)手段，采取理論培訓與實踐相結(jié)合的方式對縣級醫(yī)院進行人才培養(yǎng)，包括以下幾個方面，開展院外專家的培訓指導；開展院內(nèi)各科室間互相學習，結(jié)合縣級醫(yī)院實際情況展開院內(nèi)培訓學習工作，安排臨床經(jīng)驗豐富、理論知識及基本技能過硬的人員講課，院外專家從旁指導形成良性循環(huán)；落實進修人員的反饋，我院護理部對進修人員高度重視，向每位進修人員發(fā)放進修手冊，安排到重點科室一對一帶教，每個科室對其進行規(guī)范考核，考核合格才能完成進修，切實提高進修人員的專業(yè)素質(zhì)。②護理管理方面：我院從事護理管理的專家?guī)椭鷩壹壺毨Эh醫(yī)院構(gòu)建護理管理組織體系、組織架構(gòu)；規(guī)范、優(yōu)化護理流程；進行病區(qū)環(huán)境建設；督導、規(guī)范日常護理工作，幫助培養(yǎng)有技術(shù)、精業(yè)務、懂管理的護理管理者；安排縣級醫(yī)院的科室護士長參加不同層次的護理管理學習和護理學術(shù)交流以幫助其更新護理服務觀念，提高護理管理水平。③專業(yè)技術(shù)方面：依照原衛(wèi)生部《臨床護理實踐指南》[7]，我院護士長通過一課兩講的形式，對護理操作技術(shù)進行帶教和培訓，包括基礎(chǔ)護理技術(shù)、?？谱o理技術(shù)及必備護理實踐技能等。對操作過程中存在的問題，定期進行反饋，進行護理操作技術(shù)考核，保證其確實掌握此項操作。

1.2.3 精準管理

改變以往漫灌、粗灌的形式，對成效進行精準管理，形成良性循環(huán)，真正實現(xiàn)脫貧致富[8]。為此，①我院派駐的護理骨干被任命為縣級醫(yī)院掛職副院長，屬于我省護理精準幫扶工作的首例，能參與縣級醫(yī)院院級領(lǐng)導層的決策，對開展和有效落實各項護理工作具有至關(guān)重要的作用。②我院護理部分管主任定期對護理骨干的幫扶工作進行檢查，對被幫扶醫(yī)院在護理幫扶方面的需求大力支持。③實施幫扶工作每周匯報制度，便于及時解決難點問題，督促工作改進。

2 結(jié)果

2.1 國家級貧困縣縣級醫(yī)院幫扶需求分析(見表2)

2.2 我院對國家級貧困縣醫(yī)院護理管理整改方案(見表3)

2.3 精準幫扶前后國家級貧困縣醫(yī)院護理質(zhì)量關(guān)鍵指標改進效果比較(見表4)

表2 國家級貧困縣縣級醫(yī)院的幫扶需求分析

表3 我院對國家級貧困縣醫(yī)院護理管理整改方案

表4 幫扶前后貧困縣醫(yī)院護理質(zhì)量合格率比較 %

3 討論

3.1 三級醫(yī)院精準幫扶成效

習近平總書記在深度貧困地區(qū)脫貧攻堅座談會上強調(diào)強化支撐體系，加大政策傾斜，聚焦精準發(fā)力，攻克堅中之堅[9]。周蓮清等[10]采用“走下去,請進來”的幫扶模式提高縣級醫(yī)院的護理服務。要繼續(xù)打好攻堅戰(zhàn)，深入開展優(yōu)質(zhì)護理服務精準幫扶。幫扶成效有以下幾點：①以點帶面，我院對縣級醫(yī)院的精準幫扶取得了初步成效，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會主管對大寧縣衛(wèi)生扶貧項目做出積極的肯定，成效明顯。隨著醫(yī)聯(lián)體的建立。將此方法推廣到交城縣人民醫(yī)院，幫助其順利通過等級醫(yī)院的評審工作。這是對我院優(yōu)質(zhì)護理精準幫扶成效的充分肯定。②幫扶需求的前期調(diào)查及幫扶方案的制定，促使縣級醫(yī)院的護理管理體系的完善，我院先后幫助貧困縣醫(yī)院建立護理管理3級質(zhì)控體系、健全護理規(guī)章制度 40項、制定護理質(zhì)量管理目標18項，細化護理工作質(zhì)量考核標準35項。③三級醫(yī)院進行精準幫扶后，貧困縣醫(yī)院的護理服務質(zhì)量得到明顯的提升，促進了基層醫(yī)院護理服務的發(fā)展，在環(huán)境管理方面的改進成效顯著，可能與前后考核標準的差異、環(huán)境管理的不斷改善等有關(guān)。

3.2 精準幫扶過程中存在問題分析

由于幫扶的時間限制,加之醫(yī)院管理者對護理精準幫扶的認識與理解不深入[11]；沒有明確的護理精準幫扶模式；在后期對幫扶效果的監(jiān)管、考核不足，目前尚沒有統(tǒng)一的考核標準。 楊林等[12-13]也指出幫扶缺乏系統(tǒng)性，人員培訓格式化，支援觀念偏差。

雖然我院對縣級醫(yī)院的精準幫扶取得成效，但由于縣級醫(yī)院客觀條件和主體水平有所限制，在精準幫扶過程中仍存在以下幾點問題：①精準識別、精準幫扶、精準管理3個方面是我國精準扶貧的難點[14]。②被幫扶醫(yī)院積極性減退。只有幫扶雙方配合協(xié)調(diào)，才能取得良好的成效。然而在幫扶中后期，被幫扶醫(yī)院存在積極性減退、改進緩慢等情況。袁文花[15]指出縣級醫(yī)院現(xiàn)有的護理標準與護理服務的發(fā)展不相匹配，加大對精準幫扶的力度、開展定向協(xié)作和多種方式的培訓，最終促進發(fā)展[16]。上級醫(yī)院應著眼于貧困縣縣級醫(yī)院的實際發(fā)展，由他們自身提出需要改進的方面，這樣更能調(diào)動其積極性。③優(yōu)質(zhì)護理服務的核心理念，是以病人為中心?？h級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務理念轉(zhuǎn)變是一個長期的過程，對于已經(jīng)建立的幫扶聯(lián)系應形成長效的同質(zhì)化合作機制，如目前已經(jīng)開始出現(xiàn)的“共同體”“醫(yī)院托管”等形式，將優(yōu)質(zhì)護理服務的理念確實融合到被幫扶醫(yī)院的護理工作中。

3.3 護理管理精準幫扶下一步改進思路

3.3.1 優(yōu)化結(jié)構(gòu)，構(gòu)建護理精準幫扶工作新模式

立足前期的精準識別工作，對貧困縣縣級醫(yī)院進行現(xiàn)狀定位，對學科發(fā)展、護理的疾病種類、人力資源的配備、與之相適應的組織架構(gòu)等實際情況出發(fā)，改變以往脫貧返貧的局面，使被幫扶醫(yī)院自我發(fā)展，擁有自主造血功能。從受援醫(yī)院的角度，以人力資源開發(fā)管理理念、持續(xù)改進、不斷激勵，促進其發(fā)展[17]。我院將根據(jù)幫扶需要成立護理精準幫扶團隊，制定行之有效的精準考核標準和考核體系，提升被幫扶醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)護理服務能力，為實現(xiàn)分級診療做出貢獻。

3.3.2 搭建互助網(wǎng)絡平臺

深入精準幫扶，借助醫(yī)聯(lián)體的建立，加強與被幫扶醫(yī)院之間的溝通聯(lián)系，建立穩(wěn)固的幫扶關(guān)系。互助網(wǎng)絡平臺的搭建，不僅有助于上級醫(yī)院更好地提供幫扶，也有助于同級醫(yī)院之間互通有無，互相進步，從而做到幫扶模式的推廣與擴散，同時便于對幫扶效果進行動態(tài)監(jiān)管。

4 總結(jié)

三級醫(yī)院精準幫扶國家級貧困縣醫(yī)院是我國實施精準扶貧的一個重要方面，在促進醫(yī)療資源分配平衡和縣級醫(yī)院的護理服務水平提升方面具有至關(guān)重要的意義，對其他貧困縣級醫(yī)院也會起到良好的借鑒與指導作用。本研究根據(jù)國家精準扶貧的基本精神，以精準識別、精準幫扶、精準管理為基本思路，對縣級醫(yī)院展開精準幫扶，促進了縣級醫(yī)院護理質(zhì)量的提升。后期我們將不斷優(yōu)化幫扶項目的結(jié)構(gòu)，搭建互助網(wǎng)絡平臺，持續(xù)改進精準幫扶過程中出現(xiàn)的問題，為全面建設小康社會增磚添瓦。