王國興，冷 凱，陳 煒，鄭曉華，曾鵬飛，杜 超

［作者單位］ 563002 貴州遵義，遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院（王國興，冷凱，陳煒，鄭曉華，曾鵬飛，杜超）

隨著社會的發(fā)展，外科手術正朝著微創(chuàng)化的方向發(fā)展。 腹腔鏡手術順應時代潮流，在外科各專業(yè)得到廣泛推廣應用。 自1992 年［1，2］首次報道腹腔鏡膽囊空腸吻合以來，腹腔鏡下膽腸吻合術已被證實是安全、有效、可行的術式［3-5］。目前腹腔鏡下縫合與打結技術是制約腹腔鏡下膽腸吻合術廣泛開展的技術難點。 現(xiàn)代醫(yī)學材料的發(fā)展促進了外科手術水平的提高， 免打結線的問世 （可吸收縫合線4-0，RA-1012）大大降低了腹腔鏡下縫合、打結技術的難度。 該研究旨在探討免打結線在腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-y 式吻合術中應用的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年1 月—2018年1 月期間行腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-y 式吻合術35 例病例資料， 其中包括先天性膽總管囊腫患者15 例， 胰腺癌或者低位膽管癌失去手術治療機會，ERCP 無法植入膽道支架患者20 例。 納入標準：（1）先天性膽總管囊腫，術前通過影像學檢查分析適宜行膽管空腸Roux-en-y 式吻合術的；（2）胰腺癌、壺腹周圍癌等出現(xiàn)梗阻性黃疸，失去根治性手術切除機會，且ERCP 膽道支架植入失敗者；（3）所有納入患者術前總膽紅素都經(jīng)過治療或者膽道穿刺引流降至100 μmol/L 水平之下。排除標準：（1）患者全身情況差，有嚴重心、肺等重要臟器疾病，不能耐受麻醉和手術者；（2）膽、胰惡性腫瘤導致梗阻性黃疸并出現(xiàn)腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，伴有腹水、嚴重貧血、惡液質(zhì)病等嚴重并發(fā)癥者。

按照疾病及手術方式的不同，分為四個組。 先天性膽總管囊腫患者15 例， 其中有7 例應用免打結線行膽管空腸Roux-en-y 式吻合術，為A1 組；有8 例應用傳統(tǒng)可吸收線行膽管空腸Roux-en-y 式吻合術，為B1 組。 晚期腫瘤患者20 例，其中有10 例應用免打結線行膽管空腸Roux-en-y 式吻合術，為A2 組； 有10 例應用傳統(tǒng)可吸收線行膽管空腸Roux-en-y 式吻合術，為B2 組。

1.2 手術方法 麻醉成功后患者取仰臥位，頭高腳低，左側傾斜位，雙腿分開。 常規(guī)消毒、鋪巾后取臍部切口，插入氣腹針，注入CO2氣體，壓力12 mmHg（1 mmHg=0．133 kPa）。 置入10 mm 戳卡，探查腹腔，在腹腔鏡直視下分別于左側肋緣下、 右側肋緣下、臍左側及臍右側置入5 mm、5 mm、12 mm 及10 mm戳卡。

1.2.1 先天性膽總管囊腫手術方法 常規(guī)切除膽囊。 打開肝十二指腸韌帶，緊貼囊腫壁游離膽總管囊腫，避開門靜脈及肝動脈。 利用腸鉗將十二指腸向下牽拉，繼續(xù)向下游離膽總管囊腫。 向下游離至正常膽管處，Hem-O-Lok 夾閉后離斷。 向上游離至正常膽管遠端約0．5 cm 處，切除膽總管囊腫。

將空腸上段經(jīng)結腸前提至肝門處，距離屈氏韌帶約20 cm 處，超聲刀游離空腸系膜，切割閉合器離斷空腸。 將Roux-en-y 膽支空腸襻經(jīng)橫結腸前牽拉至肝門處。 距離斷端約3 cm 處對系膜緣，超聲刀縱行切開空腸。 利用4-0 V-Loc 180（Covidien）縫線或者4-0 普通可吸收線，前壁及后壁分別行連續(xù)縫合。

距離膽腸吻合口遠端約50 cm 處空腸對系膜緣戳孔，將近端空腸牽拉至右上腹，切開斷端對系膜緣，用吻合器行空腸側側吻合。

間斷縫合關閉腸系膜。 嚴格止血，沖洗腹腔，明確無活動性出血和膽瘺，于溫氏孔（Winslow's 孔）放置引流管一條，由右側戳孔引出。 清點器械敷料無誤后，取出標本，縫合切口。

1.2.2 胰腺癌、壺腹周圍癌等手術方法 常規(guī)切除膽囊。 打開肝十二指腸韌帶，尋找腫瘤梗阻位置，距離梗阻位置2 cm 處橫斷膽總管， 下端Hem-O-Lok夾閉。 向上游離至正常膽管遠端約0．5 cm 處，備膽腸吻合用。 膽腸吻合方式同先天性膽總管囊腫手術方式。

1.3 觀察指標 （1）膽管空腸Roux-en-y 式吻合所需時間；（2）術后排氣時間；（3）術后膽瘺：根據(jù)溫氏孔處引流管引流的膽汁量確定，凡手術當天和術后第1 天引流膽汁總量超過150 ml 以上者， 視為膽瘺［6］；（4）術后住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SPSS 22．0 統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析。 對4 組手術患者的總管空腸縫合所需時間、術后排氣時間、術后住院天數(shù)、術后膽瘺例數(shù)等進行比較研究。 計量資料采用表示，組間比較采用t 檢驗。 以P＜0．05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

四組患者均順利完成手術， 在膽管空腸Rouxen-y 式吻合時間上A1 組與B1 組比較，A1 組時間明顯短于B1 組所需時間，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。 A2 組與B2 組比較，A2 組時間明顯短于B2組所需時間，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。術后排氣時間、術后住院時間、術后膽漏發(fā)生情況A1 組與B1 組比較，A2 組與B2 組比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。 見表1。

表1 4 組患者術中、術后情況比較

表1 4 組患者術中、術后情況比較

組別 n 膽管空腸吻合所需時間（min） 術后排氣時間（d） 術后住院時間（d） 術后膽漏（例）A1 組 7 16．89±1．11 2．21±0．40 6．96±0．72 0 B1 組 8 20．93±1．33 2．24±0．35 7．04±0．78 1 A2 組 10 16．70±1．20 2．15±0．44 7．10±0．66 1 B2 組 10 21．03±1．35 2．190±0．50 6．98±0．69 2 P（A1 vs B1） - ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05 P（A2 vs B2） - ＜0．05 ＞0．05 ＞0．05 ＞0．05

3 討 論

膽道及胰腺惡性腫瘤患者在晚期大多會伴發(fā)梗阻性黃疸，大大增加了患者的痛苦，加速了患者病情的惡化。 對于此部分晚期腫瘤患者進行姑息性減黃治療能減輕患者臨床癥狀并能最大限度提高患者的生活質(zhì)量。

目前最常用減黃治療措施有：（1）經(jīng)皮經(jīng)肝膽管或膽囊穿刺置管引流術（PTCD/PTGD）；（2）ERCP膽道支架植入術；（3）開腹膽腸吻合術；（4）腹腔鏡膽腸吻合術。PTCD/PTGD 雖然穿刺簡單、創(chuàng)傷小，但是膽汁大量丟失，不僅影響患者消化功能，還會導致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，不是首選。 內(nèi)鏡逆行植入膽道支架行膽道引流也是一種創(chuàng)傷很小的治療方法，但是有兩個缺點：成功率較低；使用壽命較短，支架易堵塞，而且經(jīng)常是在患者病情最嚴重時去醫(yī)院更換支架，大大降低了患者的生存質(zhì)量［7］。因此目前膽腸吻合術仍是一種主要的姑息性治療手段。 再有針對一些良性疾病，例如先天性膽總管囊腫等也需要行膽腸吻合術。

免打結線是一種具有與縫合方向相反的倒刺的單股縫線，由Alcamo 在1964 年發(fā)明，又稱作倒刺線。 經(jīng)過改進后于2004 年開始應用于臨床［8］。 近些年來隨著腹腔鏡手術的廣泛開展，免打結線已在婦產(chǎn)科、泌尿外科、胃腸外科等腹腔鏡手術中得到應用［9-11］。 與傳統(tǒng)縫線相比，免打結縫線具有以下優(yōu)勢：（1）從縫合第二針開始，收緊縫線后不易滑脫；縫合一針收緊一針，無須助手協(xié)助即可完成縫合操作；（2）縫合結束時，無須打結。 因此免打結線大大降低了腹腔鏡下縫合、打結技術的難度。

該研究比較免打結線和傳統(tǒng)可吸收線在腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-y 式吻合術中應用效果，評估免打結線在腹腔鏡膽腸吻合中應用的可行性。 該研究結果可以證實免打結線與傳統(tǒng)可吸收線在膽腸吻合術中安全性和治療效果上沒有明顯差別。 但是免打結線組（A1，A2）中膽腸吻合時間明顯縮短，得益于免打結線大大降低了腹腔鏡下縫合、打結技術的難度，縮短了手術時間。

雖然免打結線在腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-y式吻合術中優(yōu)勢明顯，但目前已有個案報道顯示殘留倒刺縫線的尾線引起的炎癥反應、粘連引起腸梗阻［12］。 雖然該次研究未發(fā)現(xiàn)類似并發(fā)癥，但這仍然是將來需要保持警惕的問題。