王海燕，曹紅十，劉素敏，楊靜舒，張欣婷，柏文喜

（吉林大學(xué)第一醫(yī)院1 神經(jīng)創(chuàng)傷外科；2 護(hù)理部；3 研究生辦公室；4 腫瘤中心；5 重癥醫(yī)學(xué)科，吉林長(zhǎng)春，130021）

2012年WHO統(tǒng)計(jì)顯示［1］結(jié)直腸癌為全球第三大惡性腫瘤，而在我國(guó)2018年中國(guó)癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中結(jié)直腸癌發(fā)病率居于第4 名。我國(guó)腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為40%～80%［2］，消化道腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)89.4%［3］。營(yíng)養(yǎng)不良即營(yíng)養(yǎng)素失衡，包括營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩，腫瘤患者常為營(yíng)養(yǎng)不足，主要表現(xiàn)為體重進(jìn)行性下降、肌含量下降、低蛋白血癥、貧血、多臟器功能減弱等［4］，導(dǎo)致患者錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)或影響手術(shù)效果、 影響放化療耐受性，甚至可能導(dǎo)致病死率升高。因此，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題值得醫(yī)務(wù)人員的重視。在腫瘤營(yíng)養(yǎng)研究領(lǐng)域，國(guó)內(nèi)外多以腫瘤患者整體為研究對(duì)象，而對(duì)結(jié)直腸癌單病種營(yíng)養(yǎng)研究較少。本文針對(duì)結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期、 放化療等階段導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的主要因素、特異因素、易忽略因素等進(jìn)行分類，并就腫瘤本身特點(diǎn)、治療措施、癥狀群、社會(huì)人口學(xué)等相關(guān)因素研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)醫(yī)護(hù)人員針對(duì)結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素及營(yíng)養(yǎng)支持措施的研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率

在我國(guó)，2016年羅智鵬等［5］通過(guò)對(duì)新入院腫瘤患者進(jìn)行人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，80.5%消化道腫瘤患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生率比非消化道腫瘤高出58.7%。謝小亮等［6］采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（nutrition risk screening，NRS2002） 篩查發(fā)現(xiàn)，65%圍手術(shù)期結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況也不容樂(lè)觀。2014年HéBUTERNE X 等［7］對(duì)法國(guó)154 家醫(yī)院的1903 例腫瘤患者，以BMI（body mass index，體質(zhì)量指數(shù)）（即＜75 歲患者BMI＜18.5 或≥75 歲患者BMI＜21）及體重丟失（即自發(fā)病起體重丟失＞10%）作為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39.3%結(jié)直腸癌患者存在營(yíng)養(yǎng)不良，居于第4 位。TAGAWA 等［8］研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行日間化療的結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率47.1%。由此可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌患者在不同治療時(shí)期，采用不同營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)和方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)時(shí)，其營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均處于較高水平，值得醫(yī)務(wù)人員在結(jié)直腸癌患者的診療與護(hù)理關(guān)注。

2 結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)治療效果及生存質(zhì)量的影響

營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)放化療、手術(shù)的治療效果及患者生存質(zhì)量均有較大影響。當(dāng)結(jié)直腸癌患者發(fā)生體重嚴(yán)重下降時(shí)，患者對(duì)放化療敏感性降低的同時(shí)，放化療副反應(yīng)發(fā)生率明顯升高，以腹瀉、放射性腸炎為主。在發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者中，僅有48%患者能夠完成全量化療［9］。YAMANO 等［10］指出，對(duì)于結(jié)直腸癌手術(shù)的患者，營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后并發(fā)癥吻合口瘺的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并與術(shù)后感染顯著相關(guān)。美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)/國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃（ACS/NSQIP，American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program）在2015年發(fā)布一組來(lái)自500 多個(gè)醫(yī)學(xué)中心的結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)研究數(shù)據(jù)，低蛋白血癥、體重降低及BMI＜18.5 與患者術(shù)后死亡率顯著相關(guān)［11］。GUPTA D 等［12］應(yīng)用癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表 （EORTC QLQ-C30，European organization for research treatment of cancer，EORTC；quality of life questionnaire-C30，QLQ-C30）對(duì)結(jié)直腸癌患者調(diào)查結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)不良患者在多個(gè)維度得分均低于非營(yíng)養(yǎng)不良組，營(yíng)養(yǎng)不良程度越重，EORTC QLQ-C30 得分越低，患者生活質(zhì)量越差。由此可見(jiàn)，積極糾正和改善結(jié)直腸癌患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，在預(yù)防并發(fā)癥、提高生存質(zhì)量等方面具有重要意義。

3 結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況的相關(guān)影響因素

3.1 腫瘤自身相關(guān)因素

3.1.1 TNM 分期及病變部位 國(guó)內(nèi)外學(xué)者均指出［13-14］，營(yíng)養(yǎng)不良與腫瘤分期具有顯著相關(guān)。張曉芹等［15］對(duì)276 例惡性腫瘤患者運(yùn) 用NRS2002 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果顯示，Ⅰ期、Ⅱ期患者均無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而Ⅲ期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為18.2%，Ⅳ期高達(dá)69.5%。POWER 等［16］研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)結(jié)直腸癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移后，40%患者會(huì)出現(xiàn)肌肉含量降低并隨放化療時(shí)間延長(zhǎng)進(jìn)一步降低。其伴隨肝轉(zhuǎn)移時(shí)易發(fā)生貧血?？梢?jiàn)，結(jié)直腸癌患者分期越高，可能導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差，當(dāng)發(fā)生轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)進(jìn)一步加重在肌肉含量、血紅蛋白等方面的營(yíng)養(yǎng)不良。謝小亮等［6］發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)手術(shù)的結(jié)直腸癌患者因病變部位不同，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率存在較大差異，其中右半結(jié)腸為88.5%，左半結(jié)腸及直腸癌患者為47.1%［16］，可能與右半結(jié)腸早期疾病臨床表現(xiàn)癥狀不明顯，診斷時(shí)多為中晚期有關(guān)，患者常伴有貧血［17-18］。

3.1.2 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常 腫瘤患者常常發(fā)生3大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常［17］。腫瘤組織為不斷惡性分化會(huì)消耗大量能量及蛋白質(zhì)，同時(shí)腫瘤內(nèi)糖類以無(wú)氧代謝為主［18］，乳酸作用促進(jìn)肝臟糖原異生，60%腫瘤患者存在糖耐量下降的現(xiàn)象，致使患者機(jī)體在營(yíng)養(yǎng)吸收與消耗之間發(fā)生負(fù)平衡，極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良［17-19］。研究表明［20］，腫瘤患者消化系統(tǒng)微生物代謝異常也將影響其營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.2 治療方式

3.2.1 手術(shù)治療 目前結(jié)直腸癌患者多采用手術(shù)為主的綜合治療方式［21］。還因腸道手術(shù)術(shù)前禁食水時(shí)間較長(zhǎng)，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)［22］。因疾病特點(diǎn)，術(shù)中會(huì)導(dǎo)致腹腔與腹膜后分離范圍較大，患者易發(fā)生低蛋白血癥、高糖血癥、負(fù)氮平衡等。術(shù)式也是營(yíng)養(yǎng)狀況影響因素之一［23-24］。許正國(guó)等［25］對(duì)92 例結(jié)直腸癌患者按照開(kāi)腹手術(shù)、 腹腔鏡手術(shù)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)式與血清白蛋白、前蛋白等顯著相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后24h 內(nèi)患者即可進(jìn)食，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)及免疫狀態(tài)具有明顯改善作用。外科手術(shù)會(huì)造成消化系統(tǒng)功能部分缺失、 消化系統(tǒng)部分或完全梗阻，是導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的重要因素［26］。由此可見(jiàn)，盡早營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可有效降低手術(shù)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

3.2.2 放療和化療 放化療在治療腫瘤的同時(shí)常常引起嚴(yán)重的副反應(yīng)，而副反應(yīng)直接影響患者的進(jìn)食、營(yíng)養(yǎng)攝入及代謝等。研究發(fā)現(xiàn)［27］，有66%結(jié)直腸癌放化療患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)46%伴有味覺(jué)改變 （可能存在酸/咸味閾值下降及甜味閾值增高），常感到腹脹和飽脹感，對(duì)放化療患者以上癥狀常常伴行出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的熱量攝入，加重營(yíng)養(yǎng)不良。研究表明［28-29］，隨著化療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者常發(fā)生不可治愈性的口腔炎和黏膜炎，嚴(yán)重影響患者進(jìn)食。同時(shí)應(yīng)關(guān)注患者體溫變化，對(duì)發(fā)生術(shù)后吸收熱或化療后發(fā)熱的患者，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，亦會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但臨床中常常忽視此因素對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況的影響［30］。在患者糾正營(yíng)養(yǎng)不良的過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)關(guān)注放療、化療副作用對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響。

3.3 年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等社會(huì)人口學(xué)相關(guān)因素

多項(xiàng)研究指出［31-33］，結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率與年齡成正相關(guān)，其中＞70 歲以上患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率可高達(dá)70.1%［34］?？赡芘c老年患者進(jìn)行性代謝及器官功能退化，好發(fā)便秘、腹痛、腹脹，確診時(shí)多為中晚期等多因素相關(guān)［35］。江一鳴等［36］通過(guò)連續(xù)定點(diǎn)抽樣方法對(duì)600 例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為27.78%，顯著高于男性的19.79%。陳娟等［9］提出，醫(yī)保類型、經(jīng)濟(jì)狀況、 陪護(hù)等與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果無(wú)明顯相關(guān)性。由此可見(jiàn)，在臨床工作中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注結(jié)直腸癌老年女性患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3.4 腫瘤癥狀群

惡性腫瘤患者常常存在多種癥狀并行的現(xiàn)象，被稱為癥狀群 （即為3 個(gè)或3 個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)且同時(shí)發(fā)生的癥狀）［37-38］，近年國(guó)內(nèi)外很多學(xué)者關(guān)注其在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域中的重要研究意義。郝建玲等［39］研究提出結(jié)直腸癌患者存在4 個(gè)癥狀群：食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群、心理癥狀群、疼痛癥狀群、能量缺乏癥狀群，其相互關(guān)聯(lián)，可能導(dǎo)致不同于單一癥狀的結(jié)局。

3.4.1 食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群 結(jié)直腸癌患者常常存在惡心、嘔吐、厭食、味覺(jué)改變等癥狀，同時(shí)葡萄糖無(wú)氧代謝可致使乳酸堆積導(dǎo)致厭食，均會(huì)促使食欲下降［40］。而研究均指出，結(jié)直腸癌患者均有一定程度的排泄異常，其中左半結(jié)腸癌者以排便習(xí)慣改變?yōu)橹?，易出現(xiàn)腸梗阻，直腸癌患者也會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變，常伴有便血，而右半結(jié)腸癌者以腹痛、腹脹、腹瀉、腹部包塊為主［41-42］。在以上食欲下降和排泄障礙等多重因素作用下，患者常表現(xiàn)為能量代謝型營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)應(yīng)關(guān)注血紅蛋白降低。

3.4.2 心理癥狀群和疼痛癥狀群 面對(duì)腫瘤診斷、治療效果差、經(jīng)濟(jì)壓力等，結(jié)直腸癌造口患者最易發(fā)生抑郁和焦慮［43］，產(chǎn)生負(fù)性情緒，影響食欲，加重厭食，而營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)帶來(lái)焦慮和抑郁情緒，進(jìn)入惡性循環(huán)。營(yíng)養(yǎng)狀況與軀體功能、失眠、負(fù)性情緒有顯著相關(guān)［44］。而關(guān)于癌因性疲乏的研究近年已成為腫瘤患者心理研究的熱點(diǎn)。衛(wèi)建寧等［45］采用癌癥疲乏量表對(duì)159 例結(jié)直腸癌患者進(jìn)行測(cè)評(píng)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏，發(fā)生率高達(dá)100%，研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者LUCTKAR 等［46］的發(fā)生率為70%～100%基本一致，同時(shí)進(jìn)而提出癌因性與營(yíng)養(yǎng)狀況成正相關(guān)的結(jié)論。

癌痛的評(píng)估與管理一直是腫瘤學(xué)的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)，而對(duì)于結(jié)直腸癌患者慢性疼痛與營(yíng)養(yǎng)不良的關(guān)系同心理因素相似，均為相互促發(fā)，形成惡性循環(huán)［47］。陳娟等［9］研究指出，疼痛評(píng)分高和睡眠時(shí)間＜6h 的惡性腫瘤患者更容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，所以在關(guān)注心理癥狀群、疼痛癥狀群的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注另一個(gè)重要因素即睡眠。研究指出［48-49］，營(yíng)養(yǎng)狀況與睡眠質(zhì)量存在正相關(guān)性。對(duì)于結(jié)直腸癌患者的癥狀群現(xiàn)象，提示醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)關(guān)注各癥狀群的相互作用，相互影響，制定診療及護(hù)理決策。

3.5 患者營(yíng)養(yǎng)“知信行”

多項(xiàng)指南［50-51］均指出，對(duì)輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良者實(shí)施抗腫瘤治療的同時(shí)需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。劉慧光［45］對(duì)消化系統(tǒng)惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)教育與營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系研究指出，化療期間提供全面的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)非常重要，而提高患者營(yíng)養(yǎng)知信行水平，可有效改善營(yíng)養(yǎng)狀況。研究指出［53］，在提高腫瘤患者“知信行”水平方面，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)家庭人均月收入低、文化程度低及病程較短患者的關(guān)注，促進(jìn)患者形成正確科學(xué)的飲食行為，從而糾正營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)結(jié)合放化療的治療特點(diǎn)，患者會(huì)有較長(zhǎng)的治療間歇待在家中，而現(xiàn)研究多集中于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的評(píng)價(jià)與干預(yù)措施，對(duì)于該時(shí)間段的研究較少，被稱為醫(yī)護(hù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和干預(yù)研究的“空窗期”，而治療間歇內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)管理主要由患者及家屬承擔(dān)，在醫(yī)務(wù)人員干預(yù)較少的情況下，患者在“空窗期”的營(yíng)養(yǎng)“知信行”就顯得尤為重要。

4 小結(jié)

結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)不良普遍存在，其相關(guān)影響因素隨疾病發(fā)展及治療進(jìn)程呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，且常常多因素伴行存在。常見(jiàn)因素包括腫瘤本身特點(diǎn)、治療方式、社會(huì)人學(xué)因素、腫瘤癥狀群、患者營(yíng)養(yǎng)“知信行”等。其中，與其他腫瘤的共性因素有代謝異常、TNM 分期、病變部位、攝入不足、手術(shù)術(shù)式、放化療副作用等，均為營(yíng)養(yǎng)狀況的主要影響因素；同時(shí)也提示在結(jié)直腸癌患者臨床護(hù)理過(guò)程中，尤其要注意Ⅳ期、右半結(jié)腸、開(kāi)腹手術(shù)、貧血、老年（尤其＞70 歲）、高熱等營(yíng)養(yǎng)不良高危險(xiǎn)因素；而對(duì)于性別（女性）、癌因性疲乏、睡眠等易被忽略的因素，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)關(guān)注度。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于腫瘤癥狀群現(xiàn)象、放化療間歇期患者營(yíng)養(yǎng)“知信行”的研究較少，以期在此方面進(jìn)行更多大樣本高質(zhì)量的研究，為腫瘤患者全程、全面、綜合的評(píng)價(jià)、干預(yù)、管理方案的制訂與研究提供依據(jù)。