劉立飛 譚延哲,2 李上瑩瑩 ,3 徐穎

頸內(nèi)靜脈穿刺是臨床上常用的技術(shù)，用于快速擴(kuò)充容量，監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和腸外營(yíng)養(yǎng)等，是臨床麻醉醫(yī)生所必須掌握的基本技能。傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺一般采用解剖盲探法，是臨床麻醉教學(xué)中的難點(diǎn)。隨著可視化麻醉的發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血脈穿刺，顯著提高了穿刺成功率[1-4]，此技術(shù)在成人和幼兒頸內(nèi)靜脈穿刺教學(xué)中也得到應(yīng)用[5-6]。但對(duì)于新生兒來(lái)說(shuō)，由于其頸部很短操作空間小，且血管較細(xì)，大大增加了穿刺難度，新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺教學(xué)難度仍然較大。有研究[7-9]報(bào)道了一種超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)——?jiǎng)討B(tài)針尖定位，可提高初學(xué)者血管穿刺的成功率。因此，本研究擬探討“動(dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)在新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺教學(xué)中應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月—2018年8月來(lái)我院輪轉(zhuǎn)的麻醉專(zhuān)業(yè)學(xué)位研究生24名，均為麻醉系本科畢業(yè)，有兩年的臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)。隨機(jī)分為超聲組(男6人，女6人)和盲穿組(男7人，女5 )，每組12人，兩組性別構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。每名學(xué)員均完成4例穿刺，共96例。經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患兒家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

超聲組采用“動(dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)行頸內(nèi)靜脈穿刺，盲穿組采用解剖盲探法進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是新生兒深靜脈置管最常選用的穿刺血管，我們以右側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行深靜脈穿刺臨床教學(xué)。操作前，兩組醫(yī)生在帶教老師帶領(lǐng)下完成1學(xué)時(shí)的頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)習(xí)。超聲組使用 Sonosite Edge超聲13-6 MHz 線陣探頭 (美國(guó)，Sonosite 公司) 引導(dǎo)穿刺，穿刺前給培訓(xùn)醫(yī)師詳細(xì)講解超聲成像原理，區(qū)分各組織在超聲圖像不同的表現(xiàn)。重點(diǎn)介紹在超聲圖像中動(dòng)脈和靜脈均是無(wú)回聲黑色暗區(qū)，其區(qū)分方法為：動(dòng)脈管壁厚、管腔小、具有明顯的搏動(dòng)性，壓之不易變形；靜脈管壁薄、管腔大、壓之易變形?！皠?dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)主要方法如下：首先采用短軸平面外方法掃查頸內(nèi)靜脈走形，選擇一段相對(duì)較直的靜脈進(jìn)行穿刺。移動(dòng)探頭將靜脈置于圖像正中，穿刺針在探頭正中位置進(jìn)針，針尖到達(dá)超聲平面則顯示為一高回聲點(diǎn)，向近心端移動(dòng)探頭至針尖高回聲消失，再次往前進(jìn)針至針尖高回聲再次出現(xiàn)，如此反復(fù)進(jìn)針并根據(jù)針尖與血管的關(guān)系不斷調(diào)整進(jìn)針角度，直至穿刺針刺入血管。盲穿組解剖盲探法如下：采用中路法頸內(nèi)靜脈穿刺，在胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)域的頂點(diǎn)，先觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在動(dòng)脈搏動(dòng)的外側(cè)0.5 cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針角度為30～45°，進(jìn)針?lè)较驗(yàn)橥瑐?cè)乳頭方向，進(jìn)針時(shí)保持空針針筒適度的負(fù)壓，看到暗紅色血液流入針筒時(shí)，表示穿刺成功，然后置入ARROW 4F中心靜脈穿刺引導(dǎo)鋼絲后退出穿刺針，再擴(kuò)皮置入中心靜脈導(dǎo)管深4～5 cm，后抽確認(rèn)后肝素水封管并用縫線妥善固定。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄穿刺成功率（限10 min）及并發(fā)癥（包括誤穿動(dòng)脈、氣胸、局部血腫）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲組第一次穿刺成功12例，第一次穿刺成功率25.0%；總穿刺成功41例，總成功率85.4%。盲穿組第一次穿刺成功9例，第一次穿刺成功率18.8%；總穿刺成功25例，總成功率52.1%，與超聲組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。并發(fā)癥情況：超聲組誤穿動(dòng)脈0例；血腫2例，血腫發(fā)生率4.2%。盲穿組誤穿動(dòng)脈8例，誤穿動(dòng)脈發(fā)生率16.7%；血腫10例，血腫發(fā)生率20.8%，與超聲組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均沒(méi)有氣胸發(fā)生。見(jiàn)表1。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，超聲組穿刺總成功率明顯高于盲穿組，誤穿動(dòng)脈和血腫的穿刺并發(fā)癥明顯低于盲穿組。

隨著的不斷發(fā)展，現(xiàn)代麻醉學(xué)已經(jīng)成為一門(mén)涵蓋臨床麻醉、急救復(fù)蘇、危重病監(jiān)護(hù)治療以及疼痛診療等內(nèi)容的臨床學(xué)科。對(duì)麻醉醫(yī)生需要掌握的技術(shù)要求也逐漸提高，從建立人工氣道、中心靜脈置管以及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)成為臨床麻醉住院醫(yī)生所必須掌握的內(nèi)容。 目前通過(guò)深靜脈穿刺建立的靜脈通道在危重病人、急診病人的搶救和監(jiān)測(cè)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用，而且隨著化療病人的增多和要求的提高，越來(lái)越多的腫瘤病人選擇深靜脈通道進(jìn)行化學(xué)治療。因此深靜脈穿刺建立靜脈通道在臨床中的應(yīng)用日漸廣泛。

表1 穿刺穿刺成功率及并發(fā)癥發(fā)生率（n=48）

深靜脈穿刺在沒(méi)有可視化技術(shù)的情況，常常因?yàn)轶w表標(biāo)志和深靜脈的變異較大，帶來(lái)比較大的穿刺風(fēng)險(xiǎn)，一直是麻醉住院醫(yī)師培訓(xùn)的難點(diǎn)之一。近年來(lái)隨著可視化麻醉的不斷發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行血管穿刺，使得穿刺的成功率得到顯著提高、并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，尤其在肥胖、嚴(yán)重低血壓和小兒等困難穿刺患者中發(fā)揮重要作用[10]。由于超聲引導(dǎo)可清楚的顯示靜脈的位置及與周?chē)匾Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，因此在深靜脈穿刺臨床教學(xué)中也顯現(xiàn)優(yōu)勢(shì)。但新生兒作為特殊群體,具有頭大、頸短特點(diǎn)，頸部空間小,與年齡較大的兒童和成人在解剖上有差異較大，而且其血管細(xì)小，大大增加了穿刺難度[11]。因此，盡管有超聲引導(dǎo)，新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺教學(xué)難度仍然較大。

目前，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈穿刺臨床上常用的有兩種引導(dǎo)路徑：長(zhǎng)軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)和短軸平面外引導(dǎo)技術(shù)。長(zhǎng)軸平面內(nèi)引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以看清整個(gè)穿刺針行進(jìn)過(guò)程，但要求有一定的操作空間，因此在新生兒上運(yùn)用此方法受到限制，因此短軸平面外引導(dǎo)技術(shù)更有優(yōu)勢(shì)。短軸平面外引導(dǎo)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于，操作空間相對(duì)要求更小，探頭稍有偏移靜脈仍位于圖像內(nèi)，能清楚顯示穿刺針和血管的位置關(guān)系[12]。但此法對(duì)操作者的尋找針尖圖像的能力要求非常，因此我們使用的“動(dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)，快速定位針尖，實(shí)時(shí)觀察針尖與血管的相對(duì)位置，能夠減少穿刺針對(duì)血管及周?chē)M織造成的損傷，確保穿刺的成功[13]。

綜上所述，超聲組穿刺總成功率明顯高于盲穿組，誤穿動(dòng)脈和血腫的穿刺并發(fā)癥明顯低于盲穿組。在新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)中應(yīng)用“動(dòng)態(tài)針尖定位”超聲引導(dǎo)技術(shù)，可使穿刺操作在實(shí)時(shí)引導(dǎo)的條件下進(jìn)行，大大提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善了麻醉醫(yī)生新生兒頸內(nèi)靜脈穿刺的教學(xué)質(zhì)量，為臨床醫(yī)學(xué)頸內(nèi)靜脈穿刺提供了新的教學(xué)模式，值得在住院醫(yī)生培訓(xùn)中推廣應(yīng)用。