黃少敏，余飛，胡友亭，吳文榮，黃炫杰，桑子洋，熊昭輝，廖曉星

（1 中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)中心，廣東深圳，518107； 2 中山大學(xué)附屬附屬第一醫(yī)院急診科，廣東廣州，510080）

主動脈內(nèi)球囊反搏（Intra-Aortic Balloon Pump，IABP） 是一種以輔助左心室功能為主要目的的機(jī)械循環(huán)裝置，已成為救治重癥心臟病尤其是心源性休克患者的必備武器［1］。應(yīng)用IABP 輔助治療能為心肌梗死合并心源性休克患者提供及時(shí)有效的血液動力學(xué)支持，確保早期對患者進(jìn)行血運(yùn)重建治療，提高搶救成功率。然而，IABP 為有創(chuàng)治療，操作復(fù)雜且突發(fā)意外情況多見，但同時(shí)又容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此實(shí)施積極有效的護(hù)理措施尤為關(guān)鍵［2-3］。2012年10月至2017年5月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科采用IABP 輔助循環(huán)治療成功救治了9例急性心肌梗死合并心源性休克患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年10月至2017年5月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科收治的急性心肌梗死合并心源性休克行IABP 治療的患者9 例，患者均依臨床表現(xiàn)、心電圖動態(tài)演變、心肌酶改變和超聲心動圖等確診為心肌梗死，心功能Killip 分級［4］為3～4級，達(dá)到心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。9 例患者中，男5 例，女4 例，年齡65～77 歲，平均（70.0±2.0）歲；急性ST 段抬高型心肌梗死7 例，非急性ST 段抬高型心肌梗死2例。入院時(shí)收縮壓89～100mmHg，平均（94.0±5.0）mmHg；舒張壓43～52mmHg，平均（48.0±4.0）mmHg。心率99～131 次/min，平均（121.0±9.0）次/min。

1.2 方法

所有患者在局麻下經(jīng)皮穿刺股動脈置入球囊導(dǎo)管，將球囊放置在患者的胸主動脈，導(dǎo)管近段放置到鎖骨下動脈末梢，遠(yuǎn)端靠近腎動脈，心臟舒張過程中保證氣囊充氣，心臟收縮的過程中氣囊放氣。術(shù)后經(jīng)床邊X 線檢查球囊位置，同時(shí)給予靜脈肝素鈉持續(xù)輸注，一般為每小時(shí)800 U～1 200 U，保持激活的全血凝固時(shí)間為正常的1.5 ～2 .5 倍，給予抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組患者IABP 治療持續(xù)2～7d，治療后冠狀動脈灌注均有不同程度的改善，患者血液動力學(xué)平穩(wěn)，表現(xiàn)為四肢轉(zhuǎn)暖，收縮壓升到 （113.0±5.0）mmHg；舒張壓升至（71.0±5.0） mmHg；心率下降至（90.0±7.0） 次/min；24h 尿量（900.0±110.0） mL。2例患者平穩(wěn)渡過急性期為行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI） 爭取了機(jī)會；4 例穩(wěn)定后行擇期PCI 術(shù)；3 例行冠狀搭橋手術(shù)，9 例患者均順利出院。治療過程中患者均無發(fā)生栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂情況。

3 討論

3.1 IABP 輔助循環(huán)治療在急性心肌梗死合并心源性休克患者中的應(yīng)用效果分析

對于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，臨床上單純的藥物治療往往很難達(dá)到滿意的效果且病死率很高［6］。IABP 是目前臨床中常用的左心室輔助裝置，其通過主動脈內(nèi)球囊與心動周期同步充放氣，增加心肌氧供，減少心肌氧耗。心臟收縮早期，球囊迅速收縮使主動脈內(nèi)壓力迅速下降，降低心臟后負(fù)荷及心肌張力，增加心輸出量；心室舒張前，主動脈瓣關(guān)閉后，球囊迅速擴(kuò)張，增加舒張期主動脈內(nèi)壓力，增加冠狀動脈灌注，從而改善心功能［7］。文獻(xiàn)報(bào)道［8-10］，IABP 對于此類患者通過改善冠狀動脈舒張期的血液灌注而保證全身重要器官的血液供應(yīng)，從而糾正休克、防止臟器衰竭，也為血管重建治療贏得時(shí)間［11］。本組患者應(yīng)用IABP輔助治療后，血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善，說明IABP輔助治療能為急性心肌梗死合并心源性休克患者提供及時(shí)有效的血液動力學(xué)支持，使患者血液動力學(xué)穩(wěn)定。本組9 例患者，2 例患者病情平穩(wěn)后在急診行PCI；4 例穩(wěn)定后行擇期PCI 術(shù)；3 例患者行搭橋手術(shù)治療，均順利出院。

3.2 護(hù)理

3.2.1 病情監(jiān)護(hù)與觀察 有血流動力學(xué)障礙的心肌梗死患者行急診PCI 存在一定程度手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和較高的死亡率，因此做好病情監(jiān)護(hù)與觀察對提高搶救的成功率具有重要的意義。重點(diǎn)監(jiān)測與觀察的內(nèi)容：①密切觀察IABP 機(jī)的運(yùn)作情況及機(jī)器顯示的數(shù)值，記錄每小時(shí)的平均動脈壓、有創(chuàng)動脈血壓、心率、血氧飽和度，反搏壓及反搏比例；q4h 監(jiān)測中心靜脈壓，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予相應(yīng)處理。②保持活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）在50～70s，注意觀察出血的臨床征象，穿刺部位有無出血、滲血及血腫情況。本組患者穿刺部位均是股動脈，導(dǎo)管到達(dá)左鎖骨下動脈以下2～3cm，穿刺部位無滲血及血腫情況。③液體輸入用微量注射泵控制，在給藥過程中根據(jù)血壓、心率、中心靜脈壓、肺動脈壓的變化調(diào)整速度。④準(zhǔn)確記錄24h 尿量，若發(fā)現(xiàn)血尿立即報(bào)告醫(yī)生，出現(xiàn)少尿、無尿要警惕插管位置過低影響腎灌注所致［12］。本組患者有3 例出現(xiàn)少尿情況（24h 尿量＜400mL），懷疑插管位置稍低影響腎灌注所致，予B 超檢查確實(shí)，給予重新輕微調(diào)整導(dǎo)管位置后，癥狀改善，24h 尿量增至900mL。

3.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理 IABP 支持治療時(shí)間越長，越容易出現(xiàn)并發(fā)癥，如炎癥反應(yīng)、感染、主動脈壁損傷、血栓形成、血小板減少、出血、球囊破裂等。原因分析及對策，①由于IABP 管堵塞動脈腔影響下肢供血，而且下肢活動受限，可導(dǎo)致患者股動脈內(nèi)血栓形成或栓塞。每小時(shí)評估穿刺下肢足背動脈搏動、末梢皮膚顏色、溫度、感覺等情況，與對側(cè)肢體進(jìn)行對比。本組未出現(xiàn)此并發(fā)癥。②持續(xù)球囊擴(kuò)張對血小板有機(jī)械性損傷，而且IABP 期間要使用抗凝劑，可造成血小板減少、APTT 降低，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，故穿刺部位出血是常見的并發(fā)癥。主要護(hù)理措施包括采用留置針以避免靜脈反復(fù)穿刺，密切觀察傷口有無出血及滲血，每2～4h 監(jiān)測血常規(guī)、出凝血時(shí)間，觀察患者有無消化道、泌尿系統(tǒng)、口腔、皮膚黏膜的出血。本組2 例患者穿刺部位出現(xiàn)淤血，面積小，無做特殊處理，3d 后淤血癥狀消失。③IABP 是侵入性治療，術(shù)前備皮，術(shù)區(qū)消毒按照無菌原則進(jìn)行；術(shù)后保持敷料清潔干燥，觀察局部有無紅、腫。④患者血管內(nèi)的鈣化斑塊易造成球囊破裂，故需密切監(jiān)測反搏波形。當(dāng)球囊漏氣達(dá)5 mL 時(shí)，反搏泵會發(fā)出報(bào)警并停止工作，球囊導(dǎo)管內(nèi)會有血液返流，此時(shí)立即通知醫(yī)生更換或拔出球囊導(dǎo)管。本組未發(fā)生球囊破裂和感染的發(fā)生。

3.2.3 心理護(hù)理 患者長時(shí)間制動等體位性因素和監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲、ICU 無親人陪伴的環(huán)境等容易造成患者煩躁不安，發(fā)生焦慮或抑郁情緒，有時(shí)患者還會出現(xiàn)譫妄。文獻(xiàn)報(bào)道［13］，34%IABP 患者會出現(xiàn)譫妄。為了預(yù)防患者發(fā)生譫妄，我們采取如下措施：專人護(hù)理，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境；當(dāng)患者情緒不穩(wěn)定時(shí)安排其家屬探視，鼓勵(lì)和安慰患者；采用通俗易懂的方式講解IABP 的原理和注意事項(xiàng)，列舉治療成功的案例引導(dǎo)患者，增加其信心。本組患者均無發(fā)生譫妄。

3.2.4 確保IABP 有效運(yùn)行 IABP 治療期間，密切觀察機(jī)器上的主動脈內(nèi)收縮壓、 舒張壓、 平均壓、 反搏壓及波型情況，初期每15～30min 觀察記錄1 次，病情穩(wěn)定后改為30min 觀察記錄1 次。選擇R 波高尖、T 波低平的心電圖導(dǎo)聯(lián)觸發(fā)反搏，固定好心電圖電極片，觀察心電圖的變化，保證IABP 有效觸發(fā)。為保持管道通暢，肝素鹽水每小時(shí)沖管10～15s，加壓袋保持200～300mm Hg，保證每小時(shí)有2～3mL 肝素鹽水進(jìn)入，防止管路。保持患者穿刺肢體呈外展伸直位、制動，在下肢墊一個(gè)軟枕，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定制動，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出；更換床單位、翻身時(shí)須由專人妥善固定氣囊導(dǎo)管，定時(shí)觀察導(dǎo)管外露長度；做好動脈測壓管道的護(hù)理，用2%肝素鹽水注入加壓袋中定時(shí)沖洗，保持管道通暢。

3.2.5 拔管的護(hù)理 經(jīng)治療本組患者尿量增加，末梢循環(huán)好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定，反搏頻率減慢時(shí)，遵醫(yī)囑停用IABP。向患者解釋清楚，操作者戴手套，暴露穿刺點(diǎn)，關(guān)掉加壓袋及沖洗器，輕柔拔出球囊導(dǎo)管；拔管后局部壓迫15min 以上，繃帶加壓包扎，制動12～24h 后拆除繃帶，觀察穿刺處有無出血、血腫和足背動脈搏動情況。本組未發(fā)生拔管相關(guān)的并發(fā)癥。

4 小結(jié)

急診科是急性心肌梗死患者救治的第一站，對于合并心源性休克的患者而言，IABP 往往可以起到逆轉(zhuǎn)病情、挽救生命的作用，但同時(shí)又容易發(fā)生如栓塞、肢體缺血、全身感染及球囊破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此實(shí)施積極有效的護(hù)理措施尤為關(guān)鍵。通過對9 例急性心肌梗死合并心源性休克患者行IABP 輔助循環(huán)治療護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，認(rèn)為在確保IABP 有效運(yùn)行的同時(shí)做好病情監(jiān)護(hù)與觀察、 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理、心理護(hù)理等護(hù)理措施，對提高治療成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生具有積極的意義。