為了降低自然分娩對(duì)會(huì)陰的損傷，研究者做過很多的努力和嘗試，1889年提出的俯屈技術(shù)[1]，1903年提出的里特根干預(yù)[2]，1976年的改良版的里特根干預(yù)[2]及1998年提出的芬蘭干預(yù)[3]等接生技術(shù)都圍繞著抵壓枕骨和會(huì)陰支撐的問題。會(huì)陰支撐技術(shù)已經(jīng)被廣泛使用幾十年[1]，但其對(duì)會(huì)陰的影響尚未確定[4]。一些評(píng)論家認(rèn)為胎兒頭部自然會(huì)以最小的徑線通過產(chǎn)道，產(chǎn)道阻力會(huì)使其調(diào)整至最小直徑著冠，對(duì)胎兒頭部的壓力可能會(huì)干擾其自然取向，引導(dǎo)頭部走向脆弱會(huì)陰，從而增加了裂傷的風(fēng)險(xiǎn)[1]。之后又嘗試了無保護(hù)分娩，大量的隨機(jī)臨床試驗(yàn)的薈萃分析表明，會(huì)陰保護(hù)相對(duì)于無保護(hù)對(duì)裂傷的風(fēng)險(xiǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。對(duì)于是否需要對(duì)會(huì)陰進(jìn)行側(cè)切來避免會(huì)陰裂傷，在助產(chǎn)學(xué)發(fā)展史上也曾有過爭(zhēng)議，但1996年世界衛(wèi)生組織建議會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)為20%左右，最好可以控制在5%范圍內(nèi)，由此結(jié)束了常規(guī)側(cè)切的時(shí)期。不再對(duì)會(huì)陰進(jìn)行常規(guī)側(cè)切并沒有完全消除會(huì)陰損傷的風(fēng)險(xiǎn)，由于各地區(qū)的統(tǒng)計(jì)方法和種族特征的差異，對(duì)會(huì)陰裂傷率的報(bào)告不盡相同，如Souza等[6]報(bào)告經(jīng)陰道分娩女性發(fā)生會(huì)陰裂傷者為81.4%，其中以一級(jí)撕裂傷為主(82.5%)。通過對(duì)我院經(jīng)陰道分娩者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),會(huì)陰裂傷率為78.9%，其中一級(jí)及二級(jí)撕裂傷占99.3%。數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦大部分為雖無側(cè)切指證但難免裂傷者。會(huì)陰雖然具有延展性，但依然存在延展極限，這種極限延展下的裂傷、碾壓傷和撕脫傷有相似之處 ，常成暴發(fā)式損傷，可累及會(huì)陰后部和前部區(qū)域，表現(xiàn)為多發(fā)性、不規(guī)則性的皮膚及皮下組織撕脫、撕裂甚至輕度的脫套傷。此類傷口雖然多不傷及深部肌層，但對(duì)修復(fù)者的縫合技術(shù)要求較高，用時(shí)較長(zhǎng)，縫合過程中產(chǎn)婦會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，基于上述情況，本研究對(duì)這類難免裂傷的產(chǎn)婦行會(huì)陰微小切口以觀察臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年12月在我院產(chǎn)房分娩，難免發(fā)生裂傷但又無側(cè)切指證的胎頭位初產(chǎn)婦400例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①單胎頭位初產(chǎn)婦且年齡27～35歲；②擬進(jìn)行陰道分娩者；③當(dāng)胎頭雙側(cè)頂骨跨過骨盆出口兩側(cè)恥骨降支時(shí)，用食指和中指分開測(cè)量胎頭雙頂徑，對(duì)比此時(shí)擴(kuò)張后的陰道外口直徑，之差>3 cm[7]同時(shí)測(cè)量此時(shí)的會(huì)陰體長(zhǎng)度對(duì)比未擴(kuò)張時(shí)長(zhǎng)度延長(zhǎng)>150%[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎初產(chǎn)婦；②陰道、外陰炎癥，會(huì)陰瘢痕或水腫者；③精神疾患或意識(shí)障礙，無法進(jìn)行較好溝通者。 隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各200例。

1.2 研究方法

對(duì)照組用常規(guī)的無保護(hù)分娩，形成自然撕裂傷。觀察組在行會(huì)陰微小切口術(shù)后同樣做無保護(hù)分娩接產(chǎn)。

1.2.1 臨床試驗(yàn)的準(zhǔn)備

選擇參與臨床試驗(yàn)的助產(chǎn)士。臨床試驗(yàn)人員入選標(biāo)準(zhǔn)：①具有8年及以上助產(chǎn)工作經(jīng)驗(yàn)：②?？萍捌湟陨蠈W(xué)歷：③能夠熟練掌握經(jīng)陰道分娩時(shí)各種會(huì)陰切開方式；④對(duì)本次研究感興趣者。培訓(xùn)臨床試驗(yàn)人員。①培訓(xùn)目的：統(tǒng)一參與臨床試驗(yàn)人員進(jìn)行試驗(yàn)的方法與標(biāo)準(zhǔn)；②培訓(xùn)內(nèi)容：產(chǎn)時(shí)綜合評(píng)估是否符合樣本篩選標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)陰微創(chuàng)的技術(shù)方法以及助產(chǎn)士日志的書寫；③培訓(xùn)方法：通過講授、臨床案例的應(yīng)用等方法進(jìn)行培訓(xùn)。在正式進(jìn)行臨床試驗(yàn)前，對(duì)參與試驗(yàn)的助產(chǎn)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，考核合格后，再進(jìn)行臨床案例的試用，每次由3～5位助產(chǎn)士對(duì)同一產(chǎn)婦的進(jìn)行評(píng)估試驗(yàn)測(cè)量記錄。

1.2.2 會(huì)陰微小切口術(shù)

術(shù)前：第二產(chǎn)程中的胎頭降至拔露5～6 cm時(shí)，測(cè)量胎頭雙頂徑和擴(kuò)張后的陰道外口直徑，當(dāng)兩者之差>3 cm時(shí)，持續(xù)評(píng)估胎先露與出口大小的相關(guān)性，預(yù)測(cè)裂傷是否能夠避免，若判定難免裂傷，即刻于宮縮間隙局部(約1 cm2)注射少許利多卡因。術(shù)中：因個(gè)體的會(huì)陰結(jié)構(gòu)形狀有差異，有的產(chǎn)婦會(huì)陰體過長(zhǎng),形成包裹，而有的兩側(cè)大陰唇過厚，多數(shù)產(chǎn)婦是因處女膜環(huán)圈緊繃或皮膚緊繃，所以接產(chǎn)者需根據(jù)不同個(gè)體的特點(diǎn)進(jìn)行處理。當(dāng)會(huì)陰全層都過緊時(shí)在宮縮間隙輕推胎先露于會(huì)陰體勒得最緊的地方做1.5～2.0 cm的微小切口，而當(dāng)陰道出口彈性較好而處女膜環(huán)過緊時(shí)則只對(duì)處女膜環(huán)進(jìn)行離斷不剪切全層。術(shù)后：切口形成后小心指導(dǎo)產(chǎn)婦使用及釋放腹壓防止切口延伸。產(chǎn)程結(jié)束后常規(guī)縫合，隨訪觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

待產(chǎn)程結(jié)束后由助產(chǎn)士測(cè)量傷口長(zhǎng)度(cm)、深度，記錄縫合持續(xù)的時(shí)間(min)、產(chǎn)婦的疼痛等級(jí)并隨訪產(chǎn)婦的傷口愈合天數(shù)及瘢痕形成情況。傷口深度按程度可分為3度，Ⅰ度：會(huì)陰部皮膚黏膜裂傷，包括陰唇、前庭黏膜破裂；Ⅱ度：會(huì)陰皮膚、黏膜肌肉裂傷，但肛門括約完整；Ⅲ度：會(huì)陰皮膚、黏膜、會(huì)陰體、肛門括約肌完全裂傷。產(chǎn)婦疼痛等級(jí)評(píng)估應(yīng)用0～10標(biāo)尺，0為無痛，10為劇痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛[9]，6～9為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果(見表1)

3 討論

傳統(tǒng)的會(huì)陰側(cè)斜切開方法是術(shù)者術(shù)時(shí)以左手食指和中指伸入左側(cè)陰道與胎先露之間．右手將剪刀張開，一葉置于陰道外，一葉沿食指、中指二指間伸入陰道且緊貼陰道黏膜，切口起點(diǎn)在會(huì)陰后聯(lián)合中線向左側(cè)45°方向，若會(huì)陰高度膨隆則向外旁開60～70°，待子宮收縮會(huì)陰繃緊時(shí)一次全層剪開，切口長(zhǎng)4～5 cm，陰道黏膜與皮膚切口長(zhǎng)度應(yīng)一致，然后用紗布?jí)浩戎寡?，并結(jié)扎小動(dòng)脈[7]。R?is?nen等[10]發(fā)現(xiàn)，會(huì)陰側(cè)切在第一次陰道分娩減少了23%裂傷，而在二次的陰道分娩中裂傷卻增加了63%。許多跡象表明，會(huì)陰切開術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)因素，而不是治療效果。 人們?cè)?jīng)認(rèn)為會(huì)陰側(cè)切可以避免深度撕裂傷，然而深度裂傷發(fā)生率很低且影響因素很多。所以常規(guī)側(cè)切并不明智。1項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)顯示，當(dāng)僅限于胎兒適應(yīng)證才允許側(cè)切和認(rèn)為側(cè)切已經(jīng)迫在眉睫就可以側(cè)切，兩組分娩后會(huì)陰完整率為29%、10%，僅輕微會(huì)陰損傷為39%、13%[11]。由此可見很多的會(huì)陰側(cè)切是完全沒有必要的。另一方面會(huì)陰切口依然是會(huì)陰損傷，甚至比自然裂傷的損傷程度更大。當(dāng)胎頭通過陰道口，軟組織擴(kuò)張至極限緊箍胎頭，這時(shí)加上向外推的強(qiáng)力時(shí)，較軟的陰道口一圈組織可能發(fā)生爆發(fā)性的多發(fā)裂傷，以會(huì)陰體裂傷居多，也常合并小陰唇、大陰唇、陰蒂、尿道外口的損傷。裂傷的類型和形狀也不規(guī)則，其中一類因胎先露對(duì)出口部位的軟組織形成碾壓，與先露外推的脫拽力相互作用，加之會(huì)陰部的皮下組織疏松就會(huì)使陰道黏膜與后連合部的皮膚之間的組織分層分離，從而形成脫套性的橫形裂傷。此類裂傷雖然多不傷及肌層，但因存在潛在腔隙且常伴有血管撕裂，易形成空腔積血，血腫使傷口難以愈合而且縫合的難度大，用時(shí)長(zhǎng)，止血結(jié)扎次數(shù)多線頭，線結(jié)多，產(chǎn)婦常表現(xiàn)出劇烈的疼痛。另外一類是后連合的縱形裂傷，雖相較于第一類情況稍好，但常有皮膚的不規(guī)則裂傷，甚至形成一些帶締的皮瓣，對(duì)縫合的技術(shù)要求非常高，撕脫的皮瓣如若縫合不佳，易壞死引發(fā)炎癥，傷口難愈。還有一類會(huì)陰裂傷為兩側(cè)大小陰唇及會(huì)陰上部，甚至累計(jì)陰蒂和尿道的裂傷，此類傷口常淺表但易出血，因?yàn)楦杏X神經(jīng)密集縫合時(shí)產(chǎn)婦表現(xiàn)出異常痛苦，雖然縫合之后愈合時(shí)間短但縫合的線及線節(jié)常會(huì)引起不適。

在減少會(huì)陰損傷方面，傳統(tǒng)側(cè)切和自然撕裂都不盡完美。當(dāng)出口軟組織擴(kuò)張至極限，裂傷不可避免時(shí)，最應(yīng)做的是釋放軟組織的壓力，避免爆發(fā)行撕裂傷，Aasheim等[4]發(fā)現(xiàn)會(huì)陰擴(kuò)張極限時(shí)切開超過17 mm，深度>16 mm可達(dá)到釋放壓力的目的,每增加5.5 mm可降低75%的裂傷風(fēng)險(xiǎn)。所以對(duì)難免裂傷也無側(cè)切指征的產(chǎn)婦行會(huì)陰微創(chuàng)減壓時(shí)我們的建議切口長(zhǎng)度控制在1.5～2.0 cm。同樣關(guān)于會(huì)陰切開的角度，中線會(huì)陰切開在初產(chǎn)婦有2%的產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重裂傷。隨著切口向外側(cè)斜25°，風(fēng)險(xiǎn)降低50%。每外斜6°裂傷率就下降10%，當(dāng)縫合角斜至45°裂傷率將減少到0.5%。然而，如果會(huì)陰側(cè)切角越接近水平(90°)，對(duì)會(huì)陰的減壓效果越差，裂傷率也會(huì)增加9倍[12]。所以對(duì)會(huì)陰微創(chuàng)的切開角度建議是在中線外側(cè)45～60°。操作時(shí)需要考慮到會(huì)陰的彈性，以確保得到準(zhǔn)確的縫合角度。

分娩時(shí)形成的機(jī)械性的撕裂傷，可以通過引導(dǎo)胎先露沖力方向，減輕會(huì)陰軟組織阻力加以避免或減輕，微小切口的原理就在于在會(huì)陰彈性最差的地方人為地形成一個(gè)微小的切口，減少會(huì)陰壓力同時(shí)使產(chǎn)婦有松弛感，會(huì)陰部不再因?yàn)閺?qiáng)力的擠壓缺血而劇烈疼痛，避免產(chǎn)婦因會(huì)陰異常緊繃疼痛而緊張不配合，甚至大叫并不受控制地強(qiáng)力使用腹壓，產(chǎn)婦常表現(xiàn)出優(yōu)于對(duì)照組的依從性，這一現(xiàn)象對(duì)減輕會(huì)陰損傷有至關(guān)重要的作用。會(huì)陰微創(chuàng)旨在以最小的會(huì)陰損傷娩出胎兒。