重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia，SAA)是血液系統(tǒng)急危重癥性疾病[1]，造血干細(xì)胞移植是目前治療SAA最有效的方法，但移植后病人常會(huì)發(fā)生感染等并發(fā)癥[2]，嚴(yán)重時(shí)可造成病人死亡[3]。胡瓊燁[4]研究顯示：造血干細(xì)胞移植病人移植后眼部和鼻部感染率共為3.7%，其中，銅綠假單胞菌感染占5.5%。2017年8月我科發(fā)生1例SAA患兒造血干細(xì)胞移植后眼部感染，經(jīng)細(xì)心護(hù)理，患兒感染創(chuàng)面愈合良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患兒，男，4歲11個(gè)月，SAA移植后8個(gè)月，發(fā)熱3周。于2017年8月3日入院，入院時(shí)意識(shí)清楚，體溫38.5 ℃，白細(xì)胞2.4×109/L，血紅蛋白60 g/L，血小板15×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.08×109/L，C反應(yīng)蛋白93 mg/L。入院診斷：SAA單倍體移植后，肺部感染。因第1次移植后供體部分排出，為達(dá)到長(zhǎng)期存活的目的且家長(zhǎng)有強(qiáng)烈的二次移植愿望，故行眼部分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)均陰性后行氯己定藥浴，入百級(jí)層流單人移植倉(cāng)，每日常規(guī)交替使用更昔洛韋眼用凝膠及妥布霉素滴眼液，間隔時(shí)間2 h。2017年8月12日行氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺預(yù)處理，2017年8月16日回輸其父骨髓干細(xì)胞。

移植后第1天患兒眼淚、鼻涕較多，有膿涕；移植后第4天夜間患兒右側(cè)鼻背部出現(xiàn)一顆粒型紅斑，質(zhì)硬，有輕度壓痛，邊緣局限，大小約1 cm×1 cm，次日晨，硬結(jié)擴(kuò)大，影響右眼張開，雙眼周紅腫，眼科會(huì)診后考慮為局部蜂窩織炎；第7天患兒右眼角皮膚破潰，有黃白色分泌物，分泌物培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染；第12天患兒右眼角皮膚破潰處結(jié)痂；第30天患兒皮膚破潰結(jié)痂處痂皮脫落；第43天患兒眼角皮膚表面膿腔形成；第57天患兒眼部MRI顯示右側(cè)眼眶內(nèi)眥竇道形成，實(shí)施感染創(chuàng)面消毒、引流膿液等護(hù)理措施；移植后第81天，患兒右眼內(nèi)眥創(chuàng)面滲液明顯減少，可見新生肉芽生長(zhǎng)，血培養(yǎng)連續(xù)3周及創(chuàng)面3次培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，請(qǐng)整形科及眼科會(huì)診后，在全身麻醉下行清創(chuàng)縫合+人工真皮填塞術(shù)；移植后第106天，切口1/2拆線，無滲血、滲液；移植后第112天，切口全部拆線，無滲血、滲液。

2 護(hù)理措施

2.1 感染創(chuàng)面的護(hù)理

研究表明：銅綠假單胞菌對(duì)左氧氟沙星、妥布霉素、慶大霉素的敏感率>73%[5]。紅腫伴分泌物期，護(hù)理人員2 h予患兒左氧氟沙星及妥布霉素滴眼液交替滴眼睛1次，操作時(shí)首先取棉簽蘸取無菌生理鹽水，輕輕擦拭眼部分泌物，再取干凈棉簽輕輕拉開下眼瞼，將眼藥水滴至下結(jié)膜囊。結(jié)痂期：每日予患兒生理鹽水20 mL+慶大霉素8×104U濕敷結(jié)痂部，促進(jìn)痂皮軟化，及時(shí)用無菌剪剪去痂皮。膿腔期：每日取患兒膿性分泌物行藥敏試驗(yàn)，用1 mL注射器抽取碘伏沖洗腔面，再用無菌生理鹽水由內(nèi)向外洗去碘伏，最后以凡士林油紗條填塞，以無菌紗布覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)協(xié)助患兒漱口，棉簽蘸取生理鹽水清理鼻腔；手術(shù)縫合后，每日觀察患兒傷口愈合情況，以安爾碘消毒縫合面，患兒訴偶有癢感，囑勿揉、搓抓撓，可適當(dāng)增加消毒次數(shù)，以減輕不適感。

2.2 感染控制

患兒處于移植后免疫功能重建期，中性粒細(xì)胞低，故將患兒安置在層流潔凈病房，僅允許母親陪護(hù)；患兒及陪護(hù)者衣物、床單、被套均高溫滅菌，每日更換，母親每日全身沐浴，患兒每日氯己定擦浴，母親室內(nèi)陪護(hù)時(shí)穿隔離衣，戴口罩、帽子，接觸患兒前需依據(jù)7步洗手法洗手；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房須穿隔離衣，戴口罩、帽子，洗手后戴無菌手套，各項(xiàng)操作盡量集中進(jìn)行，減少進(jìn)出病房次數(shù)。

2.3 消毒隔離

銅綠假單胞菌是院內(nèi)感染的主要病菌之一[6]，做好消毒隔離至關(guān)重要。患兒入住單人層流病房，懸掛隔離標(biāo)識(shí)，固定聽診器、手電筒等用物，固定護(hù)理人員，每日以酸化水擦拭床、桌椅及墻面底板，房間垃圾及更換的床單、被套分開放于雙層黃色垃圾袋內(nèi)，貼上感染性污物標(biāo)志后處理。

2.4 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理

2.4.1 顱內(nèi)感染

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，眼部蜂窩織炎表現(xiàn)為眼周圍皮膚急性紅腫，多見于兒童，可通過顱內(nèi)蔓延或發(fā)生敗血癥危及生命[7]。由于感染部位位于面部危險(xiǎn)三角區(qū)，有并發(fā)顱內(nèi)感染的可能。護(hù)理時(shí)應(yīng)安置患兒取半臥位，予以心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，觀察患兒有無頭暈、頭痛、煩躁不安的表現(xiàn)，創(chuàng)面護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作要求。患兒眼部感染期間未出現(xiàn)顱內(nèi)感染并發(fā)癥。

2.4.2 敗血癥

銅綠假單胞菌是引起化膿性感染的主要病原體之一[8]，可引起敗血癥。報(bào)道顯示：2010年，銅綠假單胞菌感染病人病死率上升至26%[9]。故護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)患兒體溫，如有發(fā)熱即進(jìn)行血培養(yǎng)，同時(shí)予以對(duì)癥處理，如體溫<38.5 ℃給予冰袋或退熱貼降溫，≥38.5 ℃遵醫(yī)囑予布洛芬混懸液口服或肛塞雙氯芬酸鈉緩釋片；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，遵醫(yī)囑予左氧氟沙星、舒普深及兩性霉素B聯(lián)合抗感染；每周復(fù)查血培養(yǎng)，直至連續(xù)3次培養(yǎng)陰性；2017年8月23日—2017年8月28日為患兒回輸供體粒細(xì)胞，以增強(qiáng)移植后抵抗力，回輸前須測(cè)量體溫，<38.0 ℃方可輸注，輸注前15 min以每分鐘15滴速度輸注，患兒生命體征平穩(wěn)，無高熱、頭痛等反應(yīng)，故后期調(diào)節(jié)滴速，以患兒能接受的最快速度輸注?；純涸诨剌斄＜?xì)胞后每日熱峰峰值逐漸降低，4 d后熱峰<38.0 ℃。

2.5 飲食護(hù)理

患兒食物須經(jīng)微波爐高火5 min消毒后食用，進(jìn)食高蛋白、高能量食物,如雞蛋、瘦肉、排骨湯、米飯、面條等，食物需新鮮、衛(wèi)生，自家燒煮，餐具沸水消毒后使用。

2.6 心理護(hù)理

鼓勵(lì)患兒減少用眼時(shí)間，多休息，可通過聽音樂、故事[10]穩(wěn)定血壓、心率及情緒?；純耗挲g小，移植后骨髓未重建期免疫力極低，易感染且感染后病情進(jìn)展快，并發(fā)癥嚴(yán)重，使其與家人對(duì)治療、預(yù)后缺乏信心，產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患兒及家屬溝通，及時(shí)解答相關(guān)問題，提供幫助，營(yíng)造舒適、溫馨的環(huán)境，減少患兒及家屬住院期間壓抑感，使患兒與家屬都以積極心態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

移植后免疫系統(tǒng)重建期間患兒抵抗力低，極易發(fā)生各種感染，微小的感染如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理均可發(fā)展為大面積感染，增加患兒痛苦，增加住院費(fèi)用。護(hù)理觀察時(shí)需仔細(xì)全面，早發(fā)現(xiàn)微小感染灶，早治療、早護(hù)理，適時(shí)聯(lián)合多科室會(huì)診，采取最佳感染創(chuàng)面護(hù)理方法、消毒隔離及感染控制措施，提供飲食和心理護(hù)理，從而加快感染愈合，減少并發(fā)癥發(fā)生。