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        PBL聯(lián)合魚骨圖在培養(yǎng)急診科實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力中的應(yīng)用

        2019-01-30 07:07:38,,,,
        循證護(hù)理 2019年1期
        關(guān)鍵詞:魚骨學(xué)習(xí)態(tài)度急診科

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        急診科是整個(gè)醫(yī)院最前沿的陣地和搶救病人生命的綠色通道,接診的病人大多病情危急、變化迅速[1],在急診科室臨床情境下可以較好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床能力。Lenburg[2]指出對(duì)能力培養(yǎng)最重要的就是教育觀念的轉(zhuǎn)變。其中國(guó)內(nèi)最為倡導(dǎo)以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法PBL(problem-based learning,PBL)教學(xué)法[3]。PBL在臨床護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用,如何恰當(dāng)?shù)赜?xùn)練學(xué)生的臨床思維,達(dá)到臨床教學(xué)目標(biāo),提升其臨床能力成為臨床護(hù)理教育者亟待解決的問(wèn)題。有學(xué)者將魚骨圖引入教學(xué)實(shí)踐中,提高其臨床思維能力[4],然而,較少研究將魚骨圖分析應(yīng)用到臨床護(hù)理教學(xué)中。我院采用PBL聯(lián)合魚骨圖分析在急診護(hù)理教學(xué)中開(kāi)展教學(xué),旨在從護(hù)理實(shí)習(xí)生角度了解實(shí)施過(guò)程中的效果,以期為更好地改進(jìn)培養(yǎng)急診實(shí)習(xí)護(hù)生臨床能力的教學(xué)方法提供依據(jù)。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        本研究的研究對(duì)象為已完成本科院校護(hù)理專業(yè)課程學(xué)習(xí),于2016年6月—2017年6月進(jìn)入上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院急診科實(shí)習(xí)護(hù)生共52人,女43名,男9名,年齡21~24(22.10±1.17)歲。護(hù)理教研室按照實(shí)習(xí)護(hù)生學(xué)號(hào)隨機(jī)分成1組(5~6名學(xué)生),共12組,采用整群抽樣,隨機(jī)抽取6個(gè)組26名學(xué)生進(jìn)入觀察組,另外6個(gè)組進(jìn)入對(duì)照組。兩組護(hù)生的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。急診科臨床帶教老師均由碩士、中級(jí)職稱以上且工作實(shí)踐為5年以上的老師擔(dān)任,實(shí)習(xí)時(shí)間為4周。

        1.2 研究方法

        1.2.1 對(duì)照組

        對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法帶教,即按照本科實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)大綱要求。帶教老師采用“教師講課”形式,完成教學(xué)目標(biāo)。具體臨床常規(guī)的帶教為:①臨床實(shí)習(xí)一對(duì)一帶教;②臨床帶教老師以PPT形式講解急診科??浦R(shí)點(diǎn),給出思考問(wèn)題,然后帶教老師針對(duì)思考問(wèn)題給出答案,講解技能操作。帶教老師針對(duì)病例中存在的操作進(jìn)行演示,并講解注意事項(xiàng)及關(guān)鍵環(huán)節(jié),最后帶教老師在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)生練習(xí)相關(guān)技能操作。

        1.2.2 觀察組

        觀察組采用PBL結(jié)合魚骨圖分析方法,具體實(shí)施過(guò)程如下。第一,臨床實(shí)習(xí)一對(duì)一帶教;第二,前期準(zhǔn)備:急診科有資質(zhì)的優(yōu)秀帶教老師對(duì)臨床典型案例進(jìn)行編寫,摒棄傳統(tǒng)的普通案例,沒(méi)有給予太多臨床數(shù)據(jù)、檢查及詳細(xì)的治療方案,而是將疾病概念、病理生理、治療原則、護(hù)理診斷、急救護(hù)理措施等知識(shí)點(diǎn)配合學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)度、學(xué)習(xí)目標(biāo)融進(jìn)教學(xué)案例中。第三,第1輪PBL教學(xué)。第1周,①導(dǎo)學(xué):進(jìn)行PBL理念、方式及魚骨圖繪制方法以及教學(xué)目標(biāo)。②分組:實(shí)習(xí)護(hù)生5人或6人為1組,每1幕通過(guò)推薦或輪流替換方式選出小組長(zhǎng)和記錄員,明確小組長(zhǎng)和記錄員職責(zé)。小組長(zhǎng)為組織小組學(xué)習(xí)和討論,記錄員做好小組討論記錄。③提出問(wèn)題:討論第1幕案例,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,小組繪制多個(gè)問(wèn)題魚骨圖;組長(zhǎng)分配各問(wèn)題魚骨圖,組員根據(jù)各問(wèn)題魚骨圖課下尋找資料,繪制原因魚骨圖及對(duì)策魚骨圖[5],見(jiàn)圖1。④討論第1幕:討論問(wèn)題的解決方案(原因魚骨圖、對(duì)策魚骨圖)、總結(jié)及發(fā)放第2幕案例小組繪制多個(gè)問(wèn)題魚骨圖;⑤討論第2幕:討論問(wèn)題的解決方案(原因魚骨圖、對(duì)策魚骨圖)、總結(jié)及發(fā)放第3幕案例小組繪制多個(gè)問(wèn)題魚骨圖。第2周,①討論第3幕:?jiǎn)栴}的解決方案(原因魚骨圖、對(duì)策魚骨圖)、總結(jié)。②匯報(bào):小組選出代表展示多個(gè)問(wèn)題魚骨圖的綜合魚骨圖,與教師繪制的綜合魚骨圖進(jìn)行比較,撥亂反正;并匯報(bào)整個(gè)小組學(xué)習(xí)的感受。③總結(jié):教師對(duì)小組間的討論針對(duì)理論、操作及急診臨床護(hù)理中的重點(diǎn)、難點(diǎn)進(jìn)行分析,對(duì)成員的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。第3周、第4周學(xué)習(xí)第2個(gè)典型案例。

        圖1 綜合魚骨圖的繪制

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        1.3.1 客觀指標(biāo)

        實(shí)習(xí)結(jié)束對(duì)實(shí)習(xí)生的理論、操作進(jìn)行考核。理論考試均由帶教老師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱的要求統(tǒng)一命題,統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括填空題和簡(jiǎn)答題。操作考核由急診科同一老師負(fù)責(zé),減少人為因素導(dǎo)致的差異,每項(xiàng)考核成績(jī)均按百分制計(jì)算。

        1.3.2 主觀指標(biāo)

        1.3.2.1 急診臨床能力評(píng)價(jià)指標(biāo)

        1.3.2.2 學(xué)生課堂評(píng)估量表

        使用《學(xué)生評(píng)估量表》評(píng)估護(hù)生在課堂中表現(xiàn)。該量表由梁燕[7]研制,包含護(hù)生學(xué)習(xí)態(tài)度維度(8個(gè)條目)和護(hù)生學(xué)習(xí)能力維度(9個(gè)條目),共17個(gè)條目。該量表采用百分(%),量表得分代表護(hù)理實(shí)習(xí)生在課堂中的學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力。該量表的內(nèi)部一致性信度系數(shù)Chronbachs′α系數(shù)為0.923,評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)態(tài)度Chronbach′s α系數(shù)為0.789,評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)能力Chronbach′s α系數(shù)為0.894,包括實(shí)習(xí)生自評(píng)、實(shí)習(xí)生之間互評(píng)和臨床帶教老師評(píng)價(jià)3部分,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中“好、較好、中等、較差、差”分別計(jì)分10分、9分、8分、7分、6分。其中自評(píng)作為參考,不計(jì)入總分;互評(píng)(取均值)占50%,師評(píng)占50%。S′來(lái)代表實(shí)習(xí)生評(píng)價(jià)他人學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的不準(zhǔn)確性,所以量表總分=(實(shí)習(xí)生之間互評(píng)均分×0.5+臨床帶教老師評(píng)分×0.5)×0.9+S′。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        使用SPSS 20.0及Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)理論考試、操作考試、急診臨床能力及學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力進(jìn)行組間比較,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組護(hù)生考試成績(jī)的比較(見(jiàn)表1)

        表1 兩組護(hù)生考試成績(jī)的比較 分

        2.2 基線、干預(yù)2周、干預(yù)4周時(shí)兩組護(hù)生急診臨床能力比較(見(jiàn)表2)

        表2 兩組護(hù)生急診臨床能力比較 分

        2.3 兩組護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的比較(見(jiàn)表3)

        表3 兩組護(hù)生對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力的比較 分

        3 討論

        3.1 PBL結(jié)合魚骨圖分析可提高實(shí)習(xí)生的急診臨床能力

        從本研究結(jié)果看,PBL聯(lián)合魚骨圖分析可提升護(hù)生的理論知識(shí)綜合能力及臨床能力。急診臨床能力總分隨著干預(yù)時(shí)間的增加而增加。觀察組護(hù)生的急診臨床能力高于對(duì)照組,4周的PBL教學(xué)能夠明顯提高實(shí)習(xí)生的急診臨床能力,說(shuō)明在急診臨床實(shí)習(xí)背景下,循序漸進(jìn)地采用PBL結(jié)合魚骨圖按照分幕進(jìn)行可以顯著提高護(hù)生的急診臨床能力。隨著PBL教學(xué)課程的開(kāi)展及對(duì)教學(xué)過(guò)程的熟悉,學(xué)生由最初的對(duì)整個(gè)PBL實(shí)施過(guò)程的擔(dān)憂和焦慮逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榕d奮和感到有趣[8]。這與學(xué)者Yumiko等[9-11]研究結(jié)果一致。說(shuō)明PBL開(kāi)展的時(shí)間越長(zhǎng),其效果越好。但是觀察組中干預(yù)2周心理素質(zhì)能力得分與基線、干預(yù)2周時(shí)臨床管理能力得分與干預(yù)4周沒(méi)有明顯差異。究其原因:①干預(yù)時(shí)間比較短暫。實(shí)習(xí)生剛開(kāi)始接觸PBL,對(duì)于如何去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題繪制問(wèn)題魚骨圖、如何分析問(wèn)題產(chǎn)生原因及將獲取的知識(shí)進(jìn)行整合出對(duì)策比較茫然,還沒(méi)有完全激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣,導(dǎo)致實(shí)習(xí)生2周后的心理素質(zhì)能力與基線時(shí)沒(méi)有差異;②缺乏臨床情景下實(shí)踐意識(shí)。實(shí)習(xí)生在尋找問(wèn)題時(shí),只關(guān)注病人現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問(wèn)題,忽略了在真實(shí)情景下將病人周圍的環(huán)境和臨床物品及對(duì)病人實(shí)施的臨床技能進(jìn)行魚骨圖分析。

        3.2 PBL結(jié)合魚骨圖分析可改善護(hù)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和提升護(hù)生學(xué)習(xí)能力

        表3結(jié)果顯示,除第1周學(xué)習(xí)態(tài)度維度及第1次總分,其余課程觀察護(hù)生在學(xué)習(xí)態(tài)度和學(xué)習(xí)能力維度得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。究其原因可能與以下3點(diǎn)有關(guān):①第1周學(xué)習(xí),觀察組實(shí)習(xí)生還沒(méi)有完全投入進(jìn)去,并未激發(fā)實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣,尚未形成探究氣氛,導(dǎo)致學(xué)習(xí)態(tài)度與對(duì)照組沒(méi)有明顯差異;在后面的2周學(xué)習(xí)過(guò)程中,實(shí)習(xí)生在熟悉PBL教學(xué),隨著一幕一幕的案例發(fā)生,通過(guò)繪制問(wèn)題魚骨圖、原因魚骨圖及對(duì)策魚骨圖對(duì)案例產(chǎn)生興趣,改變了學(xué)習(xí)態(tài)度。②在整個(gè)解決問(wèn)題的過(guò)程中,每次課程面臨的挑戰(zhàn)是將解決上一幕病人存在問(wèn)題的方案展示出來(lái),即實(shí)習(xí)生通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資源信息的能力[12]把查閱或研究到的信息整合到每幕的案例中,保證對(duì)問(wèn)題理解達(dá)到一定的深度。實(shí)習(xí)生在討論的過(guò)程中需要用批判性的思維看待呈現(xiàn)的信息與信息的來(lái)源。③在每周課程結(jié)束之后,進(jìn)行的實(shí)時(shí)課堂反饋,實(shí)習(xí)生可以了解自己在每節(jié)課中的表現(xiàn),學(xué)習(xí)小組中其他實(shí)習(xí)生的思考方式及分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的方法,進(jìn)行自我反思及改正。PBL教學(xué)方法在鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生發(fā)展自主學(xué)習(xí)能力的同時(shí),也鼓勵(lì)他們?cè)谛〗M討論中發(fā)表自己的意見(jiàn)和觀點(diǎn),小組成員間彼此溝通和分享各自的信息和觀點(diǎn),發(fā)揮小組成員的集體知識(shí)來(lái)進(jìn)行互相學(xué)習(xí)和交互解決問(wèn)題,發(fā)揮解決問(wèn)題的潛力。

        4 結(jié)論

        急診科是醫(yī)院診治急危重癥病人的場(chǎng)所,具有病人發(fā)病急、病情重、變化快、突發(fā)事件多、不可預(yù)料性強(qiáng)等多重優(yōu)勢(shì),也是醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)的重要基地[13-14]。在急診科臨床大環(huán)境下,應(yīng)用PBL結(jié)合魚骨圖分析,通過(guò)頭腦風(fēng)暴式討論對(duì)案例中病人存在問(wèn)題進(jìn)行整合,即利用問(wèn)題型魚骨圖將PBL案例中病人存在的某些問(wèn)題進(jìn)行整合,隨后采用原因型魚骨圖分析案例中問(wèn)題產(chǎn)生的原因,幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生在復(fù)雜的資料中找到疾病、護(hù)理方案的本質(zhì)原因,減少分析問(wèn)題時(shí)產(chǎn)生偏倚;最后根據(jù)原因型魚骨圖中的原因分析,利用對(duì)策魚骨圖,幫助護(hù)理實(shí)習(xí)生做出有利于病人的正確護(hù)理方案,可以更好地培養(yǎng)實(shí)習(xí)護(hù)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力。但是PBL結(jié)合魚骨圖分析教學(xué)在急診臨床技能培訓(xùn)方面缺乏實(shí)踐性,因此如何將PBL結(jié)合魚骨圖教學(xué)情景化,更好地培養(yǎng)急診實(shí)習(xí)護(hù)生的臨床能力需要今后臨床教育者進(jìn)一步去探索。

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