崔宇楊，王曾妍，何婷婷

（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430000）

先天性肛門閉鎖（imperforate anus）又稱先天性肛門直腸畸形（anorectal malformations，ARM），是常見的先天性消化道畸形，占新生兒1/1500～1/5000，男多于女，常合并其他畸形如尿道瘺管，對新生兒危害嚴(yán)重［1］。VRIES 等［2］在 1982 年首次提出后矢狀入路的肛門直腸成形術(shù)的經(jīng)典術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口易感染；2000年GEORGESON 等［3］首次提出的腹腔鏡輔助肛門成形術(shù)，便秘發(fā)生率低，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于高位肛門閉鎖，而對中位肛門閉鎖的治療，瘺管位置越低，處理越困難，尤其容易損傷患兒尿道。2011年沙特阿拉伯ALBASSAM等［4］首次應(yīng)用達芬奇機器人輔助治療中高位先天性肛門閉鎖，由于達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清成像系統(tǒng)和精確靈活的器械臂操作等優(yōu)勢，在完成中位ARM復(fù)雜手術(shù)操作方面具有明顯優(yōu)勢［5］，能夠更加清晰地呈現(xiàn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，機器人器械全方位無死角的旋轉(zhuǎn)操作降低狹窄的空間帶來的困難，大大優(yōu)化手術(shù)過程，縮短手術(shù)時間，減少出血量。但運用于體型較成人小的患兒則對手術(shù)室護理人員有著更高的要求，不僅要求機器人專科資格，還需要有一定的患兒外科手術(shù)經(jīng)驗，經(jīng)查閱現(xiàn)有文獻鮮有針對患兒機器人手術(shù)?？谱o理的研究，故本研究旨在總結(jié)相應(yīng)?？谱o理常規(guī)，為該類患兒的手術(shù)護理提供參考。2016年10月至2017年10月本院小兒外科運用達芬奇機器人輔助9例先天性肛門閉鎖患兒行肛門成形手術(shù)，重建肛門功能預(yù)后優(yōu)良，現(xiàn)將手術(shù)護理配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2017年10月本院小兒外科先天性肛門閉鎖患兒9例，均為男性，年齡3～9 個月，平均（4.7±2.3）個月，體重 5.8～8.7Kg，平均（7.1±2.5）Kg，出生即被診斷為先天性肛門閉鎖。根據(jù)Krichenbeck分類方式［6］，直腸尿道球部瘺 5例，直腸前列腺部尿道瘺2例，直腸膀胱頸瘺2例；其中高位肛門閉鎖4例，中位肛門閉鎖5例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻氣管插管的麻醉方式，患兒仰臥位，身體墊高，消毒患兒腹部、臀部、會陰部及雙下肢。協(xié)助醫(yī)生在患兒臍部穿刺一次性12mm鏡頭丘卡trocar（用于建立使機器人器械進入腹腔的通道）放置機器人3D鏡頭，建立氣腹。鏡頭直視下在兩側(cè)肋緣下距離臍孔約6cm處分別穿刺2個8mm機器人專用trocar。將達芬奇機器人從手術(shù)床尾端合適方向推進，完成鏡頭臂、器械臂與三個trocar的對接。1號器械臂安裝單極電鉤，2號器械臂安裝雙極Maryland雙極分離鉗，右手持單極電鉤游離直腸盆腔向遠端推進在末端將瘺管離斷，更換1號器械臂器械為機器人large針持，將瘺口用5～0可吸收線8字縫合。后同時開始會陰部的手術(shù)操作，在鏡頭直視下用電灼找出肛門外括約肌的收縮中心，縱行切開對應(yīng)的會陰部皮膚，打開盆底隧道將直腸拖出盆底確認(rèn)腸管功能良好，在左右各固定縫合一針［7］。完成上述操作后撤去達芬奇機器人床旁車，開始肛門部操作，用5～0可吸收線吻合直腸與會陰皮膚，完成肛門成形。

2 結(jié)果

9例患兒均在達芬奇機器人輔助下順利完成腹腔鏡肛門成形術(shù)，手術(shù)時間105～130min，中位數(shù)116.4min，手術(shù)出血量35～50mL，中位數(shù)42.3mL。9例患兒均未發(fā)生術(shù)中低體溫，無其他術(shù)后并發(fā)癥，住院時間 7～14d，平均（10.2±1.8）d。術(shù)后短期回訪6～15個月，9例患兒肛門功能評分優(yōu)6例，良3例。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 巡回護士提前1d進行信息化術(shù)前訪視，攜移動平板APP以及本院手術(shù)室自制的患兒專用手繪漫畫手冊［8］至患兒病房床旁，利用視頻、圖片以及漫畫形象地向患兒家屬介紹手術(shù)的流程以及達芬奇機器人肛門成形手術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識，了解患兒的身長體重及特殊情況，如術(shù)前腸道準(zhǔn)備等，根據(jù)患兒禁食水的時間以及腸道準(zhǔn)備的情況簡單評估患兒的基礎(chǔ)情況，便于手術(shù)當(dāng)日對患兒采取相應(yīng)護理措施。

3.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 常規(guī)小兒腹腔鏡器械，備小兒外科特殊小件，2～0、3～0、5～0可吸收線等。達芬奇機器人物品：器械臂無菌保護套2個，鏡頭臂保護套1個，鏡頭保護套1個，機器人30°的3D鏡頭、機器人trocar及校對器、雙極Maryland分離鉗、單極電鉤、large針持。特殊物品準(zhǔn)備：不同型號一次性滅菌小兒負(fù)極板 （兒童型2.7～13.6 Kg、嬰幼兒型0.45～2.7 Kg），滅菌棉卷，無菌彈力繃帶。

3.2 術(shù)中配合要點

3.2.1 器械護士配合 ①器械護士提前30min洗手上臺，與巡回護士對點器械后，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，使用專用無菌保護套完成床旁車及機器人鏡頭的無菌化。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，給患兒消毒使用0.5%活力碘，將消毒杯放置于盛有40℃溫鹽水的滅菌碗里隔水加溫，降低患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險同時保證消毒的有效性。③協(xié)助醫(yī)生用滅菌棉卷繞圈式包裹患兒雙足及小腿，再用無菌彈力繃帶固定，確保纏繞松緊適宜，保證雙下肢的無菌性同時降低發(fā)生壓力性損傷、靜脈血栓形成的風(fēng)險。配合巡回護士根據(jù)患兒體重選擇合適大小一次性滅菌負(fù)極板，并選擇合適的位置粘貼。④由于患兒體型小腹部空間也相對較小，為防止在機器人手術(shù)操作過程中trocar意外拖出，常規(guī)用軟管包裹丘卡，用縫線固定于皮膚上。⑤指導(dǎo)巡回護士機器人床旁車系統(tǒng)推進的方向并正確對接鏡頭臂、器械臂與患兒腹部的trocar，正確安裝機器人30°3D鏡頭及專用器械。機器人操作術(shù)中注意及時清理器械上的血痂保證器械的正常做功，在拆卸安裝機器人器械的時候注意遵循使用原則，提醒操作者避免機械臂之間或機械臂與患兒間的碰撞，及時發(fā)現(xiàn)機器故障并正確處理［9-10］。⑥在建立盆底隧道時即同時開始會陰部手術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，注意器械的潔污分區(qū)，保證進行腹部操作的器械均未受到腸道系統(tǒng)的污染。器械護士重點實施術(shù)中的無菌隔離原則，熟練掌握機器人系統(tǒng)的使用及時發(fā)現(xiàn)故障問題并處理，協(xié)助巡回護士完成安全體位護理以及綜合保溫措施，本組9例患兒均未發(fā)生術(shù)中器械意外傷害事件。

3.2.2 巡回護士配合 ①分階段調(diào)節(jié)環(huán)境溫度：手術(shù)當(dāng)天巡回護士在術(shù)前將手術(shù)間環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至25℃，術(shù)中在做好患兒保溫措施的同時根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求酌情降低環(huán)境溫度；手術(shù)結(jié)束后再次將室溫調(diào)至25℃以維持患兒正常體溫減少患兒麻醉蘇醒時間。②手術(shù)間布局：由于手術(shù)方式機器人需要從患兒腿側(cè)推進，所以提前將達芬奇機器人床旁器械車系統(tǒng)推至手術(shù)床的床尾放置備用，機器人視頻成像車放置于手術(shù)床右側(cè)，將手術(shù)床左側(cè)空出足夠空間便于器械護士放置手術(shù)器械桌，機器人操作臺置于手術(shù)間右側(cè)后方角落處，并確保其3個組成部分連接無誤。③患兒體位護理：本組9例患兒均采用該手術(shù)常規(guī)使用的特殊仰臥位，臀部置于床尾端，患兒身體整體墊高，雙上肢呈嬰兒投降式，且下墊可調(diào)節(jié)高度的記憶啫喱墊使其高于軀體平面。采用彈力約束帶，將其固定于患兒胸部穿過兩側(cè)腋下固定于手術(shù)床上。④局部保溫措施：采用鼻溫探頭連接監(jiān)護儀全程動態(tài)地精準(zhǔn)監(jiān)測患兒核心體溫，使用水循環(huán)以及充氣式加溫毯，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)加溫設(shè)備的溫度。術(shù)中消毒時采用消毒液隔水加溫，將40℃溫鹽水倒于器械護士準(zhǔn)備的無菌碗中對消毒杯中的消毒液進行隔水加溫，每10min換1次溫鹽水直至手術(shù)醫(yī)生洗手消毒，維持消毒過程中患兒的體溫［11］。⑤儀器設(shè)備的使用：由于患兒手術(shù)消毒范圍廣，為保證患兒整個手術(shù)過程的安全，采用一次性滅菌負(fù)極板，根據(jù)患兒體重選擇合適型號，由器械護士在臺上粘貼，選擇患兒下肢肌肉豐富部位，即保證使用安全又便于術(shù)中觀察。整個手術(shù)過程中密切關(guān)注機器人系統(tǒng)是否正常運轉(zhuǎn)，若遇到報警及時排解故障，保證手術(shù)安全進行。巡回護士重點實施術(shù)中的體位護理、儀器設(shè)備安全以及綜合保溫措施，本組9例患兒均未發(fā)生術(shù)中皮膚壓紅損傷，在消毒過程中鼻溫均無明顯下降且均未發(fā)生術(shù)中低體溫。

4 小結(jié)

將達芬奇機器人系統(tǒng)運用于小兒外科手術(shù)是一個發(fā)展趨勢，對手術(shù)團隊包括手術(shù)室護士的要求也就越高。在術(shù)中應(yīng)重視患兒的術(shù)前護理評估，并實施相應(yīng)護理措施，術(shù)中采用特殊滅菌物品保護患兒，做好患兒的體位護理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和器械臺的潔污分區(qū)，為患兒采取局部保溫措施的同時動態(tài)地觀察患兒的生命體征，熟練掌握機器人系統(tǒng)儀器設(shè)備的使用流程并及時地排解故障，是使手術(shù)順利完成，確?；純菏中g(shù)安全的關(guān)鍵。