彭占威 李 俊

江漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，武漢 430000

對(duì)沖性顱腦損傷是指外來暴力作用于相對(duì)靜止的顱腦時(shí)，使頭顱產(chǎn)生和暴力作用方向一致的移動(dòng)，但是顱腦的運(yùn)動(dòng)因?yàn)槭艿杰|體運(yùn)動(dòng)的限制而突然停止，此時(shí)腦組織因?yàn)閼T性仍然繼續(xù)移動(dòng)，并且撞擊顱腔內(nèi)壁或者凸凹不平的顱底時(shí)產(chǎn)生的摩擦，造成遠(yuǎn)離著力點(diǎn)的部位出現(xiàn)損傷[1]，對(duì)沖性顱腦損傷往往較重，但是引起靜脈竇破裂比較少見，診斷也比較困難。本研究選擇2017年6月至2018年9月收治的10例患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2017年6月至2018年9月武漢市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的10例對(duì)沖性顱腦損傷導(dǎo)致靜脈竇破裂患者，男性8例，女性2例，年齡18～65歲，入院時(shí)間0.1～24 h，受傷原因：車禍傷6例，摔傷4例。入院時(shí)，患者格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale， GCS）[2]5～9分；患者均以頭部損傷為主，無其他部位嚴(yán)重復(fù)合傷；開放性顱腦損傷6例，閉合性顱腦損傷4例。及時(shí)行頭部CT和正側(cè)位X線片檢查，根據(jù)檢查結(jié)果，做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前常規(guī)備血800～1000 ml，建立兩條靜脈輸液通道（一條是中心靜脈通道），密切觀察血壓、心率、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔等基本生命體征，同時(shí)補(bǔ)液避免休克，控制血壓、清除呼吸道異物，對(duì)于顱內(nèi)壓增高患者行高顱內(nèi)壓的“階段化治療”[3]，對(duì)于開放性顱腦損傷，及時(shí)清創(chuàng)縫合，預(yù)防性使用抗生素。手術(shù)方法：3例為上矢狀竇前1/3破裂患者，手術(shù)時(shí)采取貫穿結(jié)扎同時(shí)保留骨橋，采用止血紗或者明膠海綿壓迫止血；4例裂口呈點(diǎn)狀小裂口或尚未超過靜脈竇橫徑的1/2，除壓迫外，采用一般性硬腦膜懸吊法；2例為破口較大、裂口不整齊、懸吊或縫合困難患者，采用硬腦膜翻轉(zhuǎn)修補(bǔ)術(shù)+明膠海綿壓迫+生物膠封閉；1例術(shù)前通過CT可見明顯靜脈竇部位騎跨型血腫，加之術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腦疝伴有雙側(cè)瞳孔散大，術(shù)中出現(xiàn)失血性休克，未完成手術(shù)，隨后死亡。10例患者經(jīng)治療，1例死亡，1例重殘，余8例均預(yù)后較好。

2 討論

顱內(nèi)靜脈竇損傷是顱腦損傷常見合并癥之一，特別是騎跨靜脈竇的顱骨線性骨折、竇旁或竇上的顱骨粉碎性和凹陷性骨折[4]。對(duì)沖性顱腦損傷導(dǎo)致靜脈竇破裂臨床少見，診斷比較困難，加之靜脈竇出血后，由血腫壓迫靜脈竇產(chǎn)生的“壓力填塞效應(yīng)”導(dǎo)致出血停止，進(jìn)一步增加術(shù)前診斷難度[5]。大多數(shù)對(duì)沖性顱腦損傷導(dǎo)致的靜脈竇損傷，CT檢查可能只看到少量出血，甚至陰性結(jié)果，常常在開顱手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)難以控制的出血時(shí)，才考慮靜脈竇破裂，因此提前發(fā)現(xiàn)靜脈竇破裂并采取相應(yīng)的措施，是手術(shù)成功及預(yù)后良好的關(guān)鍵，必要時(shí)可采用術(shù)前腦血管造影或者低場強(qiáng)磁共振腦靜脈竇血管成像診斷，特別對(duì)沖性顱腦損傷患者伴有逐漸出現(xiàn)的中樞性癱瘓者[6]，更應(yīng)多加考慮靜脈竇損傷或破裂。

手術(shù)開始后，術(shù)中應(yīng)迅速控制出血、預(yù)防空氣栓塞及復(fù)通靜脈竇。迅速控制出血是為了避免出現(xiàn)出血性休克，即使已經(jīng)出現(xiàn)休克，也應(yīng)繼續(xù)壓迫止血，避免造成顱腦灌注不足加重，甚至發(fā)生急性腦膨出，導(dǎo)致預(yù)后不佳；預(yù)防空氣栓塞，可抬高患者頭部及向破口處注水，預(yù)防空氣進(jìn)入靜脈竇；當(dāng)出血控制，快速補(bǔ)液、輸血糾正休克后，再行手術(shù)，進(jìn)而維持顱腦灌注，也是預(yù)防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[7]。

本組病例行手術(shù)前均考慮了靜脈竇破裂，術(shù)前均采取了相應(yīng)的準(zhǔn)備措施，術(shù)中謹(jǐn)慎清除血腫，并且根據(jù)不同部位合大小的裂口分別采取不同止血修補(bǔ)方法，治療效果總體滿意。