袁修翠 劉曙光

山東省單縣東大醫(yī)院普外三科，山東 菏澤 274300

下肢動(dòng)脈粥樣硬化患者在外周血管發(fā)生病變后，會(huì)出現(xiàn)行走疼痛，表現(xiàn)為間歇性跛行[1]。吳安樂(lè)等[2]研究認(rèn)為大部分患者因外周血管病癥造成的下肢缺血嚴(yán)重，直至出現(xiàn)了靜息痛、腳趾潰瘍時(shí)，才前往醫(yī)院診治[3]。常規(guī)外科手術(shù)治療方法包含內(nèi)膜剝脫手術(shù)以及血管旁路移植手術(shù)。隨著經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和支架植入手術(shù)等方式的相繼出現(xiàn)，血管腔內(nèi)介入治療外周血管病變的概率也有所提升，本院于2015年7月至2016年7月確診為動(dòng)脈硬化性髂-股動(dòng)脈狹窄或者閉塞性患者18例，評(píng)定行髂-股動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月至2016年7月在本院經(jīng)常規(guī)螺旋CT下肢血管造影檢查，確診為動(dòng)脈硬化性髂-股動(dòng)脈狹窄或者閉塞性病變患者18例的臨床資料，男性10例，女性8例，年齡60～83歲，平均年齡（72.1±5.9）歲。18例患者均存在慢性下肢缺血癥狀，間歇性跛行距離50～400 m。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組頒布的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥診治指南[1]進(jìn)行分期判定，Ⅰ級(jí)，臨床無(wú)反應(yīng)，0例；Ⅱ級(jí)，間歇性跛行，3例；II-a級(jí)，疼痛-不痛，跛行＞200 m，2例；II-b級(jí)，疼痛-不痛，跛行＜200 m，10例；III級(jí)，夜間痛或靜息痛，1例；IV級(jí)，壞死或壞疽，2例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，心電監(jiān)護(hù)（脈搏測(cè)定、血壓測(cè)量、心電圖檢查）[4]，應(yīng)用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，并放置6 F或者7 F血管鞘。行腹主動(dòng)脈下段造影，觀察主髂動(dòng)脈的血管形態(tài)，選用合適導(dǎo)管置入病變血管段，灌注肝素4000～5000 U。配合導(dǎo)絲以及導(dǎo)管，將0.035 in（1 in＝0.0254 m）導(dǎo)絲通過(guò)狹窄血管段，沿照導(dǎo)絲送進(jìn)導(dǎo)管，依據(jù)造影檢查情況測(cè)定血管狹窄或者閉塞段的長(zhǎng)度，應(yīng)用導(dǎo)絲探查，對(duì)狹窄位置進(jìn)行支架置入或球囊血管擴(kuò)張，經(jīng)導(dǎo)絲送入支架釋放系統(tǒng)，支架覆蓋狹窄或者閉塞段至少1～2 cm，血管成形術(shù)完成后，予以造影分析手術(shù)成功情況。術(shù)后3 d進(jìn)行皮下注射低分子肝素0.4 ml，每日2次，服用阿司匹林腸溶片，每日30 mg，以及硫酸氫氯吡格雷，每日250 mg。術(shù)后隨訪60 d～1年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以n（%）表達(dá)；計(jì)量資料依據(jù)正態(tài)分布檢驗(yàn)應(yīng)用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)， 以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

同側(cè)逆行PTA以及支架植入術(shù)患者6例，共7段同側(cè)髂動(dòng)脈血管，其中4段為閉塞髂動(dòng)脈內(nèi)植入支架4枚以及3段狹窄髂動(dòng)脈行超聲引導(dǎo)下行PTA。

跨主動(dòng)脈對(duì)側(cè)髂-股動(dòng)脈PTA以及支架植入手術(shù)12例，共22段病變血管，包含植入髂動(dòng)脈支架6枚以及股淺動(dòng)脈支架6枚。12段股動(dòng)脈采用PTA，髂動(dòng)脈閉塞段植入支架共放置10枚，平均長(zhǎng)度（7.59±1.41）cm，選擇支架直徑設(shè)定為（8.1～11.9）mm，6枚股淺動(dòng)脈支架放置長(zhǎng)度（4.51±1.09）cm。介入手術(shù)完成后再次行血管造影檢查，結(jié)果證實(shí)，病變段血管血流均有一定程度好轉(zhuǎn)，手術(shù)失誤率為0，無(wú)1例患者出現(xiàn)血管夾層反應(yīng)以及血栓。術(shù)后半年行雙下肢彩超檢查，支架內(nèi)血管血流正常運(yùn)作，沒(méi)有支架段出現(xiàn)閉塞情況。

治療前踝肱指數(shù)（ankle brachial index， ABI）為（0.35±0.13），治療后ABI為（0.53±0.15），治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.8473，P＝0.0005）。

3 討論

應(yīng)用螺旋CT檢查雙下肢動(dòng)脈血管腔內(nèi)情況，術(shù)前判定下肢血管的通暢程度，能夠提升髂股動(dòng)脈血管成形手術(shù)的成功率[5-6]。手術(shù)前CT血管造影（computed tomography angiogpaphy， CTA）評(píng)價(jià)髂動(dòng)脈血管狹窄閉塞可能會(huì)出現(xiàn)誤差，本研究證實(shí)其入選的患者為重度髂動(dòng)脈硬化狹窄，同時(shí)髂動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化導(dǎo)致檢出率下降，另外進(jìn)行血管三維重建時(shí)過(guò)于高性質(zhì)判斷血管通暢程度，讓本身閉塞的髂動(dòng)脈經(jīng)過(guò)下肢動(dòng)脈CTA后呈現(xiàn)為邊緣性、光滑性以及通暢性的髂血管，導(dǎo)致手術(shù)前方案的變更。另外對(duì)于股淺動(dòng)脈閉塞段和遠(yuǎn)側(cè)流出道的顯示較為有效，說(shuō)明下肢CTA在一定程度上對(duì)髂動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)下肢血管的血流動(dòng)力進(jìn)行反應(yīng)，以此為介入手術(shù)救治或者下肢血管外科研究提供了準(zhǔn)確和科學(xué)的術(shù)前評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。

本研究同側(cè)逆行PTA以及支架植入手術(shù)患者6例，共7段同側(cè)髂動(dòng)脈血管，其中4段為閉塞髂動(dòng)脈內(nèi)植入支架4枚以及3段狹窄髂動(dòng)脈行PTA?？缰鲃?dòng)脈對(duì)側(cè)髂-股動(dòng)脈PTA以及支架植入手術(shù)12例，共22段病變血管，包含植入髂動(dòng)脈支架6枚以及股淺動(dòng)脈支架6枚。在PTA治療技術(shù)不斷深化發(fā)展下，血管腔內(nèi)介入治療方式有利于提高通暢率，吳艷萍等[8]研究表明對(duì)不規(guī)則和合并潰瘍性狹窄的血管行PTA治療，并不會(huì)提升通暢率，原因是由于球囊擴(kuò)張狀態(tài)下存在的血管壁傷害、血管夾層造成的血管平滑肌和內(nèi)膜增生[9]。臨床依然認(rèn)定外周血管PTA能夠被PTA結(jié)合血管腔內(nèi)支架置換手術(shù)所代替[10-11]。近些年來(lái)，PTA聯(lián)合血管內(nèi)支架置放手術(shù)對(duì)髂-股動(dòng)脈狹窄或者閉塞性病變已經(jīng)取得較為良好的效果。

慢性下肢缺血是下肢血管節(jié)段增多以及粥樣硬化閉塞造成，因此臨床需要根據(jù)病癥的具體情況予以診治，可采用髂骨動(dòng)脈綜合處理對(duì)患側(cè)肢體缺血情況進(jìn)行改善[12]。介入治療后再次進(jìn)行血管造影檢查證實(shí)，病變段血管血流改善顯著。對(duì)于髂動(dòng)脈狹窄合并股淺動(dòng)脈長(zhǎng)段閉塞，遠(yuǎn)側(cè)肢體僅靠股深動(dòng)脈側(cè)支血管代償供血的患者，在進(jìn)行髂動(dòng)脈支架置放后，為了進(jìn)一步對(duì)膝下血管流出道血流進(jìn)行改善，尤其是遠(yuǎn)側(cè)肢體比如足趾等位置血供，可以對(duì)股深動(dòng)脈予以支架成形術(shù)處理。

綜上所述，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化造成的外周動(dòng)脈狹窄患者，手術(shù)前可以進(jìn)行螺旋CTA血管重建，以確定治療方案。通過(guò)下肢動(dòng)脈PTA方法聯(lián)合動(dòng)脈內(nèi)支架放置手術(shù)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性髂股動(dòng)狹窄的治療效果顯著，存在臨床推廣價(jià)值。