黃艷艷，張?jiān)伱?，辜甜田，謝倩倩

（遵義醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州遵義，563003）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》為契合新時(shí)代“互聯(lián)網(wǎng)+”和護(hù)理事業(yè)的發(fā)展方向，明確提出要緊跟互聯(lián)網(wǎng)步伐積極推進(jìn)護(hù)理信息化建設(shè)，強(qiáng)化移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備等護(hù)理應(yīng)用信息體系的使用意識(shí)，探索創(chuàng)新高效的護(hù)理服務(wù)形式，以期提高護(hù)理服務(wù)效率和質(zhì)量，減輕護(hù)士工作負(fù)擔(dān)［1］。研究顯示［2］，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者將“互聯(lián)網(wǎng)+”應(yīng)用于醫(yī)院護(hù)理工作并取得顯著成績(jī)，尤其在延續(xù)護(hù)理服務(wù)方面，將QQ 群、微信群、微信公眾號(hào)、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)及移動(dòng)健康應(yīng)用程序等應(yīng)用于護(hù)理工作，使患者從住院時(shí)到出院后整個(gè)過(guò)程都能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通交流，不僅提高患者的滿意度，還減輕護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，尤其是對(duì)癌癥患者延續(xù)性護(hù)理有重要意義［3］。結(jié)直腸癌是全球發(fā)病率位居第3 位的惡性腫瘤，也是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，全國(guó)每年新發(fā)病例約38 萬(wàn)，其中直腸癌占半數(shù)以上［4-5］，直腸癌的治療方式很多，但手術(shù)切除仍然是治療直腸癌的唯一有效手段。隨著直腸癌早期診斷率的提高、 全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）等根治術(shù)的規(guī)范及新輔助放化療等的應(yīng)用，其5年生存率顯著改善［6］。但造口術(shù)患者因排便方式的改變會(huì)焦慮、 自尊喪失甚至產(chǎn)生病恥感［7-8］，以及出院后因遠(yuǎn)離醫(yī)護(hù)人員無(wú)法識(shí)別并發(fā)癥的早期表現(xiàn)而忍受痛苦； 而多數(shù)保肛術(shù)患者表示在出院后出現(xiàn)直腸低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome，LARS）時(shí)，不愿與家屬溝通而焦慮抑郁甚至懷疑手術(shù)效果。研究顯示［9］，直腸癌患者缺乏共情、社會(huì)掩飾性較高、更易產(chǎn)生抑郁，隨著患者術(shù)后生存期的延長(zhǎng)，提高直腸癌患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為醫(yī)護(hù)患共同關(guān)注的焦點(diǎn)。本文基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的延續(xù)護(hù)理在直腸癌患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，總結(jié)和分析“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理的具體實(shí)施方式、應(yīng)用效果及不足，旨在探索適用于直腸癌患者更簡(jiǎn)便高效的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理模式，力爭(zhēng)為“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作方案的實(shí)施提供新思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 概述

1.1 直腸癌

在我國(guó)，直腸癌發(fā)病率約占結(jié)直腸癌發(fā)病率的65%，其中以腹膜反折平面以下的中低位直腸癌最常見(jiàn)，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［10-11］。1908年，Mile提出的腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)Miles 術(shù)，提高低位直腸癌患者的根治率及生存率，但接受該手術(shù)方案的患者術(shù)后常會(huì)面臨諸多身心挑戰(zhàn)［12］，如因排便方式的改變、 人工肛門的終身存在等導(dǎo)致的失眠、 焦慮抑郁甚至嚴(yán)重社交障礙等心理及造口并發(fā)癥導(dǎo)致的生理痛苦等，均會(huì)對(duì)直腸癌造口患者的術(shù)后生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響［13］。

1939年，Dixon 提出Dixon 術(shù)，在一定程度上改善了患者的生存質(zhì)量，但對(duì)于距肛緣7cm 以內(nèi)的腫瘤，患者在術(shù)后將被一系列排便障礙問(wèn)題困擾數(shù)月乃至數(shù)年［14］。2012年，BRYANT 等［15］將這一系列排便障礙問(wèn)題定義為直腸低位前切除綜合征，包括從輕微的排便次數(shù)增多，到嚴(yán)重的排便困難和失禁。據(jù)報(bào)道［16-18］，LARS 術(shù)后多達(dá)60%～90%的患者存在LARS，其中25%的患者癥狀持續(xù)會(huì)超過(guò)12 個(gè)月，有部分患者因無(wú)法耐受而更愿選擇永久性的腹壁造瘺?；颊咭蜻h(yuǎn)離醫(yī)院而無(wú)法及時(shí)獲取專業(yè)的相關(guān)護(hù)理指導(dǎo)已成為患者焦慮抑郁和并發(fā)癥發(fā)生率升高不可忽視的因素。故無(wú)論是保肛術(shù)還是造口術(shù)，及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的延續(xù)護(hù)理延續(xù)護(hù)理已成為直腸癌術(shù)后出院患者的迫切需求。

1.2 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理率先由美國(guó)學(xué)者提出［19］，隨后美國(guó)醫(yī)藥協(xié)會(huì)將其定為初級(jí)衛(wèi)生保健的核心［20］。2003年美國(guó)老年協(xié)會(huì)將延續(xù)護(hù)理定義為： 通過(guò)一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所或場(chǎng)所間轉(zhuǎn)移時(shí)能接受到連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的健康服務(wù)，護(hù)理延續(xù)主要表現(xiàn)在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、醫(yī)療保健信息共享以及醫(yī)護(hù)患治療關(guān)系的延續(xù)［21］，其目的在于協(xié)助患者進(jìn)行自我管理時(shí)還能加速其康復(fù)進(jìn)程［22］。研究表明［23］，延續(xù)護(hù)理能改善患者的健康狀況，提高患者滿意度并減少醫(yī)療服務(wù)使用率。但常規(guī)的入戶服務(wù)、門診服務(wù)、電話服務(wù)等，都不同程度的存在方式單一、缺乏醫(yī)患互動(dòng)、人力物力資源消耗大、信息量小等缺點(diǎn)，難以實(shí)現(xiàn)規(guī)范而全面的健康服務(wù)。在大數(shù)據(jù)背景下，利用網(wǎng)絡(luò)媒介的主動(dòng)性和時(shí)效性，結(jié)合我國(guó)的醫(yī)療現(xiàn)狀，為慢病、失能及康復(fù)期等患者提供“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理應(yīng)運(yùn)而生。我國(guó)直腸癌患者的延續(xù)護(hù)理已有大量研究，目前應(yīng)用于造口患者的延續(xù)護(hù)理方式多樣，從電話隨訪到即時(shí)聊天軟件再到移動(dòng)醫(yī)療APP，均有學(xué)者研究。而對(duì)保肛患者的研究熱度顯著偏低，檢索到的論文數(shù)量以及應(yīng)用方式均少于造口者，原因可能與造口患者排便方式明顯改變有關(guān)。但保肛患者術(shù)后持續(xù)數(shù)月乃至數(shù)年的低位前切除綜合征嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增加對(duì)保肛術(shù)后患者的關(guān)注度，增加保肛患者延續(xù)護(hù)理的相關(guān)研究。

1.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”

“互聯(lián)網(wǎng)+”是指借助云平臺(tái)、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)和移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等，將互聯(lián)網(wǎng)的線上服務(wù)與傳統(tǒng)行業(yè)的線下業(yè)務(wù)打通，實(shí)現(xiàn)與各行業(yè)的深度融合，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)在社會(huì)資源配置中的整合和優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)共贏的局面［24-25］。在國(guó)外，“互聯(lián)網(wǎng)+”已廣泛應(yīng)用于臨床護(hù)理和社區(qū)護(hù)理等領(lǐng)域［26］，醫(yī)患均可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)便捷地獲取患者的情況及疾病相關(guān)知識(shí)［27］。在國(guó)內(nèi)，“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在臨床護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛，大多借助QQ 群、微信群、微信公眾號(hào)、醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)等，為院內(nèi)及院外移動(dòng)護(hù)理為患者提供個(gè)性化治療及護(hù)理方案，使高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)貫穿始終［28］。直腸癌術(shù)后患者因其造口或LARS 的長(zhǎng)期存在，已成為一類特殊的慢病人群，目前直腸癌造口術(shù)患者的延續(xù)護(hù)理研究較多，而保肛術(shù)LARS 患者較少。隨著2019年國(guó)家衛(wèi)健委“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)方案的推行［29］，提示改進(jìn)直腸癌患者傳統(tǒng)的延續(xù)方式，將 “互聯(lián)網(wǎng)+”與延續(xù)護(hù)理二者結(jié)合將是直腸癌患者延續(xù)護(hù)理發(fā)展的新征程。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理在直腸癌患者的應(yīng)用方式

2.1 電話及短信

電話隨訪是對(duì)出院后患者康復(fù)治療及健康教育的一種延續(xù)，對(duì)患者的整體治療及早期康復(fù)有積極作用［30］。隨著手機(jī)的普及和其獲取信息不受時(shí)間和地域限制、傳播速度快等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)短信隨訪及電話指導(dǎo)，能簡(jiǎn)便快捷地為直腸癌患者提供直腸癌相關(guān)知識(shí)［31］。羅愛(ài)萍等［32］表示，通過(guò)電話回訪進(jìn)行跟蹤式康復(fù)指導(dǎo)了解直腸癌結(jié)腸造口患者飲食、排便、造口黏膜及周圍皮膚情況、并發(fā)癥、造口護(hù)理、生活、心理及復(fù)診情況，可以促進(jìn)患者的心理康復(fù)和社會(huì)適應(yīng)能力，有效提高其自我效能水平和生活質(zhì)量。顧娟等［33］通過(guò)定期電話隨訪了解和督促造口患者體育鍛煉、飲食和休息、造口排便規(guī)律以及造口袋更換使用的情況，能提高患者術(shù)后早期適應(yīng)造口的能力。馬新莉等［34］對(duì)直腸癌永久性造口患者進(jìn)行電話隨訪，了解患者造口情況并解答患者的問(wèn)題，還對(duì)其進(jìn)行健康教育并給予情感支持，結(jié)果顯示，出院后的電話隨訪能提高直腸癌永久性造口患者造口的自我護(hù)理和適應(yīng)水平。研究證實(shí)［35］，通過(guò)電話及短信隨訪為直腸癌患者提供健康教育知識(shí)，這種強(qiáng)制性閱讀方式可以提高患者的自信心、生活質(zhì)量及滿意度?？傊?，電話隨訪和短信指導(dǎo)是目前常規(guī)又簡(jiǎn)便的延續(xù)護(hù)理方式，但有學(xué)者指出，電話和短信隨訪形式單一，干預(yù)廣度、力度與強(qiáng)度均較為薄弱，且缺乏實(shí)時(shí)性和連續(xù)性［36-37］。

2.2 QQ 和微信平臺(tái)

研究表明［36］，通過(guò)“微護(hù)之家”微信公眾號(hào)及微信群定期為直腸癌造口患者推送造口的護(hù)理動(dòng)態(tài)、病例分析、自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)分析和心理疏導(dǎo)等，不僅可以節(jié)約人力物力，拉近護(hù)患及患患之間的距離，還可以提高患者的滿意度和自我效能，降低造口相關(guān)并發(fā)癥。程莎莎［38］通過(guò)“盛京膽道結(jié)腸微平臺(tái)”微信公眾號(hào)和微信群為造口患者提供“一對(duì)一”答疑，能提高直腸癌造口患者的自我護(hù)理能力和自信心。羅莉等［39］通過(guò)電話、QQ、微信等現(xiàn)代通信工具為患者指導(dǎo)正確的功能訓(xùn)練，增加患者及家屬對(duì)直腸癌保肛手術(shù)相關(guān)知識(shí)的了解，增強(qiáng)患者康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)力和能力，提高患者的生活質(zhì)量水平。宋琴芬等［40］通過(guò)微信公眾號(hào)和微信群為腸造口患者推送腸造口自我管理、 并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理、心理知識(shí)等內(nèi)容，結(jié)果顯示，微信平臺(tái)自我管理項(xiàng)目可在一定程度上提高結(jié)直腸癌造口患者出院后的自我效能和生命質(zhì)量，降低腸造口并發(fā)癥發(fā)生率。馮愛(ài)連［37］兼顧電話隨訪、微信群和QQ 群等多種現(xiàn)代通信工具為直腸癌造口患者發(fā)送造口相關(guān)知識(shí)的視頻、PPT、電子文檔等，彌補(bǔ)單一干預(yù)方式的不足，改善患者的焦慮抑郁情緒，提高患者自我護(hù)理水平和生活質(zhì)量。王留針等［41］通過(guò)建立QQ 群、微信群等現(xiàn)代通信工具，為直腸癌保肛患者提供網(wǎng)絡(luò)視頻指導(dǎo)并在線解答患者的問(wèn)題，結(jié)果顯示，基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的延續(xù)護(hù)理能有效改善直腸癌保肛患者術(shù)后的排便控便能力，提高患者的生活質(zhì)量。張小華等［42］通過(guò)利用QQ 平臺(tái)和微信平臺(tái)等多種形式的網(wǎng)絡(luò)交流平臺(tái)與永久性腸造口患者進(jìn)行實(shí)時(shí)聊天，在節(jié)約電話成本的同時(shí)提高患者自護(hù)能力、健康知識(shí)水平，促進(jìn)患者明確自我概念并建立自我護(hù)理責(zé)任感，且能有效降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序 （mobile medical application）

翟曉清等［43］根據(jù)造口延續(xù)護(hù)理存在的問(wèn)題設(shè)計(jì)而成的移動(dòng)醫(yī)療APP，實(shí)現(xiàn)造口治療師與患者的直接溝通，患者在及時(shí)獲取有效護(hù)理指導(dǎo)的同時(shí)降低了造口并發(fā)癥發(fā)生率，節(jié)約了醫(yī)療成本、時(shí)間成本及其他附加成本［44］；許雪冰等［45］通過(guò)在APP軟件中設(shè)計(jì)直腸癌病理知識(shí)、視頻音頻、互動(dòng)服務(wù)窗口，為患者提供直腸癌相關(guān)理論知識(shí)、排便訓(xùn)練視頻資料及在線互動(dòng)服務(wù)，結(jié)果顯示手機(jī)APP 軟件有助于改善直腸癌根治術(shù)患者自我控便能力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者的不良影響，促進(jìn)肛門功能恢復(fù)。

3 直腸癌患者“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)護(hù)理方式對(duì)比分析

相對(duì)常規(guī)通信工具而言，新興的移動(dòng)醫(yī)療APP更具有疾病針對(duì)性，但目前市場(chǎng)現(xiàn)有的醫(yī)療APP應(yīng)用覆蓋范圍窄，受眾少，遠(yuǎn)沒(méi)有達(dá)到成熟應(yīng)用的程度，市場(chǎng)的供需關(guān)系尚處于失衡狀態(tài)，尤其是針對(duì)直腸癌患者的APP 還處于極度欠缺狀態(tài)。隨著智能手機(jī)和騰訊平臺(tái)的不斷發(fā)展，微信和QQ 作為即時(shí)網(wǎng)絡(luò)通訊免費(fèi)應(yīng)用程序，憑借方便、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，已成為國(guó)內(nèi)最常用的兩種即時(shí)信息交流平臺(tái)，在延續(xù)護(hù)理服務(wù)中顯現(xiàn)出巨大優(yōu)勢(shì)。因受限于人口眾多、醫(yī)療資源相對(duì)匱乏的國(guó)情，電話作為簡(jiǎn)便易操作的一種常規(guī)通訊工具已被長(zhǎng)期廣泛應(yīng)用，但電話隨訪獲取的信息量較少、無(wú)法實(shí)現(xiàn)可視化且需要充裕的人力及物力，以及護(hù)理工作的忙碌性質(zhì)，導(dǎo)致電話隨訪的實(shí)施和效果并不理想。由于直腸癌造口患者術(shù)后腹壁造瘺的永久存在和保肛患者術(shù)后長(zhǎng)期存在的LARS 都給其身心造成嚴(yán)重影響，延續(xù)護(hù)理作為一種護(hù)理方式其理想狀態(tài)是服務(wù)于每例患者，為更好為直腸癌術(shù)后每位患者提供延續(xù)護(hù)理，在有限的人力物力條件下，建議增加借助于互聯(lián)網(wǎng)的相關(guān)軟件以期為每位直腸癌患者提供更簡(jiǎn)便高效的延續(xù)護(hù)理。

4 小結(jié)

隨著通信技術(shù)的進(jìn)步，除電話和短信外，QQ和微信平臺(tái)及移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序?yàn)榘┌Y患者延續(xù)護(hù)理的實(shí)施提供了新思路，但目前報(bào)道的相應(yīng)應(yīng)用仍較局限，應(yīng)嘗試將更簡(jiǎn)便實(shí)用的信息元素以及可視化技術(shù)與護(hù)理結(jié)合起來(lái)，一方面獲取最真實(shí)直觀的反饋信息，以提高患者的依從性，從而提高延續(xù)護(hù)理的質(zhì)量；另一方面更好地服務(wù)于患者，減輕護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。